李海英 王雪仙 徐榮貴 都斌

●護(hù)理園地

大劑量阿片類藥物治療晚期癌痛患者的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理

李海英 王雪仙 徐榮貴 都斌

疼痛是癌癥患者的常見癥狀之一，晚期癌癥患者中80.00%合并有疼痛，嚴(yán)重影響了癌癥患者的生活質(zhì)量和生存期。越來越多研究證明，生存情況與癥狀控制情況相關(guān)，疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量[1]。疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分[2]；2000年WHO提出：盡管癌痛的藥物治療及非藥物治療方法多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌痛治療必不可少的藥物。使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤疼痛治療的主要手段，無天花板效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛程度增加劑量，直到疼痛控制。但由于各種各樣的原因，國內(nèi)的醫(yī)師和患者對于大劑量阿片類藥物的使用仍有較多顧慮?，F(xiàn)對我院近年來使用大劑量阿片類藥物進(jìn)行止痛治療的38例癌痛患者的資料進(jìn)行回顧，探討大劑量阿片類藥物的不良反應(yīng)及相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年1月至2014年2月在我院住院并需要使用大劑量阿片類藥物止痛治療的38例患者，男21例，女17例，年齡43～82歲，平均（60±15）歲；原發(fā)病灶為消化道腫瘤19例，肺腫瘤10例，乳腺腫瘤6例，卵巢腫瘤2例，子宮腫瘤1例；發(fā)生骨轉(zhuǎn)移6例，腹腔轉(zhuǎn)移17例，肺轉(zhuǎn)移6例。所有患者入院時均出現(xiàn)癌痛且數(shù)字評分法（NRS法）[3]在4分以上，輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.2 方法 患者使用鹽酸嗎啡緩釋片（青海制藥廠有限公司，10mg/片）≥300mg/d或者鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司，10mg/片或者30mg/片]≥150mg/d。用藥后對患者進(jìn)行疼痛程度評估（采用NRS法）評估，觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、便秘、頭昏、嗜睡、譫妄、幻覺、排尿困難、肝功能損害、呼吸抑制等。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 惡心、嘔吐 嗎啡制劑易引起惡心、嘔吐，是最常見的不良反應(yīng)，且在用藥初期易發(fā)生，與阿片類的起始劑量與累積劑量無明顯的關(guān)系。護(hù)理上，護(hù)師對每例使用阿片類的患者均需做好宣教工作，確保止吐藥的按時應(yīng)用，飲食要清淡，避免油膩食物，出現(xiàn)惡心、嘔吐時抬高床頭，將頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，防止不良環(huán)境刺激和窒息的發(fā)生。

1.3.2 便秘 便秘是第二大不良反應(yīng)。便秘會持續(xù)出現(xiàn)在使用阿片類藥物的過程中，護(hù)師務(wù)必每天觀察患者的大便情況，并確保緩瀉劑的按時按量服用。

1.3.3 頭昏與嗜睡 頭昏與嗜睡為嗎啡制劑常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良，做好患者的安全護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止墜床、外傷等意外事件的發(fā)生，即時評估神志、呼吸等。

1.3.4 譫妄、幻覺 易發(fā)生在用藥的第12～17天；當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、幻覺時首先要排除腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生，如果排除了腦轉(zhuǎn)移，一般可以考慮是阿片類藥物引起，此時務(wù)必做好患者的安全護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，防止墜床、外傷等意外事件的發(fā)生。

1.3.5 排尿困難 嗎啡制劑能提高輸尿管平滑肌的張力和增加其收縮作用，還能提高膀胱括約肌收縮而引起的排尿困難[4]，當(dāng)患者出現(xiàn)排尿困難時，先采用誘導(dǎo)排尿方式，如果誘導(dǎo)排尿方式無效，則應(yīng)在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行留置導(dǎo)尿，以后每天做好會陰護(hù)理，防止尿路感染的發(fā)生。

1.3.6 肝功能損害 大劑量阿片類藥物，可出現(xiàn)肝功能的損害，且隨著劑量、時間的增加，肝功能損害呈進(jìn)行性的加重。經(jīng)過護(hù)肝和減少阿片類用藥效果不是很好。護(hù)師指導(dǎo)患者避免進(jìn)食加重肝臟負(fù)擔(dān)的藥物與食物，觀察皮膚、鞏膜等色澤變化。

