曹武 周富根 費(fèi)自威 蔣國華

踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中腓骨鋼板放置位置的比較研究

曹武 周富根 費(fèi)自威 蔣國華

踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外踝的復(fù)位及固定是踝關(guān)節(jié)功能得以良好恢復(fù)的保障。由于在雙踝骨折中距骨伴隨外踝移位，因此在處理這類損傷時外踝骨折解剖復(fù)位非常重要[1]。此外，由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織條件相對較差以及局部骨骼的解剖特征，使得傳統(tǒng)的外側(cè)入路外踝外側(cè)固定不牢固，而且術(shù)后容易出現(xiàn)切口裂開、內(nèi)固定器材外露等并發(fā)癥。近年來我院對外踝骨折內(nèi)固定手術(shù)采用后側(cè)入路，鋼板放置于外踝后方，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2008年3月至2013年6月我院共收治踝關(guān)節(jié)骨折（包含有移位的外踝骨折）患者98例。鋼板放置在腓骨外側(cè)共60例（外側(cè)組），其中男32例，女28例，年齡18～70（42.1±6.5）歲，受傷原因：交通意外傷32例，運(yùn)動損傷5例，高處墜落傷10例，暴力擊打傷12例；鋼板放置在腓骨后側(cè)共38例（后側(cè)組），其中男25例，女13例，年齡20～62（42.3±4.0）歲。受傷原因：交通意外傷21例，運(yùn)動損傷10例，高處墜落傷5例，暴力擊打傷8例。根據(jù)AO分型[2]：骨折類型為44-A3.2型（外踝撕脫骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊）外側(cè)組12例，后側(cè)組4例；44-A3.3型（外踝橫形骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊）外側(cè)組10例、后側(cè)組8例；44-B3.2型（腓骨簡單骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊）外側(cè)組29例，后側(cè)組20例；44-B3.3型（腓骨粉碎骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊）外側(cè)組9例、后側(cè)組6例。傷后24h內(nèi)就診者90例，2～4d就診者外側(cè)組5例，后側(cè)組3例。所有患者受傷后至手術(shù)間隔時間為3～5d，外側(cè)組平均間隔時間為（3.82±0.81）d，后側(cè)組平均間隔時間為（3.82±0.77）d。術(shù)前均有腫脹，常規(guī)予甘露醇輔以冰袋消腫，其中30例出現(xiàn)不同程度張力性水泡，經(jīng)積極消腫處理后均消失。兩組患者性別、年齡、骨折分型及傷后就診時間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）外側(cè)組：患者仰臥位或俯臥位，腓骨外側(cè)入路，暴露腓骨。術(shù)中將外踝解剖復(fù)位后，用腓骨解剖鋼板或重建鋼板固定，從腓骨長短肌與跟腱之間進(jìn)入用手指觸摸到后踝骨折塊，在C臂X線機(jī)透視下復(fù)位，經(jīng)皮由后向前用空心釘固定或透視下用力背伸踝關(guān)節(jié)，通過后關(guān)節(jié)囊的牽拉作用輔助骨折復(fù)位，從前向后用空心釘牽拉固定后踝。內(nèi)踝選擇內(nèi)踝切口復(fù)位固定。（2）后側(cè)組：患者均取俯臥位。取跟腱后外側(cè)緣縱行切口，分離皮下，保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，將腓骨長短肌腱和足踇長屈肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露外踝骨折，直視下復(fù)位外踝骨折,選用1/3管狀鋼板或重建鋼板放置在腓骨后方進(jìn)行腓骨骨折的固定。于腓骨肌腱與足踇長屈肌之間分離進(jìn)入,結(jié)扎腓動脈穿支,完整顯露后踝骨折及下脛腓后韌帶，可以直視下檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。外踝固定后后踝多已經(jīng)復(fù)位，直視下用空心釘固定后踝Volkmann骨塊。同一體位下，屈膝、小腿外展、內(nèi)旋位再行內(nèi)踝切口,固定內(nèi)踝骨折。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，同時對患者進(jìn)行脫水消腫治療，術(shù)后24h開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，有下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)男g(shù)后8～16周拆除，并逐漸進(jìn)行扶拐負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況。踝關(guān)節(jié)功能按Olerud與Monlander評分系統(tǒng)[3]評定，包括疼痛、日常生活、運(yùn)動及運(yùn)動后的反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動度、有無跛行、行走距離以及是否需要拐杖輔助等。分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)91～100分，良61～90分，可31～60分，差＜30分。觀察切口有無感染、術(shù)后切口愈合情況、鋼板是否有外露等手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者術(shù)后隨訪5～24個月，平均14個月，無骨不連或畸形愈合。外側(cè)組平均骨折愈合時間（13.6±1.5）周；踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)44例，良6例，可10例，優(yōu)良率為83.3%。后側(cè)組平均骨折愈合時間（14.0±1.5）周；踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)28例，良6例，可4例，優(yōu)良率為89.5%。兩組典型病例手術(shù)前后X線片比較見圖1、2。兩組患者骨折愈合時間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.226，P＞0.05），踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.251，P＞0.05）。

