華先平，王賢明，謝建，操傳斌，錢(qián)進(jìn)，彭俊秋，張振建

· 循證理論與實(shí)踐 · 論著 ·

腫瘤壞死因子-α基因G-238A多態(tài)性與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)性的Meta分析

華先平，王賢明，謝建，操傳斌，錢(qián)進(jìn)，彭俊秋，張振建

目的采用Meta分析的方法探討腫瘤壞死因子-α（TNF-α）基因G-238A多態(tài)性與冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。方法檢索PubMed、Embase和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集探討TNF-α基因G-238A多態(tài)性與CAD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性的病例-對(duì)照研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2014年5月13日。由兩名研究者獨(dú)立選擇篩選文獻(xiàn)、提取資料后，使用Comprehensive Meta-Analysis軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終10篇文獻(xiàn)共11項(xiàng)病例-對(duì)照研究。Meta分析結(jié)果表明G-238A多態(tài)性與CAD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[A vs. G：OR=1.08，95%CI：0.89～1.30，I2=34.33%；AA vs. GG：OR=1.15，95%CI：0.59～2.25，I2=0%；GA vs. GG：OR=1.14，95%CI：0.88～1.48，I2=54.34%；AA vs. （GG+GA）：OR=1.09，95%CI：0.56～2.14，I2=0%；（GA +AA） vs. GG：OR=1.11，95%CI：0.90～1.38，I2=41.92%]。敏感度分析顯示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。亞組分析同樣得到了類(lèi)似結(jié)果。未檢測(cè)到發(fā)表偏倚。結(jié)論TNF-α基因G-238A多態(tài)性與CAD易感性可能無(wú)相關(guān)性，建議開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證。

腫瘤壞死因子；多態(tài)性；冠狀動(dòng)脈疾病；冠心病；Meta分析

腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）是在炎癥和免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用的一種炎癥介體[1]。在TNF-α的啟動(dòng)子中多個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）已確定[2]，這些SNP位點(diǎn)具有功能性意義。在TNF-α基因啟動(dòng)子的-308和-238位點(diǎn)的變異均為從鳥(niǎo)嘌呤（G）到腺嘌呤（A），即G-308A（rs1800629）和G-238A（rs361525）多態(tài)性[3,4]。已有多項(xiàng)Meta分析表明TNF-α基因G-308A和/或G-238A與許多人類(lèi)疾病，包括冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）[5-7]存在相關(guān)性。1998年，Herrmann等[8]的一項(xiàng)以法國(guó)和北愛(ài)爾蘭人群為對(duì)象的病例-對(duì)照研究結(jié)果表明：TNF-α基因G-308A和G-238A多態(tài)性與CAD易感性可能不具有相關(guān)性。然而，后續(xù)有關(guān)這兩種多態(tài)性的研究結(jié)果卻是不一致的。2011年Zhang等[7]針對(duì)G-308A多態(tài)性與CAD相關(guān)性開(kāi)展了Meta分析，但尚無(wú)G-238A多態(tài)性的Meta分析。因此，本文采用Meta分析的方法探討G-238A多態(tài)性與CAD易感性的關(guān)系。

1 資料與方法 本文遵照PRISMA聲明[9]進(jìn)行報(bào)告。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“PICOS”原則，納入滿(mǎn)足以下條件的研究：①明確診斷為CAD、冠狀動(dòng)脈心臟疾?。–HD）、缺血性心臟?。↖HD）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、心肌梗死（MI）、急性冠脈綜合征（ACS）、或其它CAD癥狀的病人；②暴露因素為T(mén)NF-α基因G-238A多態(tài)性；③對(duì)照組來(lái)自社區(qū)或醫(yī)院，為健康人群或無(wú)CAD癥狀志愿者；④結(jié)局指標(biāo)為CAD的發(fā)病率，無(wú)論最終是否死亡；⑤研究類(lèi)型為病例-對(duì)照研究，提供了基因頻數(shù)分布或優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。若不同的研究涉及相同的人群，則選擇信息更為全面的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病，代謝綜合征或牙周疾病等其他全身性疾病。

1.2 文獻(xiàn)檢索檢索PubMed、Embase和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2014年5月13日中發(fā)表的相關(guān)研究。英文檢索詞包括：coronary heart disease、coronary artery disease、ischemic heart disease、angina pectoris、angina、acute coronary syndrome、myocardial infarction、myocardial infarct、polymorphism、variant、tumor necrosis factor、TNF。中文檢索詞包括：冠狀動(dòng)脈心臟疾病、冠心病、缺血性心臟病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死、多態(tài)性、基因變異、腫瘤壞死因子、TNF。同時(shí)，手動(dòng)檢索近期的綜述和納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料提取由兩位研究者獨(dú)立根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取資料。提取內(nèi)容包括：基本信息、第一作者、出版年份、國(guó)家和種族、CAD類(lèi)型、病例和對(duì)照的樣本量及基因頻數(shù)、對(duì)照組來(lái)源、病例組和對(duì)照組的基因分型方法、對(duì)照組的哈代溫伯格定律（Hardy Weinberg Equilibrium，HWE）的P值。未提供HWE的P值者，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。分歧通過(guò)討論解決。

