蘇忠良 阮國模 傅家興 游逸豐 鄭元波

帶袢紐扣鋼板與螺釘治療下脛腓
聯(lián)合分離的對照研究

蘇忠良 阮國模 傅家興 游逸豐 鄭元波

目的 比較帶袢紐扣鋼板和踝穴上橫行螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合分離的臨床療效。方法 對近3年收治的39例下脛腓聯(lián)合分離患者分別采用帶袢紐扣鋼板治療（20例，A組），踝穴上橫行螺釘固定（19例，B組）。觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、部分及完全負(fù)重時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨重疊影（TFO）、下脛腓聯(lián)合間隙（TFCS）、踝關(guān)節(jié)功能評分（AOFAS）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間長于B組，部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間均少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組均發(fā)生創(chuàng)口感染1例，但B組發(fā)生內(nèi)固定斷裂4例，下脛腓聯(lián)合再分離1例，A組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TFO、TFCS及AOFAS功能評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 帶袢紐扣鋼板和踝穴上橫行螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合分離均可取得良好效果，但帶袢紐扣鋼板治療具有患者術(shù)后早負(fù)重、并發(fā)癥少、無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是治療下脛腓聯(lián)合分離的較好選擇。

帶袢紐扣鋼板 螺釘 下脛腓聯(lián)合 分離

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effect of distal tibiofibular syndesmosis disruption treated with endobutton and traditional screw. Methods Thirty nine patients with distal tibiofibular syndesmosis disruption were randomized into two groups,20 cases in group A were treated with endobutton,and 19 cases in group B were treated with traditional screw fixation. The data of operation time,weight-bearing time,ROM,TFO,TFCS,AOFAS scores and occurrence of the complications were compared between two groups. Results The operation time in group A was longer than group B,while the weight-bearing time in group A was shorter(both P＜0.05).There was no significant difference in ROM,TFO,TFCS,and AOFAS scores(all P＞0.05), but the incidence of complications in group A was lower than in group B（all P＜0.05).Wound infection ocurred in one patient in each group.There were four fixation broken and one late diastasis case in group B. Conclusion Both endobutton and traditional screw fixation can lead to good clinical outcomes.With the advantages of early weight-bearing,less complications,and no need to remove the implant,the endobutton therapy is good option for distal tibiofibular syndesmosis disruption.

