王文元 胡雙飛

右美托咪啶復(fù)合硬膜外阻滯在妊娠期高血壓綜合征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

王文元 胡雙飛

目的 評價右美托咪啶復(fù)合硬膜外阻滯在合并妊娠期高血壓綜合征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值。方法 對80例合并妊娠期高血壓綜合征的初產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶組40例和對照組40例。兩組常規(guī)給予硬膜外阻滯（0.75%羅哌卡因10 ml），右美托咪啶組靜脈給予恒速輸注右美托咪啶0.6 μg/（kg·h）；對照組靜脈給予恒速輸注相等容量的0.9%氯化鈉溶液。觀察兩組產(chǎn)婦入手術(shù)室時基礎(chǔ)值（T0）、劃皮時（T1）、新生兒娩出時（T2）、關(guān)腹時（T3）的血壓和心率、視覺模擬痛覺（VAS）評分、運動神經(jīng)評分（Bromage評分）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、熵指數(shù)，比較新生兒Apgar評分及臍靜脈血乳酸（Lac）值。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦的血壓、心率在T0和T1時點無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但在T2和T3時點與對照組相比則明顯降低（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦的VAS評分及Bromage評分在T0～T3各時點未見明顯變化（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦Ramsay評分及熵指數(shù)在T0和T1時點無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但在T2和T3時點與對照組相比則明顯降低（P＜0.05）。新生兒Apgar評分及臍靜脈血Lac水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 右美托咪啶復(fù)合硬膜外阻滯可安全應(yīng)用于合并妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)，可緩解產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，同時血流動力學(xué)狀況更穩(wěn)定。

右美托咪啶 妊娠期高血壓綜合征 剖宮產(chǎn) 硬膜外阻滯

合并妊娠期高血壓綜合征（簡稱妊高征）的產(chǎn)婦在高血壓升高的同時，往往還伴有不同程度的緊張、焦慮甚至間歇性抽搐發(fā)作，分娩時通常行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，并且常需要良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪啶是突觸前α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激作用[1]。筆者對合并妊高征的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用右美托咪啶復(fù)合硬膜外阻滯進行麻醉，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年7月至2014年12月我院收治擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高征產(chǎn)婦80例。納入標(biāo)準：（1）合并妊高征初產(chǎn)婦，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；（2）單胎，孕齡≥32周，胎兒檢查無明顯異常；（3）無椎管內(nèi)麻醉禁忌；（4）醫(yī)院倫理委員會批準且產(chǎn)婦及其家屬知情同意。按隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶組和對照組，各40例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后開通外周靜脈行心電監(jiān)護及熵指數(shù)監(jiān)測，在右側(cè)臥位下行硬膜外穿刺（L1～2），采用阻力消失法及液面波動法確定硬膜外穿刺成功。硬膜外腔隙內(nèi)常規(guī)置管4 cm，緩慢注入2%利多卡因3 ml測試阻滯平面，硬膜外腔內(nèi)緩慢注入0.75%羅哌卡因10 ml。右美托咪啶組給予靜脈恒速微泵右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)；對照組給予等量0.9%氯化鈉注射液同速靜脈微泵。

1.3 觀察指標(biāo) 由另1位對分組不知情的麻醉醫(yī)師分別于入手術(shù)室后（T0）、劃皮時（T1）、新生兒娩出時（T2）、關(guān)腹時（T3）監(jiān)測并記錄患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）、心電圖及熵指數(shù)；記錄視覺模擬痛覺（VAS）評分[2]、Ramsay評分[3]、運動神經(jīng)評分（Bromage評分）[4]；新生兒娩出后抽取新生兒臍靜脈血2ml檢測乳酸（Lac）值；記錄新生兒娩出后1 min和10 min時的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T0和T1時點的SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t0= 0.31、0.47、0.58，t1=0.44、0.52、0.71，均P＞0.05）。在T2和T3時點，右美托咪啶組SBP、DBP、HR較對照組明顯降低（t2=5.14、4.62、3.49，t3=7.88、6.07、4.98，均P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較 兩組患者的VAS評分及Bromage評分T0～T3各時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t0=1.05、0，t1=0.93、0.87，t2=1.34、0.88，t3= 1.14、0.76，均P＞0.05）。兩組患者Ramsay評分及熵指數(shù)在T0和T1時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t0=0.19、0.24，t1=1.31、0.69，均P＞0.05）。在T2和T3時點右美托咪啶組Ramsay評分及熵指數(shù)較對照組明顯降低（t2=3.25、5.68，t3=6.17、8.20，均P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較（分）

2.3 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒1、10minApgar評分及臍靜脈血Lac水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.48、0.37、0.61，均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分及臍帶血乳酸值比較

3 討論

合并妊高征的產(chǎn)婦在臨床中比較常見，比例約占6%～15%[5]。盡管該病的病因尚不完全清楚，但其基本病理生理主要表現(xiàn)為全身小動脈痙攣和水鈉潴留[6]。合并妊高征產(chǎn)婦在并發(fā)高血壓的同時，往往還伴有不同程度的精神緊張、焦慮甚至間歇性的抽搐發(fā)作，而這又可進一步導(dǎo)致血兒茶酚胺等應(yīng)激激素的增加，使血壓進一步增高[7]。妊娠期隨著妊高征的不斷進展，將不同程度地影響母嬰健康，并且是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病和死亡的主要原因之一[8]。該類產(chǎn)婦分娩時通常行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，同時常需要良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可明顯緩解該類產(chǎn)婦在擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中的精神緊張、焦慮情緒，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀況，同時對新生兒狀況無明顯影響。