1.4 數(shù)據(jù)分析采用OR及其95%CI作為等位基因型模型（A vs. G）、顯性遺傳模型[（AG+AA） vs. GG]，共顯性模型（AA vs. GG和AG vs. GG）和隱性遺傳模型[AA vs. （AG+GG）]的效應(yīng)量來(lái)估計(jì)總體相關(guān)性。

首先，采用I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性。當(dāng)I2≤25%時(shí)表示無(wú)異質(zhì)性[10]，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。此外，通過(guò)亞組分析來(lái)調(diào)查異質(zhì)性的來(lái)源，及不同種族及是否偏移HWE之間的差異。采用逐一排除研究的方法行敏感性分析[11]。利用漏斗圖和Egger’s檢測(cè)來(lái)檢驗(yàn)發(fā)表偏倚[10]。所有分析均采用Comprehensive Meta-Analysis v2.2軟件進(jìn)行 。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)253篇，經(jīng)閱讀全文后，最終納入10篇文獻(xiàn)共計(jì)11項(xiàng)病例-對(duì)照研究[8,13-21]，其中中文4篇、英文6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征11項(xiàng)病例-對(duì)照研究共計(jì)CAD患者4222例、對(duì)照人群4832例。所有對(duì)照組均來(lái)源于健康人群，包括探訪者、志愿者、獻(xiàn)血員，或心血管評(píng)估陰性的門(mén)診患者。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析結(jié)果整體人群的結(jié)果表明，五種基因模型均顯示G-238A多態(tài)性與CAD易感性的相關(guān)性無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[A vs. G：OR=1.08，95%CI：0.89～1.30，I2=34.33%，圖2；AA vs. GG：OR=1.15，95%CI：0.59～2.25，I2=0%；GA vs. GG：OR=1.14，95%CI：0.88～1.48，I2=54.34%；AA vs. （GG+GA）：OR=1.09，95%CI：0.56～2.14，I2=0%；（GA +AA） vs. GG：OR=1.11，95%CI：0.90～1.38，I2=41.92%]。敏感性分析表明總體結(jié)果穩(wěn)定性較好（圖3）。

根據(jù)種族進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，亞裔和白人的結(jié)果與整體人群相似。符合HWE平衡的研究同樣顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。整體和亞組分析的結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 發(fā)表偏倚漏斗圖（圖4）和Egger’s檢測(cè)均表明不存在發(fā)表偏倚，Egger’s檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

在世界范圍內(nèi)，CAD一直都是造成人類(lèi)發(fā)病和死亡的主要原因之一。吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、家族史、壓力、高脂血癥和飲酒被認(rèn)為是CAD傳統(tǒng)意義上的危險(xiǎn)因素；但是，這些常規(guī)因素只能解釋50%的風(fēng)險(xiǎn)[22-24]。而遺傳因素可能是另一半，許多基因多態(tài)性被證明與CAD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[11,23,25-28]。本研究采用Meta分析的方法探討了TNF-α基因G-238A多態(tài)性，并揭示該多態(tài)性與CAD風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性。通過(guò)亞組分析獲得了與整體人群類(lèi)似的結(jié)果，同時(shí)，敏感性分析顯示整體結(jié)果穩(wěn)健。

表1 納入研究基本特征

表2 整體及亞組Meta分析結(jié)果

圖2 基于A vs. G基因模型的Meta分析森林圖

圖3 基于A vs. G基因模型的敏感性分析森林圖

圖4 基于A vs. G基因模型的發(fā)表偏倚漏斗圖

本研究是首項(xiàng)探討G-238A多態(tài)性與CAD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的Meta分析，共納入相關(guān)文獻(xiàn)10篇，涉及病例-對(duì)照研究11項(xiàng)。本文還通過(guò)亞組分析研究種族和HWE的影響。根據(jù)納入研究的基本特征，僅分析了亞洲人群和高加索人群。亞組分析顯示亞洲人、白人和符合HWE的人群均無(wú)相關(guān)性?？紤]到G-238A多態(tài)性研究納入研究較少，亟待進(jìn)一步研究。

