呂海蓮，唐業(yè)瑩，黃 玲，李家燕，韋獻鋒，唐 盛

在血液透析過程中，為防止血栓形成導致透析器和管道堵塞，必須使用抗凝劑［1］。而對于有出血危險或有出血又必須透析的病人，采用低分子肝素或肝素抗凝會加重其出血傾向，甚至危及病人生命；如果采用無肝素透析，透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)管路和透析器堵塞。體外循環(huán)凝血不僅使病人丟失了部分血液，降低透析效能，增加護理工作量，甚至使血液透析無法繼續(xù)。對于有活動性出血或高危出血傾向的血液透析病人如何減少透析過程中凝血發(fā)生的現(xiàn)象，保證透析順利進行，一直是臨床護理工作研究的問題。為了尋求無肝素透析最佳的方法，現(xiàn)對兩種不同的無肝素透析方法進行觀察比較，結果如下。

1 資料與方法

1．1 資料 2013年4月—2013年10月在本院血液凈化中心行無肝素血液透析病人66例，男23例，女43例，年齡24歲～65歲（55．52歲±7．12歲）；其中消化道出血17例，月經(jīng)期11例，置管術后當天18例，行內(nèi)瘺術后當天3例，擬腎穿刺術3例，眼底出血6例，鼻出血5例，腦出血3例。共行無肝素透析801例次，其中男143例次，女658例次。用抽號分組法分組，單號為試驗組401例次，雙號為對照組400例次，兩組病人一般情況如病種、年齡、性別、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入選標準 病人均確診急、慢性腎衰竭合并出血或有出血危險的血液透析病人；凝血功能正?；蜉p度異常；年齡18歲～65歲；只進行無肝素透析。

1．3 排除標準 年齡＜18歲；病人煩躁；糖尿病腎病；血小板高于正?；虻拖?；合并多器官衰竭；對透析材料嚴重過敏或血管條件無法行血液透析者；血流量低下無法透析者。

1．4 操作方法 均采用DDB－27日機裝血透機和善德血路管，透析液流量500mL／min，血流量200mL／min以上，透析液溫度37℃。

1．4．1 對照組透析方法 采用威高空心纖維透析器，面積1．4m2，碳酸氫鹽透析，用生理鹽水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液凈化標準操作規(guī)程》排凈管路和透析器內(nèi)的氣體。透析中每透析15min～30min就要用100mL～200mL生理鹽水沖洗透析器及管路，需反復多次用生理鹽水沖洗透析器，無肝素透析3h需1 000mL生理鹽水沖洗透析器和血路管。

1．4．2 試驗組透析方法 采用貝朗中空纖維透析器（高通量透析器），面積1．5m2。用生理鹽水1 000mL＋肝素12 500U按2010版《血液凈化標準操作規(guī)程》排凈管路和透析器內(nèi)的氣體，然后在泵前補液，再以200 mL／min的泵速密閉循環(huán)30min，設超濾量200mL，以達到充分濕化透析膜的目的。最后用250mL生理鹽水排凈循環(huán)的生理鹽水，清除殘留的消毒劑及微粒。無肝素透析治療3h，中途不用生理鹽水沖洗。

1．5 觀察內(nèi)容

1．5．1 凝血程度評價標準 0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級：透析器束狀凝血或動、靜脈壺輕微凝血；2級：透析器近半數(shù)纖維凝血或動、靜脈壺有血凝塊；3級：更換透析器、血路管。

1．5．2 更換管路和透析器次數(shù) 對每個病人每次因體外循環(huán)凝血需更換管路和透析器的次數(shù)進行記錄。

1．5．3 生理鹽水沖洗次數(shù) 對每個病人每次透析過程中采用生理鹽水沖洗透析器的次數(shù)進行記錄。

1．5．4 滿意度 用詢問方式詢問病人或家屬對護士工作滿意情況并記錄。

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11．5軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，兩組間計數(shù)資料應用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組凝血程度比較（見表1）

表1 兩組凝血程度比較 例次

2．2 兩組護理效果比較（見表2）

表2 兩組護理效果比較 例次

3 討論

3．1 應用密閉式循環(huán)預沖高通量透析器進行無肝素透析方法可明顯減少病人透析過程中凝血發(fā)生 有研究證實，密閉式循環(huán)方法預沖血濾器及血路管能充分濕化體外循環(huán)系統(tǒng)，有效避免血濾器凝血，避免透析膜的有效面積減少，提高病人的透析充分性［2，3］；高通量透析器比威高空心纖維透析器孔徑大，通透性增高，生物相容性好，超濾系數(shù)高，在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移到透析液中，增強了中、大分子物質(zhì)毒素的清除［4］，既減少病人透析過程中凝血發(fā)生，也提高透析效果。

3．2 采用高通量透析器進行無肝素透析方法減少護士的工作量，并提高護理工作效率及病人的滿意度對照組采用威高空心纖維透析器，每透析15min～30 min就需用100mL～200mL生理鹽水沖洗透析器及管路，生理鹽水沖洗可使超濾量明顯增加，也易導致透析器及血路管凝血加重，同時沖洗量的增加也會增加危重病人的心臟負擔［5］，而且操作中頻繁的生理鹽水沖洗加大了工作量。采用高通量透析器進行無肝素透析治療，由于該透析器孔徑大，通透性增高，減少管路堵塞的風險，中途不需生理鹽水沖管。因此，高通量透析既減輕病人容量負荷，保證病人的安全，又減輕護理工作量。此外，生理鹽水沖回路，血栓脫落，血栓反復形成，不僅消耗血小板及凝血因子，還可能會將一些微血栓沖進體內(nèi)，引起微栓塞，也可能激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，這些都可能增加病人出血的風險［6］。因此，采用高通量透析器進行無肝素透析，不但提高了護理工作質(zhì)量及效率，而且提高了透析安全性，從而提高病人對護理工作的滿意度。

綜上所述，應用密閉式循環(huán)預沖高通量透析器進行無肝素透析，有利于腎衰竭且有出血高危傾向病人血液透析的順利進行，既減少病人透析過程中凝血發(fā)生，又減少了護士的工作量，是腎衰竭合并出血或有出血危險又必須透析的病人安全度過危險期而選擇的好方法，值得臨床推廣應用。

［1］ 王質(zhì)剛．血液凈化學［M］．第2版．北京：科學技術出版社，2003：88．

［2］ 尹銀定，周梅芳，劉彩玲，等．密閉式循環(huán)預沖法在血液透析中的應用［J］．求醫(yī)問藥，2012，10（7）：301．

［3］ 向晶，曾鸝，馬志芳．2種無肝素操作方法在連續(xù)性腎臟替代治療中的比較［J］．中國血液凈化，2012，11（8）：455－456．

［4］ 卞淑芬，宋麗華，解東，等．高通量血液透析病人透析充分性臨床觀察及護理干預［J］．護理研究，2008，22（6A）：1454－1456．

［5］ 闞蓉英，鄧小凡．兩種間隔時間沖洗法在無肝素血液透析中的應用［J］．護理研究，2010，24（1B）：130－131．

［6］ 徐雪英，賀曉蕾，鄭學，等．術后無肝素血液透析探討［J］．當代醫(yī)學，2013，19（20）：6－8．