周若南，楊樹東，孫士強(qiáng)河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052

單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用分析

周若南，楊樹東，孫士強(qiáng)
河南省鄭州市骨科醫(yī)院，河南鄭州 450052

目的探討單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法整群選取鄭州市骨科醫(yī)院自2011年6月—2013年6月收治的52例腰椎退行性病變患者為研究對(duì)象，所有患者均為單節(jié)段病變并接受旁正中入路單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)治療，記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)腰部和下肢疼痛的視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。結(jié)果所有患者均順利接受手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（106±23.5）min，平均術(shù)中出血量為（164.3±32.7）mL；術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、深部組織感染和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均接受隨訪，平均隨訪時(shí)間為（22.4±3.6）個(gè)月。術(shù)后所有患者VAS和ODI較術(shù)前相比均明顯降低，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪的VAS和ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

腰椎退行性疾?。粏蝹?cè)椎弓根螺釘固定；椎體間植骨融合術(shù)；效果

腰椎退行性病變是脊柱外科常見疾病之一，臨床類型眾多，包括腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定、腰椎管狹窄等，給患者的生活帶來了極大的痛苦和不便[1]。大約80%的腰椎退行性疾病患者經(jīng)保守治療即可獲得較好的效果，但是仍有部分患者保守治療難以緩解，不得不進(jìn)行手術(shù)治療[2]。經(jīng)典的手術(shù)方式是雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合腰椎融合術(shù)，此術(shù)式雖可獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，但是由于鄰近節(jié)段應(yīng)力過于集中容易引起相鄰節(jié)段的退行性變。近年來單側(cè)椎弓根聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)逐漸得到了應(yīng)用，并可以獲得與雙側(cè)椎弓根螺釘相同的效果。該院自2011年6月以來使用單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)治療了多例腰椎退行性疾病患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院自2011年6月—2013年6月收治的52例腰椎退行性病變患者為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均接受動(dòng)力位X線、腰椎正側(cè)位X線以及MRI檢查確定為單節(jié)段病變。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后進(jìn)行。排除椎管狹窄、合并嚴(yán)重的心肝腎疾病以及其他不適宜進(jìn)行手術(shù)的疾病。其中男34例，女18例；年齡42～73歲，平均（57.2±6.4）歲；病程12 d～7個(gè)月，平均（3.6±1.2）個(gè)月；病變節(jié)段為L(zhǎng)3-414例，L4-525例，L5-S113例；臨床表現(xiàn)為不同程度的腰骶部墜脹感或者疼痛，伴有患側(cè)下肢的放射性神經(jīng)根型疼痛，其中12例患者伴有間歇性跛行；其中直腿抬高試驗(yàn)陽性28例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性9例；踝反射減弱11例，膝反射減弱25例；伴有同側(cè)下肢肌力減退26例，下肢感覺減退22例。具體病變類型為極外側(cè)椎間盤突出18例，腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄13例，腰椎間盤后外側(cè)突出21例（其中9例患者出現(xiàn)終板Modic樣改變，8例為腰椎退行性不穩(wěn)定，3例患者為腰痛為主要表現(xiàn)）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉后取俯臥位，在C臂下透視并確定手術(shù)間隙后在脊柱后旁正中旁開2～4 cm做一縱形切口，切開皮膚，小心分離皮下筋膜和肌肉，鈍性分離至暴露患側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。小心切除上位椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體上關(guān)節(jié)突的上一部分，暴露出黃韌帶、病變椎間盤和神經(jīng)根及硬膜囊。剪開纖維環(huán)并摘除病變髓核組織使神經(jīng)根管充分減壓，采用合適的椎間盤鉸刀和刮刀清除殘留的椎間盤和軟骨板直到骨板滲血為止。將切除的自體骨板粉碎后填充成一枚高度合適的椎間融合器，之后將融合器嵌入椎間隙。術(shù)中注意保護(hù)兩側(cè)的神經(jīng)根，最后用合適的椎弓根螺釘固定并安裝鈦棒進(jìn)行加壓固定，放置引流管并小心縫合切口。術(shù)后引流24～48 h，術(shù)后1周開始在腰圍保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇策呭憻?，術(shù)后2周開始規(guī)律的腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量避免彎腰和負(fù)重，定期進(jìn)行腰椎X線檢查了解椎間植骨融合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)腰部和下肢疼痛的視覺模擬評(píng)分 （VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。視覺模擬評(píng)分（VAS）根據(jù)文獻(xiàn)[3]分為0～10分，0分級(jí)代表無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛。ODI根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表結(jié)果進(jìn)行判斷[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

所有患者均順利接受手術(shù)治療，術(shù)后切口均獲得一期甲級(jí)愈合。手術(shù)時(shí)間80～140 min，平均（106±23.5）min；術(shù)中出血量115～330 mL，平均（164.3±32.7）mL；術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、深部組織感染和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均接受隨訪，隨訪時(shí)間為13～28個(gè)月，平均（22.4±3.6）個(gè)月。

2.2 術(shù)前及術(shù)后VAS和ODI變化比較

術(shù)后所有患者VAS和ODI較術(shù)前相比均明顯降低，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪的 VAS和 ODI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后VAS及ODI變化比較