未來(lái)還需要多少項(xiàng)關(guān)于該多態(tài)性的研究，仍是一個(gè)問(wèn)題。因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)有證據(jù)還無(wú)法判斷該樣本量是否達(dá)到要求。此外，G-238A多態(tài)性是否與其他人種，諸如非洲人、俄國(guó)人、或土耳其人等種族有關(guān)聯(lián)，仍不清楚。同時(shí)，該多態(tài)性與合并其他疾病如糖尿病、牙周病的CAD患者是否有關(guān)聯(lián)，還需進(jìn)一步研究。

研究發(fā)現(xiàn)，G-238A多態(tài)性研究的異質(zhì)性明顯。雖然某些遺傳模型和亞組分析顯示出無(wú)或輕度異質(zhì)性，但似乎不能完全用種族和HWE解釋?zhuān)ū?）。在基因多態(tài)性研究的Meta分析中，異質(zhì)性不容忽視。因?yàn)楹喜⒔Y(jié)果可能由異質(zhì)性的影響造成假陽(yáng)性或假陰性。因此，異質(zhì)性明顯是本Meta分析的限制之一。其次，本Meta分析納入的研究調(diào)查對(duì)象多為亞裔或白人，結(jié)果可能不適用于其他種族，研究結(jié)論的外推性受到限制。第三，針對(duì)G-238A多態(tài)性的研究的樣本量不夠，樣本量小可能會(huì)影響結(jié)果。盡管筆者盡最大努力收集相關(guān)的研究，但是由于文章不是以英文或中文發(fā)表、缺乏利用相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的權(quán)限以及語(yǔ)言障礙等因素的影響，可能相關(guān)合格研究無(wú)法獲取。因此，盡管本Meta分析顯示無(wú)發(fā)表偏倚存在，但源于發(fā)表的偏倚不容忽視。第四，由于缺乏基因-基因、基因-環(huán)境相互作用和調(diào)整傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)法在標(biāo)化的基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)估潛在的基因-基因和基因-環(huán)境交互作用。再者，基于未經(jīng)調(diào)整的數(shù)據(jù)得出現(xiàn)有結(jié)果可能有偏倚。

總之，當(dāng)前證據(jù)表明TNF-α基因G-238A多態(tài)性與CAD的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，且無(wú)種族差異。基于當(dāng)前Meta分析的局限性，建議開(kāi)展大樣本和設(shè)計(jì)良好的研究，并適時(shí)在本Meta分析的基礎(chǔ)上更新，以期進(jìn)一步研究該多態(tài)性與CAD風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系。

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Correlation between G-238A polymorphism of tumor necrosis factor-α and coronary artery disease: a Meta-analysis

HUA Xian-ping*, WANG Xian-ming, XIE Jian, CAO Chuan-bin, QIAN Jin, PENG Junqiu, ZHANG Zhen-jian.*Department of Cardiovascular Diseases, Suizhou Central Hospital of Hubei University of Medicine, Suizhou 441300, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between G-238A polymorphism of tumor necrosis factor-α (TNF-α) and risk of coronary artery disease (CAD) by applying Meta-analysis.MethodsThe databases of PubMed, EMbase and CNKI were retrieved for collecting the case-control studies on correlation between G-238A polymorphism of TNF-α and CAD risk from database establishment time to May 13, 2014. After screening literature and extracting data by 2 independent researchers, the data was given a Meta-analysis by using Comprehensive Meta-Analysis software.ResultsThere were finally 11 case-control studies included in 10 literature. The results of Meta-analysis showed that the correlation between G-238A polymorphism and CAD risk had no statistical significance [A vs. G: OR=1.08, 95%CI: 0.89～1.30, I2=34.33%; AA vs. GG: OR=1.15, 95%CI: 0.59～2.25, I2=0%; GA vs. GG: OR=1.14, 95%CI: 0.88～1.48, I2=54.34%; AA vs. (GG+GA): OR=1.09, 95%CI: 0.56～2.14, I2=0%; (GA+AA) vs. GG: OR=1.11, 95%CI: 0.90～1.38, I2=41.92%]. The sensitivity analysis showed that all results were robust, and subgroup analysis had the similar results. No publication bias was detected.ConclusionG-238A polymorphism of TNF-α maybe not correlated to CAD risk. It is suggested to conduct more higher-quality studies for further verification.

Tumor necrosis factor; Polymorphism; Coronary artery disease; Coronary heart disease; Meta-analysis

R543.3

A

1674-4055(2015)01-0023-04

2014-10-15）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

441300 隨州,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)(華先平,謝建,操傳斌,錢(qián)進(jìn),彭俊秋,張振建);超聲科(王賢明)

張振建,E-mail:zhangzhenjian001@163.com.

10.3969/j.1674-4055.2015.01.07