蔡曉青，趙 楠，李 靜，劉煥萍，顧仿亞

隨著中藥注射制劑在臨床的廣泛應(yīng)用，在取得良好治療效果的同時(shí)，也存在著相應(yīng)的問(wèn)題，其中藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）是最嚴(yán)重的問(wèn)題之一。2012年與2011年相比，中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量同比增長(zhǎng)58．2%［1，2］。我院是一所三級(jí)甲等中醫(yī)院，中藥注射劑在我院臨床應(yīng)用量大，而中藥注射劑發(fā)生的不良反應(yīng)位居我院藥物不良反應(yīng)的首位［3］。對(duì)此，我院護(hù)理部靜脈輸液小組于2013年開(kāi)展了以“規(guī)范中藥制劑靜脈輸液，減少不良反應(yīng)，提高輸液安全”為主題的品管圈（QCC）活動(dòng)，取得了較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 調(diào)查對(duì)象為我院16個(gè)病區(qū)（神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ科、老年病科、心內(nèi)Ⅰ、Ⅱ科、兒科、肛腸科、周?chē)芸啤⒀嚎?、腎病科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、呼吸科、骨科、腫瘤科、消化科）。品管圈成員針對(duì)16個(gè)病區(qū)品管圈活動(dòng)實(shí)施前后中藥制劑輸液過(guò)程進(jìn)行調(diào)查。

1．2 方法

1．2．1 成立品管圈小組 2013年3月以自愿報(bào)名的方式組成“水滴圈”，圈名寓意水滴雖小，亦可穿石，只要有恒心，通過(guò)不斷努力，凡事就一定能成功。由1名護(hù)理部質(zhì)量控制員任圈長(zhǎng)，輔導(dǎo)員1名，圈員9名。對(duì)QCC成員進(jìn)行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QCC活動(dòng)的原則、方法［4］。

1．2．2 現(xiàn)狀把握 中藥注射劑位居我院不良反應(yīng)的首位，占32．7%［3］。安全規(guī)范的操作，可以減少不良反應(yīng) 的 發(fā) 生 。QCC成 員 于2 0 1 3年4月 觀 察1 6個(gè) 病區(qū)護(hù)士中藥制劑輸液的過(guò)程，記錄有效數(shù)據(jù)500例次，檢查操作項(xiàng)目4 500項(xiàng)，其中不規(guī)范操作項(xiàng)目758項(xiàng)。經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)八二法則，找到最多見(jiàn)的問(wèn)題為4項(xiàng)，累積百分比為83．3%。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員758項(xiàng)靜脈輸液中藥注射劑不規(guī)范操作項(xiàng)目分布情況

1．2．3 目標(biāo)設(shè)定 應(yīng)用品管圈公式計(jì)算，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋（1－現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力＝83．2%＋（1－83．2%）×83．3%×77．8%＝83．2%＋10．9% ＝94．1%，即靜脈輸注中藥注射劑操作規(guī)范率提高到94．1%。其中，檢查項(xiàng)目共4 500項(xiàng)，不規(guī)范項(xiàng)目758項(xiàng)，規(guī)范操作率（現(xiàn)況值）為83．2%。改善重點(diǎn)為不規(guī)范操作前4個(gè)項(xiàng)目，累計(jì)百分比83．3%。圈能力評(píng)分方法為：根據(jù)能勝任5分，尚能勝任3分，無(wú)法勝任1分；9名圈員評(píng)分總和為35分，圈能力＝35／45×100%＝77．8%。故將活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定靜脈輸注中藥注射劑操作規(guī)范率為94．1%。

1．2．4 要因分析 通過(guò)匯總、整理發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑輸液安全隱患與以下主要因素有關(guān)：①護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不完善；②對(duì)中藥制劑輸液安全知識(shí)認(rèn)識(shí)不足；③對(duì)中藥注射劑藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏；④缺乏完善的中藥注射劑安全輸注規(guī)范；⑤護(hù)理人員操作不規(guī)范；⑥護(hù)理監(jiān)控力度不夠。