右美托咪啶是突觸前α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗應(yīng)激作用[1]。右美托咪啶主要作用于大腦內(nèi)負責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位藍斑腦區(qū)，因此可產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[9]。與巴比妥類鎮(zhèn)靜藥相比，右美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用易于喚醒，無宿醉感。右美托咪啶可產(chǎn)生較溫和的鎮(zhèn)痛作用，可明顯減輕由疼痛引起的不愉快情感體驗。與阿片類藥物相比，在臨床劑量內(nèi)右美托咪啶在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時并不產(chǎn)生明顯的抑制循環(huán)和呼吸的不良反應(yīng)[10-11]。右美托咪啶可作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)腎上腺素釋放及產(chǎn)生類似于外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，從而減輕軀體不適、焦慮及躁動，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，因而具有良好的抗應(yīng)激作用[12]。右美托咪啶的這些藥理特點使其成為妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛較為理想的藥物。

近期靜脈給予右美托咪啶應(yīng)用于妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已陸續(xù)有個案報道[13-14]，但尚缺乏前瞻性的全面評價。剖宮產(chǎn)術(shù)中右美托咪啶靜脈應(yīng)用的最大顧慮來自于該藥對新生兒呼吸和循環(huán)功能的潛在影響。本研究的一個不足之處在于未能檢測產(chǎn)婦及新生兒效應(yīng)室的右美托咪啶藥物濃度。然而基礎(chǔ)實驗研究顯示，右美托咪啶極難通過胎盤屏障進入胎兒循環(huán)系統(tǒng)[15]。以往的個例臨床研究也發(fā)現(xiàn)，即便微量的右美托咪啶經(jīng)母體動脈或硬膜外途徑進入新生兒循環(huán)系統(tǒng)，也對新生兒預(yù)后無明顯影響[13-14,16]。本研究應(yīng)用Apgar評分及臍帶血Lac水平作為指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對照組和右美托咪啶組并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示右美托咪啶應(yīng)用于合并妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)具有較高的安全性。

右美托咪啶靜脈給藥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：心動過緩、血壓降低、惡心等，然而這些并發(fā)癥往往出現(xiàn)在應(yīng)用負荷劑量的患者中[17]。來自健康志愿者的人體研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量的右美托咪啶靜脈給藥[0.6μg/（kg·h）]并不產(chǎn)生明顯的呼吸及循環(huán)改變[18]。在本研究中并未給予右美托咪啶負荷劑量，因而并未觀察到這些并發(fā)癥。無負荷劑量的右美托咪啶靜脈給藥時，起效可能相對緩慢。本研究中T1時點（手術(shù)開始劃皮）并未觀察到血流動學(xué)及鎮(zhèn)靜效應(yīng)的變化，這可能是由于此時血右美托咪啶濃度尚未達到效應(yīng)值。然而在手術(shù)刺激相對更強的T2和T3時點，右美組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分和熵指數(shù)）明顯降低，血流動力學(xué)也更趨于平穩(wěn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可明顯緩解產(chǎn)婦緊張焦慮并呈現(xiàn)出良好的血流動力學(xué)效應(yīng)，同時對新生兒狀況無明顯影響，因此右美托咪啶應(yīng)用于妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)具有較好的安全性及有效性。

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Dexmedetomidine combined with epidural block in cesarean section for primiparas with pregnancy-induced hypertension

WANG Wenyuan,HU Shuangfei.
Department of Anesthesiology,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate dexmedetomidine combined with epidural block in cesarean section for primiparas with pregnancy-induced hypertension(PIH). Methods A total of 80 primiparas were randomly divided into control group(n=40)and test group(n=40).Epidural block was routinely performed with ropivacaine (0.75%,10mL)in both group;in addition test group received dexmedetomidine infusion at a rate of 0.6μg/(kg·h)and control group received infusion of normal saline at the same volume and rate.The visual analogue scales(VAS),Ramsay sedation score,Entropy,Bromage score,hemodynamic status(noninvasive arterial blood pressure and heart rate)were assessed at base line(T0),incision(T1),neonate birth(T2)and abdomen closing(T3).The neonatal Apgar score and umbilical venous lactate level were measured in two groups. Results There were no significant differences in blood pressure and heart rate at T0and T1between two groups(P＞0.05),but those parameters were significantly decreased at T2and T3in test group compared with control group (P＜0.05).There were no significant differences in VAS and Bromage scores at T0～T3between two groups(P＞0.05).The Ramsay sedation score and Entropy in test group were lower than those in control group at T2and T3(P＜0.05),however,no differences at T0and T1(P＞0.05).The neonatal Apgar score and umbilical venous lactate level had no statistical differences between two groups(P＞0.05). Conclusion Dexmedetomidine combined with epidural block can be performed safely,which can improve the maternal anxiety and maintain stable hemodynamics in cesarean section for primiparas with PIH.

Dexmedetomidine Pregnancy-induced hypertension Cesarean section Epidural block

2015-01-30）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院麻醉科

胡雙飛，E-mail:Neuro-anesth@hotmail.com