下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折和脫位的常見并發(fā)損傷[1]，正確的診斷和治療對患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要。目前常用治療方案有踝穴上橫行螺釘固定、鉤鋼板固定等[2-3]，但這些都屬于剛性固定，術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、下脛腓聯(lián)合再分離等并發(fā)癥。近年來不少學(xué)者采用帶袢紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好療效，證明了帶袢紐扣鋼板重建韌帶的良好效果[4-5]。因此筆者嘗試使用帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離，并將其與踝穴上橫行螺釘作了比較，以觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年3月至2014年3月在我院診斷為急性下脛腓聯(lián)合分離的患者，經(jīng)篩選排除后共39例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）16歲以上成年男女性；（2）新鮮閉合性損傷；（3）了解并同意治療方案，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（4）手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）粉碎性骨折無法行帶袢紐扣鋼板或螺釘固定者；（2）失訪；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）合并糖尿病或重要臟器損傷；（5）合并除踝關(guān)節(jié)外的四肢或脊柱骨折；（6）同側(cè)踝關(guān)節(jié)先天畸形；（7）病理性骨折。按入院先后順序隨機(jī)分為兩組，奇數(shù)組（A組）采用帶袢紐扣鋼板治療，偶數(shù)組（B組）采用常規(guī)螺釘治療。A組男12例，女8例；年齡（37.2±15.0）歲；體重（56.4±14.3）kg；車禍傷3例，運(yùn)動(dòng)傷11例，高墜傷6例；骨折類型：旋后-外旋Ⅳ度10例，旋前-外旋Ⅳ度5例，旋前-外展Ⅲ度3例，單純下脛腓聯(lián)合分離2例；B組男10例，女9例；年齡（42.5± 19.6）歲；體重（58.0±15.5）kg；車禍傷2例，運(yùn)動(dòng)傷13例，高墜傷4例；骨折類型：旋后-外旋Ⅳ度8例，旋前-外旋Ⅳ度6例，旋前-外展Ⅲ度4例，單純下脛腓聯(lián)合分離1例。兩組患者性別、年齡、體重、致傷原因、骨折類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 傷后8h內(nèi)或傷后5～7d手術(shù)部位出現(xiàn)皮紋征時(shí)實(shí)施手術(shù)。全麻或椎管內(nèi)麻醉下，患者取平臥位。先行內(nèi)外踝骨折的內(nèi)固定。（1）A組：踝關(guān)節(jié)跖屈位，用點(diǎn)式復(fù)位鉗將下脛腓聯(lián)合復(fù)位。C臂X線機(jī)透視證實(shí)脛腓聯(lián)合復(fù)位滿意后，于踝關(guān)節(jié)間隙上2～3cm，經(jīng)鋼板孔或經(jīng)腓骨后緣，平行于踝關(guān)節(jié)間隙，向前約30°，自腓骨向脛骨打入1枚導(dǎo)針。C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位置滿意后，用4.5mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆出脛腓骨隧道。測量隧道長度，選擇合適長度的帶袢紐扣鋼板（常用的袢長度為55和60mm，當(dāng)袢的長度偏長時(shí)，將袢的兩端相互套疊來縮短袢，常需多次交叉套疊）。用直徑1mm的鋼絲穿過環(huán)形袢，將袢從腓骨外側(cè)經(jīng)隧道牽至脛骨內(nèi)側(cè)，并將另1枚鋼板插入袢中，使袢位于鋼板正中，并用5號(hào)愛惜幫縫線將袢固定在鋼板上；（2）B組：踝關(guān)節(jié)略背屈位，用點(diǎn)式復(fù)位鉗將下脛腓聯(lián)合復(fù)位。C臂X線機(jī)透視證實(shí)脛腓聯(lián)合復(fù)位滿意后，于踝關(guān)節(jié)間隙上2～3cm，經(jīng)鋼板孔或經(jīng)腓骨后緣，平行于踝關(guān)節(jié)間隙，向前約30°，自腓骨向脛骨打入1枚導(dǎo)針。C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔。選擇合適長度的4.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合，螺釘穿透4層骨皮質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第3天在局部腫脹、疼痛緩解后逐漸行踝關(guān)節(jié)的非負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)。A組手術(shù)4周后開始部分負(fù)重，8周后逐步完全負(fù)重。B組手術(shù)6～8周后開始部分負(fù)重，12周后逐步完全負(fù)重，完全負(fù)重前取出踝穴上橫行螺釘。

1.4 觀察項(xiàng)目 （1）手術(shù)時(shí)間；（2）下地活動(dòng)時(shí)間（包括部分負(fù)重時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間）；（3）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括背伸及跖屈角度）；（4）踝關(guān)節(jié)前后位X線片上脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨的重疊影（TFO）和下脛腓聯(lián)合間隙（TFCS）；（5）術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，包括有無術(shù)中骨折、神經(jīng)血管損傷、感染、內(nèi)固定斷裂、下脛腓聯(lián)合再分離等；（6）末次隨訪時(shí)采用美國足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝與后足評分[6]對踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評估。AOFAS評分包括疼痛、活動(dòng)支撐情況、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。所有患者均獲得隨訪，A組隨訪時(shí)間（20.3±2.1）個(gè)月，B組隨訪時(shí)間（19.8±2.5）個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TFO及TFCS比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TFO、TFCS的比較

由表1可見，A組手術(shù)時(shí)間長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的部分負(fù)重及完全負(fù)重時(shí)間均少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）；而兩組的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背伸、跖屈）、TFO及TFCS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者均未發(fā)生再骨折或神經(jīng)、血管損傷。A組僅1例發(fā)生創(chuàng)口感染（經(jīng)換藥后治愈）。B組發(fā)生創(chuàng)口感染1例（經(jīng)換藥后治愈），內(nèi)固定斷裂4例（均經(jīng)再次手術(shù)取出螺釘治愈），下脛腓聯(lián)合再分離1例（久行后出現(xiàn)踝部酸痛,患者拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療）。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，B組為31.6%，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評分比較 根據(jù)末次隨訪AOFAS評分，A組優(yōu)13例，良6例，可1例；B組優(yōu)12例，良5例，可2例。A組的優(yōu)良率為95%，B組的優(yōu)良率為89.5%，兩組優(yōu)良率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.439，P＞0.05）。