1．2．5 擬定對(duì)策 QCC成員針對(duì)要因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策擬定，并進(jìn)行了評(píng)分，共選出3個(gè)對(duì)策。針對(duì)要因，護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不完善，對(duì)中藥制劑靜脈輸液安全知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏。采取的對(duì)策有：①中藥制劑靜脈輸液安全知識(shí)培訓(xùn)。②完善中藥制劑靜脈輸液規(guī)范。③加強(qiáng)對(duì)規(guī)范執(zhí)行情況的質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)。

1．2．6 對(duì)策實(shí)施

1．2．6．1 加強(qiáng)中藥制劑靜脈輸液安全教育 圈成員重視醫(yī)院的“藥事通訊”，對(duì)每期提到的關(guān)于中藥注射劑的相關(guān)問(wèn)題摘錄、討論，納入培訓(xùn)中。圈成員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行安全警示教育，定期循環(huán)組織培訓(xùn)，以達(dá)到全體護(hù)士全部知曉并掌握。對(duì)工作5年以內(nèi)的護(hù)士每月進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，并采取答卷與操作相結(jié)合的考核方式。將規(guī)范存放于科室重要學(xué)習(xí)檔案資料中，并納入護(hù)理部繼續(xù)教育講課中，不斷鞏固成效。

1．2．6．2 規(guī)范中藥制劑靜脈輸液 主要包括9項(xiàng)中藥注射劑輸液安全管理：①應(yīng)用中藥注射劑前要詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，過(guò)敏體質(zhì)或有明確過(guò)敏史的病人應(yīng)避免使用同類(lèi)藥物。必須使用時(shí)，有必要行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)［5］。②首次應(yīng)用中藥注射劑輸液時(shí)，輸液速度每分鐘20滴～40滴，加強(qiáng)巡視。③注意核查藥物配伍禁忌，避免同時(shí)使用兩類(lèi)中藥制劑。在輸注中藥注射劑前、后應(yīng)用生理鹽水沖管。④在輸注中藥注射劑時(shí)，選用精密過(guò)濾輸液器（過(guò)濾介質(zhì)孔徑為2．2μm～5 μm，藥物吸附性＜2．86%）。⑤輸注中藥注射劑時(shí)盡量選擇彈性好、粗直的血管，如輸液時(shí)間大于4h、大量液體輸注、療程大于3d、老年、兒童、躁動(dòng)不安的病人，需應(yīng)用靜脈留置針［6］。⑥加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，向病人講明藥物作用及可能出現(xiàn)的常見(jiàn)不良反應(yīng)，但要避免病人情緒過(guò)度緊張出現(xiàn)假陽(yáng)性。⑦在應(yīng)用中藥注射劑期間如突然出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、瘙癢、頭暈、頭痛、呼吸困難甚至休克等癥狀時(shí)，按“藥物不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案”進(jìn)行處理。⑧中藥注射劑現(xiàn)配現(xiàn)用，以免配制后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，注射液中的某些成分發(fā)生分解或聚合反應(yīng)，其產(chǎn)物造成不良反應(yīng)的發(fā)生［7］。⑨更換中藥注射劑前，護(hù)士應(yīng)對(duì)光仔細(xì)檢查配置好的溶液中有無(wú)不溶性微粒、沉淀、渾濁等異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常，嚴(yán)禁使用。