表1 患者術(shù)前和術(shù)后VAS及ODI變化比較

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05。

組別 腰部VAS（分） 下肢VAS（分） ODI（分）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月末次隨訪F值P值5.72±0.93（1.65±0.54）a（0.46±0.36）a7.562＜0.05 7.85±0.93（1.24±0.43）a（0.21±0.28）a9.743＜0.05 62.25±16.37（5.74±3.25）a（3.62±1.48）a12.835＜0.05

3 討論

腰椎退行性病變的手術(shù)治療關(guān)鍵在于椎管減壓，但是減壓后為了維持脊柱的穩(wěn)定性常常需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭╗4-6]。既往的手術(shù)多采用雙側(cè)椎弓根螺釘進(jìn)行固定，該術(shù)式雖然可以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，但是需要?jiǎng)冸x廣泛的椎旁肌和軟組織，極易造成術(shù)后腰部力量減弱和肌源性不穩(wěn)定造成慢性腰痛[7]。

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)逐漸受到關(guān)注，該術(shù)式由Kabins在1992年首先進(jìn)行報(bào)道并取得了良好的效果[8]。國內(nèi)董健文等[9]的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于單側(cè)不穩(wěn)可獲得與雙側(cè)椎弓根固定相同的生物學(xué)穩(wěn)定性，而對(duì)于雙側(cè)不穩(wěn)則難以獲得滿意的固定效果。本研究所有患者均為單側(cè)臨床癥狀，繼續(xù)提供單側(cè)減壓，尤其適合采用單側(cè)椎弓根螺釘固定。且術(shù)中充分利用自體骨板進(jìn)行填充后進(jìn)行椎間融合，最大限度保留了對(duì)側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突和棘間韌帶等組織，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。該術(shù)式術(shù)后效果顯著，患側(cè)腰部和下肢的[腰部VAS：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪分別為（5.72±0.93）分、（1.65±0.54）分和（0.46±0.36）分，F(xiàn)= 7.562；下肢VAS：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪分別為（7.85±0.93）分、（1.24±0.43）分和（0.21±0.28）分，F(xiàn)=9.743]和ODI[術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪分別為（62.25± 16.37）分、（5.74±3.25）分和（3.62±1.48）分，F(xiàn)=12.835]較術(shù)前均明顯得到改善。徐海棟等[10]的研究中將單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎間孔融合治療技術(shù)與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)結(jié)合椎間融合治療術(shù)治療腰椎退行性病變患者的臨床效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根固定術(shù)治療后的VAS評(píng)分和Kim評(píng)分均優(yōu)于雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)。筆者多年的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為該術(shù)式尤其適用于僅有單側(cè)癥狀且對(duì)側(cè)及后部結(jié)構(gòu)完整的患者，效果更佳。術(shù)中應(yīng)注意充分解除神經(jīng)根壓迫，謹(jǐn)慎分離防止遺漏致壓物的存在，充分利用自體骨質(zhì)進(jìn)行椎間融合填充增加內(nèi)固定效果，植骨后充分清除椎間盤和軟骨終板直到骨性終板滲血有利于植骨融合[11]。

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎體間植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有助于術(shù)后恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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Analysis of Application of Unilateral Pedicle Screw Fixation Combined with Intervertebral Bone Graft Fusion in Patients with Lumbar Degenerative Disease

ZHOU Ruo-nan,YANG Shu-dong,SUN Shi-qiang
The Orthopaedic Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou,Henan Province,450052 China

ObjectiveTo discuss the value of unilateral pedicle screw fixation combined with intervertebral bone graft fusion in patients with lumbar degenerative disease.Methods52 patients with lumbar degenerative disease admitted at the orthopaedic hospital of zhengzhou city from 2011 June to 2013 June were selected as research object,and all patients were with single segmental lesions and underwent unilateral pedicle screw fixation through paramedian approach combined with intervertebral bone graft fusion.The operation duration,intraoperative blood loss,postoperative complications,postoperative, 3 months postoperative,and last follow-up VAS and ODI for pain in the waist and lower extremities of all the patients were recorded.ResultsAll patients well accepted surgical treatment,the average operation duration was（106±23.5）min and the mean bleeding volume was（164.3±32.7）mL.No serious complications including nerve root injury,deep tissue infections and epidural capsule tearing occurred before and after operation.All the patients accepted follow-up and the average follow-up time was(22.4±3.6)months.The VAS and ODI of all patients decreased after operation and there were statistical significant differences in all the three groups（all P＜0.05）.There were no statistical significant differences between 3 months postoperative VAS and ODI and last follow-up VAS and ODI in all the three groups（P＞0.05).ConclusionUnilateral pedicle screw fixation combined with intervertebral bone graft fusion in the treatment of patients with lumbar degenerative disease is worth popularization and application because it is minimally invasive.

Lumbar degenerative disease;Unilateral pedicle screw fixation;Intervertebral bone graft fusion;Effect

R5

2（2015）11（c）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.078

2015-08-29）

周若南（1978-），男，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨外科學(xué)。