圖1 1例44-B3.2型踝關(guān)節(jié)骨折腓骨外側(cè)鋼板固定術(shù)前、后X線片比較（a：術(shù)前正位片；b：術(shù)前側(cè)位片；c：術(shù)后第2天正位片；d：術(shù)后第2天側(cè)位片）

圖2 1例44-B3.2型踝關(guān)節(jié)骨折腓骨后側(cè)鋼板固定術(shù)前、后X線片比較（a：術(shù)前正位片；b：術(shù)前側(cè)位片；c：術(shù)后第2天正位片；d：術(shù)后第2天側(cè)位片）

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 外側(cè)組患者術(shù)后發(fā)生切口愈合不良5例，鋼板外露5例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)20.0%；后側(cè)組患者無切口愈合不良、鋼板外露以及感染情況。兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.660，P＜0.05）。

3 討論

復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折均涉及外踝，可以合并后踝或內(nèi)踝骨折，治療需要解剖復(fù)位和良好固定。腓骨在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動中具有重要作用，保持下脛腓聯(lián)合以上5～7cm的腓骨的完整性及解剖復(fù)位，對保持踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性非常重要。在復(fù)位固定的順序上，一般先復(fù)位固定腓骨[4]。首先應(yīng)恢復(fù)腓骨長度和糾正旋轉(zhuǎn)，大多數(shù)不良愈合與腓骨骨折的分離、旋轉(zhuǎn)和短縮有關(guān)，其后果會導(dǎo)致距骨外移。Ramsey等[5]指出,距骨向外錯位1mm,即可使脛距關(guān)節(jié)面的接觸減少42%,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率因此而增高。當(dāng)腓骨骨折復(fù)位后，后踝骨折通常也同時復(fù)位，距骨回復(fù)中心位置，因此對后踝內(nèi)固定的指征選擇一直存在爭議。俞光榮等[6]總結(jié)后踝內(nèi)固定的指征：后踝骨折塊＞25%踝關(guān)節(jié)面；后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面，近側(cè)移位≥1mm，和（或）存在下脛腓合不穩(wěn)定。后踝骨折塊＜10%踝關(guān)節(jié)面，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定可作為手術(shù)內(nèi)固定的相對指征。

