唐國(guó)恩

●診治分析

三種方法扁桃體切除術(shù)的療效比較

唐國(guó)恩

慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，行扁桃體切除術(shù)是常用的治療方法。目前，切除扁桃體的方法主要有傳統(tǒng)剝離法、電刀切除法、低溫等離子切除法等。為探討不同方法在扁桃體切除術(shù)中的治療效果，我科對(duì)慢性扁桃體炎或扁桃體肥大患者分別采用傳統(tǒng)扁桃體剝離法、電刀扁桃體切除法與低溫等離子扁桃體切除法進(jìn)行治療，現(xiàn)將其臨床療效報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年4月至2013年4月在我院耳鼻咽喉科住院接受扁桃體切除術(shù)的患者120例。所有患者確診為慢性扁桃體炎或扁桃體肥大，符合扁桃體切除適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2周內(nèi)有急性扁桃體炎發(fā)作、血液系統(tǒng)疾病、高血壓控制不良者。根據(jù)患者手術(shù)當(dāng)日時(shí)間分為3組：星期一、二手術(shù)者為A組，40例采用低溫等離子扁桃體切除術(shù)，其中男24例，女16例，年齡6～55歲，中位年齡20歲；病程5.0～48.0（16.2± 6.7）個(gè)月；星期三、四手術(shù)者為B組，40例采用電刀扁桃體切除術(shù)，其中男26例，女14例，年齡5～57歲，中位年齡21歲，病程4.5～54.0（16.8±5.9）個(gè)月；星期五、六手術(shù)者為C組，40例采用傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，其中男23例，女17例，年齡6～57歲，中位年齡21歲；病程4.0～60.0（17.0±6.2）個(gè)月。3組患者在性別構(gòu)成比、年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，由同1位術(shù)者主刀完成，手術(shù)中患者仰位、墊肩，戴維開(kāi)口器暴露口咽部。具體方法為A組：應(yīng)用美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)，根據(jù)器械使用說(shuō)明的推薦，設(shè)置切割功率為7檔，凝血功率為3檔。鉗夾扁桃體向中線(xiàn)牽拉，用腳踏板控制70刀頭緊貼扁桃體被膜切割，暴露扁桃體上極，沿扁桃體周?chē)g隙從上至下分離，遇到出血?jiǎng)t踩凝血鍵止血至完整切除扁桃體。對(duì)個(gè)別難凝出血點(diǎn)予以雙極電凝止血。B組：取一普通長(zhǎng)柄刀頭前端套一小硅膠管，使用電凝模式，輸出功率設(shè)置為15～18W，鉗夾扁桃體向中線(xiàn)牽拉，用電刀頭在扁桃體上極腭舌弓和腭咽弓交界處切開(kāi)黏膜，暴露扁桃體上極，沿扁桃體周?chē)g隙從上至下切除整個(gè)扁桃體。偶有殘余出血點(diǎn)使用電刀電凝止血。C組：鉗夾扁桃體向中線(xiàn)牽拉，用黏膜切開(kāi)刀切開(kāi)扁桃體上極包膜，暴露扁桃體上極，用剝離子沿扁桃體周?chē)g隙逐漸向下剝離，最后用扁桃體圈套器摘除扁桃體下極，雙極電凝止血。所有患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥處理。手術(shù)當(dāng)日可進(jìn)冷流質(zhì)，術(shù)后第1天可予以半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天開(kāi)始用漱口液漱口。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間：兩側(cè)扁桃體切除所需時(shí)間（從切開(kāi)黏膜至止血結(jié)束）；術(shù)中出血量：通過(guò)稱(chēng)棉球的總量及測(cè)吸引器里的血量來(lái)估計(jì)。術(shù)后疼痛時(shí)間及程度：通過(guò)醫(yī)師每天詢(xún)問(wèn)、記錄患者術(shù)后咽部疼痛情況(疼痛采用視覺(jué)模擬VAS疼痛分級(jí)法評(píng)分[1-2]：無(wú)疼痛為0分，極度疼痛為10分)，記錄患者術(shù)后6h，1、3、5d的疼痛分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 手術(shù)時(shí)間A組（27.2±5.0）min、B組（21.8±4.5）min、C組（56.4±5.5）min，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=102.40，P＜0.05），其中A、B組手術(shù)時(shí)間少于C組（t=2.384、2.659，均P＜0.05），B組少于A組（t=-0.862，P＜0.05）。術(shù)中出血量A組（11.3±2.6）ml、B組（6.3±2.8）ml、C組（51.4±18.5）ml，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=39.88，P＜0.05），其中A、B組出血量少于C組（t=-3.992、3.49，均P＜0.05），B組少于A組（t=1.864，P＜0.05）。