3 討論

3.1 下脛腓聯(lián)合的解剖特點(diǎn)及傳統(tǒng)治療方法的不足 下脛腓聯(lián)合由脛腓骨和下脛腓韌帶復(fù)合體構(gòu)成，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)。在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，外踝可以有2°～5°的旋轉(zhuǎn)、1.0～3.1mm的前后移動(dòng)、0～2.5mm的內(nèi)外移動(dòng)，從而產(chǎn)生踝穴的寬度變化以容納距骨[7]。Burns等[8]指出下脛腓韌帶復(fù)合體完全破裂會(huì)使踝穴過度增大，使脛距關(guān)節(jié)的接觸面減少39%，接觸壓強(qiáng)增高42%，損傷后易致踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～10%[1]。對于其治療，目前最常用的方法為踝穴上橫行螺釘固定。螺釘固定可穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，但其屬于剛性固定，在微動(dòng)的下脛腓聯(lián)合處容易發(fā)生斷釘[9]，取釘時(shí)可導(dǎo)致相應(yīng)的損傷，并易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。此外，過早拆除內(nèi)固定容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合再分離，而過遲拆除又容易導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合骨化、關(guān)節(jié)僵硬等[10]。故重建下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能是擺在骨科醫(yī)生面前的難題。

3.2 帶袢紐扣鋼板的優(yōu)點(diǎn) （1）術(shù)中模擬重建下脛腓韌帶時(shí)，通過復(fù)位后的脛腓骨鉆孔，用環(huán)形袢及紐扣鋼板將下脛腓聯(lián)合固定在解剖位置上，此環(huán)形袢由特殊材料組成，強(qiáng)度超過人體韌帶的40%左右[11]，不容易發(fā)生斷裂，這就使得下脛腓聯(lián)合處的韌帶和軟組織可于穩(wěn)定的狀態(tài)下獲得愈合；（2）環(huán)形袢既有足夠的強(qiáng)度維持下脛腓聯(lián)合的解剖位置，又有一定的彈性，在踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可允許外踝有輕微的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，與下脛腓聯(lián)合的正常生理接近，可減少踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉時(shí)內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率；（3）脛腓骨間的作用力通過2個(gè)紐扣鋼板表面而非袢材料本身與脛腓骨接觸進(jìn)行分布，使應(yīng)力分散，可減少內(nèi)固定失效的發(fā)生率；（4）相對于螺釘，帶袢紐扣鋼板術(shù)后無需在負(fù)重前取出，可避免下脛腓聯(lián)合再分離的可能。

3.3 兩種固定方法的比較 本研究中A組的手術(shù)時(shí)間長于B組，這是因?yàn)閹я燃~扣鋼板固定的操作比螺釘固定復(fù)雜，并且環(huán)形袢的常用長度為55mm和60mm，當(dāng)其長度與骨道長度不一致時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生將袢的兩端相互套疊來精細(xì)調(diào)整。盡管使用帶袢紐扣鋼板者的手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)口暴露時(shí)間也隨之延長，但患者術(shù)后創(chuàng)口感染的發(fā)生率與使用螺釘者并無明顯差異，提示帶袢紐扣鋼板并不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)螺釘因系剛性固定，患者過早負(fù)重易致斷釘，故骨科醫(yī)生往往建議患者延遲下地時(shí)間。而帶袢紐扣鋼板通過模擬重建人體韌帶使分離的下脛腓聯(lián)合復(fù)位并獲得微動(dòng)，患者可以放心早期開始物理康復(fù)鍛煉，盡早恢復(fù)日常活動(dòng)（包括體育運(yùn)動(dòng)和工作），故負(fù)重時(shí)間可較使用螺釘者提前。環(huán)形袢的極限承受拉力為800N，有很強(qiáng)的韌性和抗疲勞性，生物力學(xué)研究證明Endobutton系統(tǒng)固定強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與4.5mm全螺紋皮質(zhì)螺釘相似甚至更優(yōu)，但其剛度又遠(yuǎn)低于螺釘，既可保證維持下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位，又允許下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)，符合下脛腓聯(lián)合的生理特點(diǎn)[12]。在本研究中B組有4例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，而A組無此并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為在微動(dòng)關(guān)節(jié)處使用剛性固定并較早功能鍛煉是造成螺釘斷裂的主要原因。故一些學(xué)者建議在負(fù)重前取出螺釘以防止負(fù)重后因關(guān)節(jié)的微動(dòng)而導(dǎo)致斷釘[13-14]。此外，本研究中B組還發(fā)生1例下脛腓聯(lián)合再分離，而A組未發(fā)生。筆者認(rèn)為帶袢紐扣鋼板無需取出，可一直保留直到韌帶完全愈合，從而可避免下脛腓聯(lián)合再分離；而踝穴上螺釘需在完全負(fù)重之前取出，如此時(shí)韌帶未完全愈合，就容易發(fā)生下脛腓聯(lián)合再分離。本研究中兩組在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TFO、TFCS及AOFAS評分方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)閮煞N固定方法均獲得解剖復(fù)位、有效固定，患者術(shù)后均及時(shí)展開功能鍛煉，也說明了帶袢紐扣鋼板同樣具有良好的療效。

