褚金國(guó) 王麗萍 錢國(guó)清 徐珍珍 李國(guó)祥
妊娠合并敗血癥48例臨床分析
褚金國(guó) 王麗萍 錢國(guó)清 徐珍珍 李國(guó)祥
敗血癥是細(xì)菌侵入宿主血液中并繁殖釋放多種毒性產(chǎn)物而引起的一種嚴(yán)重危害患者健康的全身感染性疾病,病情進(jìn)展迅速,易并發(fā)感染性休克及多臟器功能衰竭。若為妊娠患者易同時(shí)并發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇、胎膜早破及宮內(nèi)死胎等,嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒生命(敗血癥占孕產(chǎn)婦病死率的10%左右[1])。筆者回顧分析了2009年l月至2013年12月本院收治的妊娠合并敗血癥患者的臨床特征、病原菌類型及抗菌藥物敏感性等,旨在為早期臨床診斷和經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。
1.1 一般資料 本組妊娠合并敗血癥患者48例,年齡(33.0±5.6)歲,其中≥35歲34例;孕周5+6~38+3周。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《傳染病學(xué)》(八年制教材第1版)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。
1.2 方法 回顧性分析本組患者的臨床特征、病原菌類型及抗菌藥物敏感性等。細(xì)菌培養(yǎng)采用Mueller-Hinton培養(yǎng)基(法國(guó)生物梅里埃公司),按常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)和分離,將獲得的菌株在VITEK-32細(xì)菌鑒定儀GNI細(xì)菌鑒定卡(法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品)中進(jìn)行鑒定,按WHO推薦的瓊脂擴(kuò)散法(改良K-B法)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)2010年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果,同時(shí)用銅綠假單胞菌(ATCC 27853)等作為質(zhì)控菌株。
2.1 臨床特征 基礎(chǔ)疾病史:合并1種基礎(chǔ)疾病39例,≥2種9例;其中貧血27例,尿路感染史16例,妊娠期糖尿病5例,乙型肝炎病毒攜帶者4例,高血壓3例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。臨床癥狀:本組患者均有發(fā)熱,多數(shù)患者伴有畏寒、寒顫,體溫38.0~40.2℃,入院前發(fā)熱2~23d;其中伴有感染性休克14例,伴有尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀24例,伴有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀8例,伴有腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀5例,部分患者伴有皮疹及淋巴結(jié)腫大;合并先兆流產(chǎn)12例,先兆早產(chǎn)6例,胎膜早破3例,先兆子癇2例,宮內(nèi)死胎2例。
2.2 病原菌分離結(jié)果 菌株標(biāo)本來(lái)源為血液或骨髓,其中血液46例,骨髓2例。本組患者共分離出50株病原菌(其中2例患者各分離出2種不同病原菌)、14種病原菌。G-菌44株:大腸埃希菌20株(其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類11株),肺炎克雷伯菌7株,陰溝腸桿菌6株,鮑曼不動(dòng)桿菌2株,魯氏不動(dòng)桿菌2株,沙門菌2株,洋蔥伯克霍爾德菌2株,粘質(zhì)沙雷菌1株,銅綠假單胞菌1株,弗氏檸檬酸桿菌1株。G+球菌6株,其中金黃色葡萄糖球菌2例,李斯特菌2例,屎腸球菌1例,溶血葡萄球菌1例。
2.3 44株G-菌藥敏結(jié)果 見表1。
表1 44株G-菌藥敏結(jié)果(株)
由表1可見,G-菌對(duì)碳青霉烯類和含有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑的抗菌藥物(哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦)保持較高敏感率(>80%),而頭孢三代和頭孢四代類抗菌藥物對(duì)病原菌敏感率均不足50%。
敗血癥好發(fā)于伴有貧血及糖尿病的高齡產(chǎn)婦,可能與高齡產(chǎn)婦機(jī)體各方面功能減退有關(guān),貧血和糖尿病對(duì)孕期產(chǎn)婦的影響造成其機(jī)體防御功能減退、抵抗力低下而導(dǎo)致感染[3]。有尿路感染史的妊娠患者由于妊娠時(shí)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變,若既往尿路感染未能痊愈,潛伏的細(xì)菌會(huì)再次引發(fā)尿路感染。據(jù)張澍[3]報(bào)道,10.2%的孕產(chǎn)婦患有尿路感染,發(fā)病率是普通女性的2倍。Duarte等[4]亦報(bào)道既往患有尿路感染的女性妊娠期再次發(fā)生尿路感染的概率會(huì)明顯增加。有文獻(xiàn)也報(bào)道尿路感染是G-桿菌侵入血流的最主要途徑之一[5]。本組患者有尿路感染史16例,伴有尿頻、尿急等泌尿系統(tǒng)癥狀24例,考慮細(xì)菌從泌尿系統(tǒng)入侵血流致敗血癥。本組發(fā)生先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、先兆子癇、宮內(nèi)死胎等妊娠并發(fā)癥25例,高達(dá)52.08%(25/48),考慮可能與敗血癥密切相關(guān),具體關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步明確。