1．2．6．3 加強(qiáng)對(duì)規(guī)范執(zhí)行情況的質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià) 護(hù)理部質(zhì)控組協(xié)同靜脈輸液小組針對(duì)執(zhí)行情況每月進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)，總結(jié)出具體實(shí)施措施：①制作中藥制劑安全輸液提示牌，張貼于醒目部位，便于隨時(shí)提醒護(hù)士。②科室護(hù)士長(zhǎng)于每日晨會(huì)交班時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)、抽考執(zhí)行護(hù)士。③加強(qiáng)巡視，抽查輸液執(zhí)行單，考核輸液速度。④?chē)?yán)格執(zhí)行現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，加強(qiáng)考核。為繼續(xù)保持改善效果，護(hù)理部質(zhì)控組及靜脈輸液小組定期檢查，每年根據(jù)具體情況不斷完善、改進(jìn)，使質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)。

2 結(jié)果

2．1 有形成果（見(jiàn)表2）

表2 QCC活動(dòng)前后隱患因素改進(jìn)合格／達(dá)標(biāo)情況比較 例次

2．2 無(wú)形成果 通過(guò)本次活動(dòng)，圈成員運(yùn)用QCC能力、團(tuán)隊(duì)凝聚能力、腦力開(kāi)發(fā)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、榮譽(yù)感、和諧度均得到明顯的提升。圈成員主動(dòng)參與質(zhì)量管理的意識(shí)提高，見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)展品管圈活動(dòng)的無(wú)形成果

3 討論

通過(guò)此次品管圈活動(dòng)加強(qiáng)了護(hù)理人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，低年資護(hù)士通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)，掌握了更多安全輸液的知識(shí)，提高了業(yè)務(wù)水平，對(duì)護(hù)理隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)能力的提升起到了很好的促進(jìn)作用。同時(shí)，完善了中藥注射劑輸液規(guī)范，護(hù)士遵循規(guī)范的執(zhí)行率提升，有效地規(guī)范了臨床護(hù)士操作流程。QCC成員通過(guò)分析、整理、培訓(xùn)，提高了自身相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，使中藥注射劑輸液ADR發(fā)生率降低。對(duì)圈員來(lái)說(shuō)，從活動(dòng)前的熟悉到活動(dòng)后的掌握，增加了個(gè)人知識(shí)，提高了工作樂(lè)趣，提升了個(gè)人成就感。品管圈作為一種有效的管理方法，其優(yōu)勢(shì)是全員均享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)［8］。品管圈運(yùn)用群體的智慧，采用PDCA循環(huán)改進(jìn)程序，針對(duì)中藥注射劑安全輸液中存在的隱患，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，工作效率增加［9］，群策群力逐一整改，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神提高，制定改進(jìn)措施確實(shí)可行，簡(jiǎn)捷有效。開(kāi)展品管圈活動(dòng)能提高低年資護(hù)理人員安全用藥的意識(shí)，應(yīng)用到中藥注射劑安全輸液中，可以有效地防范輸液風(fēng)險(xiǎn)，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

［1］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．2011年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告［J］．藥物不良反應(yīng)雜志，2012，14（3）：199－120．

［2］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．2012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告［J］．中國(guó)藥房，2013，24（14）：1335．

［3］ 馬爽，郭愛(ài)婷．171例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］．藥物警戒，2005，2（4）：89－92．

［4］ 章飛雪，于燕燕，徐枝樓．品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：127－130．

［5］ 李睿，翁維良，高蕊．中藥注射劑皮膚過(guò)敏試驗(yàn)的方法與意義［J］．中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（12）：53－56．

［6］ 王建榮，蔡虻，呼濱．輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：90－92．

［7］ 謝雁鳴，黎明全，張?jiān)蕩X，等．中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范［J］．中國(guó)中藥雜志，2013，38（18）：2930－2931．

［8］ 陳淑珍，毛麗潔，鄭秀云，等．品管圈活動(dòng)在提高呼吸內(nèi)科患者痰培養(yǎng)標(biāo)本及時(shí)送檢率中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（9A）：42－44．

［9］ 譚其玲，谷波，胡艷．品管圈在護(hù)士情緒控制管理中的應(yīng)用護(hù)理研究［J］．護(hù)理研究，2012，26（12A）：3235－3236．