2.2 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較（分）

由表1可見(jiàn)，3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中A、B組少于C組（P＜0.05），A組少于B組（P＜0.05）。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)的手術(shù)之一。傳統(tǒng)最常見(jiàn)的術(shù)式為扁桃體剝離術(shù)和擠壓術(shù)[3]。扁桃體擠壓術(shù)往往是在無(wú)麻醉情況下進(jìn)行，容易給患者帶來(lái)心理上創(chuàng)傷，已不為多數(shù)臨床醫(yī)師所采取，而剝離術(shù)仍是目前扁桃體切除的常用術(shù)式[4]。但傳統(tǒng)的扁桃體剝離對(duì)組織損傷較大，易造成扁桃體血管的損傷；有時(shí)因扁桃體后被膜與咽縮肌粘連緊密，出血會(huì)更多。在血染的情況下術(shù)野不清時(shí)剝離更易造成層次不清、扁桃體剝離不全、咽縮肌損傷等。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量都不滿(mǎn)意，患者術(shù)后疼痛也較重。

Weimert等[5]回顧性分析了2 500例扁桃體切除術(shù)，認(rèn)為使用電刀切除扁桃體是一種非常安全的手術(shù)方法，術(shù)中幾乎不出血，手術(shù)時(shí)間短。使用電刀扁桃體切除時(shí)采用電凝模式，手術(shù)時(shí)邊凝血邊沿著扁桃體后被膜分離其與咽縮肌的粘連，由于出血很少，手術(shù)時(shí)間自然縮短。但電刀是采用發(fā)熱方式來(lái)切割組織，大量的能量被釋放進(jìn)組織引起組織結(jié)構(gòu)在高溫下爆裂，且有深度熱滲透作用，對(duì)組織的直接和間接損傷都較大，術(shù)后患者的痛苦較明顯。

疼痛已被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五大生命體征。術(shù)后疼痛不僅影響患者的舒適度，同時(shí)增加各種并發(fā)癥的概率。隨著人民生活水平的提高，患者及家屬對(duì)手術(shù)要求越來(lái)越高，如何減輕患者術(shù)后疼痛已成為臨床十分關(guān)注問(wèn)題。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)是利用等離子高頻所產(chǎn)生的能量，將等離子電極和組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)換為等離子體的蒸汽層，等離子體中的帶電粒子打開(kāi)細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物等[6]。由于工作溫度低，使組織等離子氣化，而不是高溫凝固壞死，另外電極發(fā)出等離子高頻離子電流，激發(fā)組織細(xì)胞進(jìn)行離子震蕩，使細(xì)胞帶電離子高速運(yùn)動(dòng)，病變組織升溫，溫度達(dá)到45～70℃，讓水分蒸發(fā)，蛋白變性壞死，使組織周?chē)难苁湛s、凝固。因此，等離子消融可獲得良好的切割、止血效果[7]。由于低溫等離子刀具有邊切割邊止血的優(yōu)點(diǎn)，不用更換手術(shù)器械，因此能縮短手術(shù)時(shí)間，有效控制出血。扁桃體切除術(shù)后傷口疼痛常為神經(jīng)末梢受刺激、炎癥以及扁桃體下方肌肉纖維的牽拉和損傷引起，術(shù)中操作輕柔，牽拉擠壓少，低溫操作對(duì)周邊組織熱損傷小，創(chuàng)傷輕。因此術(shù)后疼痛、傷口反應(yīng)輕，咽部水腫不明顯，本文患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分A組少于B組。近年來(lái)，多種方法被用于扁桃體切除，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究結(jié)果表明電刀扁桃體切除和低溫等離子扁桃體切除均能較好縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血量。而在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較中低溫等離子扁桃體切除優(yōu)于電刀扁桃體切除和傳統(tǒng)扁桃體剝離。因此低溫等離子扁桃體切除有較好臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。

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2014-11-21）

（本文編輯：馬雯娜）

313300 安吉縣人民醫(yī)院耳鼻喉科