本組患者敗血癥病原菌中G-菌高達(dá)88%(44/50),與有關(guān)報(bào)道一致[6]。本組主要以腸桿菌科細(xì)菌為主,首位為大腸埃希菌,為20例(其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類11例),可能原因與孕婦合并尿路感染相關(guān),大腸埃希菌為尿路感染首位致病菌[7]。從藥敏結(jié)果上看,頭孢三代和頭孢四代類抗菌藥物對(duì)病原菌敏感率均不足50%,而碳青霉烯類和含有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類抑制劑的抗菌藥物(哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦)對(duì)致病菌保持較高敏感率(>80%),可能與大腸埃希菌及肺炎克雷伯等細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)。
綜合病原菌和藥物的敏感性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及附加損害等方面因素,治療妊娠合并敗血癥可首先選擇含有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物(如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等)。重癥患者尤其合并感染性休克時(shí),碳青霉烯類是首選。替加環(huán)素對(duì)9株細(xì)菌(未對(duì)銅綠假單胞菌行藥敏試驗(yàn))敏感率高達(dá)100%,但價(jià)格昂貴,且目前無(wú)治療血流感染的適應(yīng)證,故不推薦,但對(duì)于多重耐藥菌,尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌,可作為選擇抗菌藥物。盡管氨基糖苷類抗菌藥物對(duì)病原菌有較高的敏感性,但考慮到體內(nèi)外藥敏的差異性和對(duì)胎兒和孕婦的安全性,尤其對(duì)有感染性休克和腎功能損傷的患者不主張使用。喹諾酮類對(duì)胎兒安全存在問(wèn)題,且藥物敏感率不足50%,故不建議使用。
因此,對(duì)于有畏寒、發(fā)熱尤其伴有尿路感染癥狀、妊娠并發(fā)癥及低血壓狀態(tài)的妊娠患者,需考慮敗血癥臨床診斷,病原菌首先考慮腸桿菌科細(xì)菌。由于敗血癥病原菌分離率低,早期明確診斷困難,病情進(jìn)展迅速,易并發(fā)感染性休克及多臟器功能衰竭,早期經(jīng)驗(yàn)性治療尤其重要,選擇合適的抗菌藥物是決定敗血癥治療成敗的關(guān)鍵[8]。
[1] Lapinsky S E.Obstetric infections[J].Crit Care Clin,2013,29(3): 509-520.
[2] 楊紹基.傳染病學(xué)(八年制教材)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005: 208-209.
[3] 張澍.妊娠期尿路感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(14):3430-3432.
[4] Duarte G,Marcolin A C,Quintana S M,et al.Uirnary tract infection in pregnancy[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2010,30(2):93-100.
[5] 陳玉蓮,徐濤,翁杏華,等.大腸埃希菌尿路感染合并革蘭陰性桿菌性敗血癥調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(5):1048-1049.
[6] 余海燕,周容,劉興會(huì).妊娠合并敗血癥19例分析[J].中國(guó)婦幼保健, 2008,23(6):763-765.
[7] 喬廬東,陳山.大腸埃希菌誘發(fā)尿路感染發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(1):70-71.
[8] Vazquez-Guillamet C,Scolari M,Zilberberg M D,et al.Using the number needed to treat to assess appropriate antimicrobial therapy as a determinant of outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2014,42(11):2342-2349.
2014-10-25)
(本文編輯:李媚)
315010 寧波市第一醫(yī)院感染科
褚金國(guó),E-mail:chujg@126.com