傳統(tǒng)的腓骨外側(cè)切口，腓骨顯露過程簡單，鋼板置于腓骨外側(cè)，但存在以下問題：（1）外踝部外側(cè)軟組織薄，置入內(nèi)固定物縫合時軟組織張力大，影響切口愈合。特別是腫脹明顯的患者，縫合傷口比較困難，若組織閉合不良或強(qiáng)行關(guān)閉可引起軟組織水腫、壞死，進(jìn)而繼發(fā)感染。本文上述的切口并發(fā)癥均發(fā)生在腓骨外側(cè)組。（2）涉及踝穴關(guān)節(jié)平面以下腓骨固定需要考慮到螺釘對關(guān)節(jié)面的損傷，如有時鉆孔難免穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)而損傷軟骨，也可能導(dǎo)致少量骨屑落入關(guān)節(jié)腔，勢必增加發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險；（3）為了避免螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折遠(yuǎn)端往往只能進(jìn)行單皮質(zhì)螺釘固定，在螺釘數(shù)目不多的情況下，鋼板固定后的生物力學(xué)強(qiáng)度顯得較為薄弱。（4）直視下固定后踝困難，往往需要延長原切口，軟組織剝離范圍較廣，損傷程度大，但仍難達(dá)到滿意的顯露，并使術(shù)中X線透視的次數(shù)增加。

踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路、腓骨鋼板放置于后方，首先避免了由于鋼板因素引起的軟組織張力問題。踝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織較厚,鋼板可以被腓骨長短肌腱覆蓋，并且不對周圍組織產(chǎn)生張力中，切口容易愈合，術(shù)后傷口壞死及感染發(fā)生率低。本文腓骨后側(cè)組患者的切口術(shù)后均無裂開、感染、鋼板外露等并發(fā)癥。從解剖角度來看，腓骨的后面比外側(cè)面更加平坦，1/3管狀鋼板或重建鋼板均易于放置，不必作過多的塑形，操作簡便快捷。另外遠(yuǎn)端腓骨前后徑遠(yuǎn)較內(nèi)外徑大，而且螺釘可以安全地穿透兩層皮質(zhì)而不用擔(dān)心進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，其固定強(qiáng)度比外側(cè)鋼板固定更大，可使患者早期開始功能鍛煉。從內(nèi)固定的力學(xué)角度看，腓骨骨折線一般從后上到前下，腓骨鋼板放置在后方，能有效防止遠(yuǎn)端骨折向后方移位，符合防滑接骨板的原理。該入路可輕松暴露脛腓后韌帶及撕脫的后踝骨塊，可在直視下復(fù)位，視骨折塊的數(shù)量及大小選擇螺釘或鋼板固定，對于單塊較大骨折塊可選擇螺釘固定，對于骨折劈裂較廣、上下骨折線較長的可選擇鋼板固定，這種在直視下的復(fù)位及固定質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法[7]。牢靠的固定同樣確保術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，為踝關(guān)節(jié)功能的有效恢復(fù)提供良好的條件。

外后方切口可以充分暴露整個后踝和外踝，入路中主要涉及除腓動脈的末支，無重要的神經(jīng)、血管通過，只須保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。另有報(bào)道指出鋼板放置于腓骨后側(cè)，鋼板、螺釘對腓骨長肌有潛在的磨損，少數(shù)患者可能會發(fā)生腓骨長肌炎而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)痛[8]，故建議骨折愈合后1年內(nèi)取出外踝后方鋼板。

[1] 盧世璧．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) [M]．11版．北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 2421-2422．

[2] 武勇主譯．足踝部骨折[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:208-252．

[3] Olerud,C．a(chǎn)nd H．Molander．A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J]．Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3): 190-194

[4] Robert W B,James D H,Charles M．Court-Brown．Rockwood and Green′s fractures in adult[M]．6th ed．Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2006:2197．

[5] Ram sey P L,Hamilton W．Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]．J Bone Joint Surg(Am),1976,58 (3):356-357．

[6] 俞光榮,趙宏謀,楊云峰,等．切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效分析[J]．中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(7):774-777．

[7] Tornetta P,Ricci W,Nork S,et al．The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J]．J Orthp Trauma, 2011,2:123-126．

[8] Weber M,Krause F．Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position[J]．Foot Ankle Int,2005,4:281-285．

2013-11-11）

（本文編輯：沈叔洪）

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院骨科