綜上，帶袢紐扣鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離具有患者術(shù)后早負(fù)重、功能恢復(fù)快、無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，且減少了螺釘斷裂及下脛腓聯(lián)合再分離的風(fēng)險(xiǎn)，值得推薦。但帶袢紐扣鋼板固定手術(shù)具有一定的難度，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師精細(xì)地調(diào)節(jié)袢的長度，手術(shù)時(shí)間明顯延長。對此我們將進(jìn)一步深入研究，爭取開發(fā)出合適的操作器械以克服上述缺點(diǎn)，為下脛腓聯(lián)合分離提供更完美的治療方法。

[1]張濤,龐桂根.下脛腓聯(lián)合損傷的診斷及治療進(jìn)展[J].中國骨傷,2006, 19(4):253-256.

[2]吳偉峰,駱宇春,劉云鵬,等.下脛腓聯(lián)合損傷韌帶重建的生物力學(xué)研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(2):58-61.

[3]Kolodenker G,Esformes I,NapoliR.Isolated chronic anteroinferior tibiofibular ligament rupture repair[J].The Journalof Foot and Ankle Surgery,2012,51(6):787-789.

[4]馮永增,洪建軍,陳鴻亮,等.鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比研究[J].中華骨科雜志,2009,29(11):1009-1014.

[5]楊杰,趙友明,孫遼軍,等.喙鎖螺釘與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(7):598-603.

[6]SooHoo N F,Vyas R,Samini D.Responsiveness of the foot function index,AOFAS clinical rating systems,and SF-36 after foot and ankle surgery[J].Foot&Ankle International,2006,27(11):930-934.

[7]Beumer A,Valstar E R,Garling E H,et al.Kinematics of th distal tibiofibular syndesmosis:radiostereometry in 11 normal ankles[J]. Acta Orthop Scand,2003,74:337-343.

[8]Burns W C,Prakash K,Adelaar R,et al.Tibiotalar joint dynamics: indications for the syndesmotic screw-a cadaver study[J].Foot& Ankle International,1993,14(3):153-158.

[9]劉慶軍,何龍,郭林新,等.2種內(nèi)固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床對照研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,6:18.

[10]Cox S,Mukherjee D P,Ogden A L,et al.Distal tibiofibular syn desmosis fixation:a cadaveric,simulated fracture stabilization study comparing bioabsorbable and metallic single screw fixation[J].The Journaloffootand ankle surgery,2005,44(2):144-151.

[11]Chaudry S N,Waseem M.Clavicular hook plate:complications of retaining the implant[J].Injury,2006,37(7):665.

[12]Soin S P,Knight TA,Dinah AF,et al.Suture button versus screw fixation in a syndesmosis rupture model:a biomechanical comparison[J].Foot Ankle Int,2009,30(4):346-352.

[13]孫輝,羅從風(fēng).下脛腓聯(lián)合損傷研究新進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2007, 28(3):143-147.

[14]顏瑞健,張曉文,郭峭峰,等.下脛腓聯(lián)合螺釘治療下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的臨床觀察[J].中國骨傷,2009(11):827-829.

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

A prospective trial of endobutton and traditional screw fixation for treatment of distal tibiofibular syndesmosis disruption

SU Zhongliang,RUAN Guomo,FU Jiaxing, et al.
Department of Orthopaedics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Endobutton Screw Tibiofibular syndesmosis Disruption

2015-03-19）

溫州市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20110192）

325000 溫州市人民醫(yī)院骨科

蘇忠良，E-mail：suzhongliang31@126.com