吳建義 王靖宇 葛根琴 顧奕

●藥物與臨床

右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜效果比較

吳建義 王靖宇 葛根琴 顧奕

γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)藥物（咪達(dá)唑侖）是ICU患者鎮(zhèn)靜的最常用藥物，而有證據(jù)表明α2受體激動(dòng)劑右美托咪定具有顯著的優(yōu)勢(shì)。筆者對(duì)右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者的有效性及安全性進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將如果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2014年7月在浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)ICU住院治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）患者病情穩(wěn)定，已行氣管插管接受機(jī)械通氣，且預(yù)計(jì)仍需使用機(jī)械通氣超過24h；（3）積極配合治療，能完成研究項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者；所有類型的透析患者；懷孕或哺乳患者；入組前已使用肌松藥或接受硬膜外麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛患者；嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂毙阅X卒中、未控制的癲癇、嚴(yán)重的癡呆）患者；嚴(yán)重的肝損害患者；不穩(wěn)定型心絞痛或嚴(yán)重的心肌梗死、左心排量＜30%、心率＜50次/min、Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、收縮壓＜90mmHg；入組前使用過兩組血管活性藥物的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途接受透析治療的患者。共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象171例，按治療意愿分為觀察組和對(duì)照組，觀察組121例，給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，對(duì)照組50例，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈注射。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等基本臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者或家屬簽署知情同意書，愿意參與研究。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法 觀察組患者給予右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20110085，規(guī)格：2m l，0.2mg）鎮(zhèn)靜，對(duì)照組患者給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20031037，規(guī)格：2ml，10mg）持續(xù)靜脈注射，兩組患者同時(shí)給予芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批號(hào)：H20123297，規(guī)格：2m l，0.1mg）鎮(zhèn)靜治療?；颊呷虢M后停用原鎮(zhèn)靜藥物。負(fù)荷劑量右美托咪定0.6μg/kg或咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，以微量泵15min完成靜脈注射；維持劑量為右美托咪定0.2～0.7μg/（kg·h）或咪達(dá)唑侖2～100μg/（kg·h），直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RASS評(píng)分-2～0）；同時(shí)給予芬太尼0.5～1.5μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛，直至拔管。每8h行喚醒試驗(yàn)，根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整給藥劑量。鎮(zhèn)靜不足者，非盲給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RASS評(píng)分-2～0），8h最大劑量不超過4mg；如出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-3～-5），則暫停給藥，直至恢復(fù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。鎮(zhèn)痛不足者，非盲給予芬太尼1μg/kg靜脈注射，試驗(yàn)期間不允許使用其他鎮(zhèn)痛藥。維持鎮(zhèn)靜期間，當(dāng)患者收縮壓＜80mmHg，或＞180mmHg；舒張壓＜50mmHg，或＞100mmHg；心率＜40次/min，或＞120次/min，給予對(duì)癥處理。喚醒期間，采用意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）評(píng)估譫妄，診斷譫妄者，靜脈注射氟哌利多1～5mg用以治療譫妄，間隔10～20min可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者芬太尼維持劑量、機(jī)械通氣時(shí)間（d）、不良事件發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSV19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較 171例患者中11例因必須接受透析治療退出本研究，其中觀察組9例，對(duì)照組2例。觀察組患者耐受氣管插管人數(shù)高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者芬太尼維持劑量與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間為與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

由表3可見，觀察組患者心動(dòng)過緩、低血壓、心動(dòng)過速、一過性高血壓、譫妄及呼吸相關(guān)肺炎的比例均明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

為患者提供舒適的鎮(zhèn)靜是ICU工作中的重要環(huán)節(jié)。多年來GABA受體激動(dòng)藥（包括丙泊酚以及苯二氮卓類藥物如咪達(dá)唑侖）是ICU最常使用的鎮(zhèn)靜藥物[1-2]。但GABA受體激動(dòng)劑的長(zhǎng)期使用，作為一項(xiàng)與譫妄密切相關(guān)的高危因素，成為ICU鎮(zhèn)靜的關(guān)注焦點(diǎn)之一[3-5]。 右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的作用機(jī)制。通過作用于藍(lán)斑的受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用；通過作用于脊髓的受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用；減弱應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)無顯著的呼吸抑制作用[6]。

近年來對(duì)于右美托咪定、勞拉西泮、丙泊酚的對(duì)比研究顯示，α2受體激動(dòng)劑能為重癥監(jiān)護(hù)的眾多方面提供改善，即減少譫妄、縮短機(jī)械通氣時(shí)間[7]。減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低譫妄發(fā)生率、減少感染的發(fā)生，是對(duì)ICU患者尤為關(guān)注的方面。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的譫妄發(fā)生率為60%～80%；呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎發(fā)生率為9%～23%[8-9]。譫妄狀態(tài)每增加1d，住院時(shí)間將相應(yīng)延長(zhǎng)20%，患者的低功能狀態(tài)將增加3～6個(gè)月[10-11]。同時(shí)，ICU患者的感染發(fā)生率、住院消費(fèi)、病死率，都與患者的留滯時(shí)間密切相關(guān)[9]。除鎮(zhèn)靜外，右美托咪定提供鎮(zhèn)痛效應(yīng)、幾無呼吸抑制、抑制應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮、以及建立近似生理性的睡眠狀態(tài)[12-13]；同時(shí)，眾多研究顯示，右美托咪定通過減輕炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)及減少細(xì)胞凋亡等對(duì)感染、創(chuàng)傷及缺血再灌注誘導(dǎo)的氣管損傷具有保護(hù)作用[14]。在本研究中，右美托咪定組患者，其機(jī)械通氣的時(shí)間、譫妄的發(fā)生均顯著下降；芬太尼的用量以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎率的發(fā)生均不同程度減少。

本研究中右美托咪定使用劑量為核準(zhǔn)的最大維持劑量0.6μg/（kg·h），并在密切監(jiān)護(hù)下，使用右美托咪定時(shí)間超過核準(zhǔn)的24h。全程使用右美托咪定的112例患者，未發(fā)生與藥物使用相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，其鎮(zhèn)靜效果、安全性與咪達(dá)唑侖相似。在相關(guān)研究中，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)情況下，超過核準(zhǔn)劑量、以及核準(zhǔn)時(shí)間的長(zhǎng)時(shí)間ICU鎮(zhèn)靜，被證實(shí)也是安全的[15]。本研究中，右美托咪定組發(fā)生的心動(dòng)過緩發(fā)生率低于對(duì)照組患者，在停用右美托咪定后48h內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)反跳性的心動(dòng)過速以及高血壓。

右美托咪定與咪達(dá)唑侖具有相似的目標(biāo)鎮(zhèn)靜能力，但是右美托咪定縮短了患者使用機(jī)械通氣的時(shí)間，減少了譫妄的發(fā)生。右美托咪定用于ICU患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜，較GABA受體激動(dòng)劑咪達(dá)唑侖更具優(yōu)勢(shì)。

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2015-03-24）

（本文編輯：沈昱平）

310024杭州，浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)ICU（吳建義）；解放軍一一七醫(yī)院麻醉科（王靖宇、姜根琴、顧奕）

王靖宇，E-mail：ashic@sohu.com