1.3.7 呼吸抑制 呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]，易在用藥的第10～14天發(fā)生；護(hù)師必須認(rèn)真仔細(xì)地觀察呼吸情況，當(dāng)呼吸＜10次/min時，報告醫(yī)師是否減少阿片類藥物的劑量，并給予氧氣的吸入。

2 結(jié)果

2.1 疼痛控制效果 藥物使用至最大劑量的時間為4～25d，平均（15±9）d。最大劑量范圍為300～1 200mg/d，平均（850±300）mg/d。大劑量阿片類持續(xù)時間為12～87d，平均（60±25）d。使用大劑量阿片類后生存期為2～15個月。所有患者每天用藥后NRS評分均在3分以下，疼痛緩解效果良好。

2．2 不良反應(yīng)情況 本組患者中36例患者發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，占94.74%，詳見表1。有6例患者自行停用緩瀉劑而再次發(fā)生便秘，給予重新使用緩瀉劑后緩解，3例患者需要灌腸。

表1 38例患者不良反應(yīng)情況

3 討論

盡管人們已經(jīng)認(rèn)識到阿片類藥物是治療晚期癌癥疼痛的重要手段，但臨床實踐中仍然有30%～50%的癌性疼痛不能得到有效控制[6]。由于歷史原因，國內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員和患者對于增加阿片類藥物劑量心存顧慮。本研究中大劑量阿片類藥物對癌痛患者止痛治療能使患者在生命最后階段免除或減輕疼痛的折磨，但不良反應(yīng)率高達(dá)94.74%，比常規(guī)劑量發(fā)生率88.50%[7]高，可能與阿片類劑量大有關(guān)，并且大多數(shù)患者會同時出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，需要引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。不良反應(yīng)中惡心、嘔吐最常見，在使用阿片類的同時給予止吐藥、肛塞、皮貼等可以有效改善癥狀。便秘是第二大不良反應(yīng)，本研究中其發(fā)生率達(dá)73.68%，且持續(xù)存在于應(yīng)用阿片類藥的全過程，緩瀉劑可以防止便秘的發(fā)生，本組中除了3例患者要用灌腸外，其余均能用緩瀉劑解決便秘問題。頭昏與嗜睡為嗎啡制劑常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良，本組資料示：頭昏與嗜睡發(fā)生率為21.05%，在用藥后第5～10天發(fā)生，未行特殊處理自行緩解。譫妄、幻覺在本組患者中僅發(fā)生3例，于用藥后第12～17天，因發(fā)生率不高，開始以為是腫瘤出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，在CT檢查排除腦轉(zhuǎn)移后，經(jīng)過減少阿片類藥用量及加用鎮(zhèn)靜劑后緩解。阿片類制劑能提高輸尿管平滑肌的張力和增加其收縮作用，還能提高膀胱括約肌收縮而引起的排尿困難，本組資料示3例患者發(fā)生在用藥的第10～14天，而且是本組患者中年紀(jì)最大的病例，男1例，女2例，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效后均給予留置導(dǎo)尿。本組資料示3例患者在用藥的第21～25天阿片類劑量用到900～ 1 100mg時出現(xiàn)肝功能的損害，且隨著劑量、時間的增加，肝功能損害呈進(jìn)行性加重。經(jīng)過護(hù)肝和減少阿片類用藥效果不是很好。呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，本組患者有2例在用藥的第10～14天發(fā)生，劑量并不是本組患者的最大量，但2例患者的起始劑量均是本組病例中最大的。2例患者后經(jīng)減少阿片類藥劑量，呼吸抑制緩解，均未使用納絡(luò)酮來對抗。

因患者和家屬對阿片類存在擔(dān)心成癮心理，作為護(hù)理人員需要做好解釋工作，講解癌痛規(guī)范化治療的目的和前景，以及成功的病例，讓患者和家屬配合治療，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。因大劑量使用阿片類藥不良反應(yīng)發(fā)生率高，作為護(hù)理人員務(wù)必做好不良反應(yīng)的觀察和處理，提高患者的依從性，防止不良事件的發(fā)生。總之，大劑量阿片類藥物治療晚期癌痛療效是肯定且安全的，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，反應(yīng)種類多，如果在使用過程中加強(qiáng)防治和護(hù)理，可以減少或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，提高晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。

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2014-11-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317300 仙居縣人民醫(yī)院心血管科

王雪仙，E-mail：wxx101019@126.com