應(yīng)衛(wèi)嬋 霍曉靜

糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫57例臨床分析

應(yīng)衛(wèi)嬋 霍曉靜

糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess in diabetics，DLA）是嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，發(fā)病率為3%～ 12%[1]。DLA發(fā)病隱蔽，常可導(dǎo)致全身各部位化膿性遷徙性病灶,如葡萄膜炎、肺膿腫、腦膿腫或化膿性腦膜炎等,多造成患者致殘甚至死亡[1-2]。故尋求其病因和早期診斷的方法十分重要。筆者對(duì)金華市人民醫(yī)院和蘭溪市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的57例DLA患者資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2003年1月至2014年3月兩院收治的DLA患者共57例（金華市人民醫(yī)院42例，蘭溪市人民醫(yī)院15例），其中男35例，女22例，年齡30～79（58.2± 7.9）歲。均符合1999年WHO發(fā)表的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超或CT檢查診斷；（2）超聲引導(dǎo)下穿刺或外科手術(shù)證實(shí)；（3）抗生素治療后膿腫消失；（4）排除阿米巴性或結(jié)核性肝膿腫。

1.2 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表，收集研究對(duì)象的各項(xiàng)分析項(xiàng)目，主要有一般資料（包括性別、年齡），發(fā)作時(shí)癥狀與體征，輔助檢查結(jié)果等。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：采用SysmexXE2100血細(xì)胞分析儀測(cè)定外周血白細(xì)胞（WBC），＞10×109/L定義為高于正常。（2）生化：采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FPG，＞6.11mmol/L定義為高于正常；采用日本G8糖化血紅蛋白自動(dòng)分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c），＞5.8%定義為高于正常。（3）免疫學(xué)指標(biāo)：用ELISE方法測(cè)定，以IgG＜7g/L，IgA＜0.7g/L，IgM＜0.4g/ L定義為低于正常。（4）細(xì)菌學(xué)指標(biāo)：用法國(guó)梅厘埃細(xì)菌鑒定藥敏儀器（VITE2）培養(yǎng)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用B超(IE33型，德國(guó)PHILIPS公司產(chǎn)品)和CT（Hispeed NX/i型，美國(guó)GE公司產(chǎn)品）掃描，確定病變部位。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床表現(xiàn) 患者病程8個(gè)月～20年不等，29例用胰島素（諾和30R或優(yōu)泌樂(lè)25/75）加二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司產(chǎn)品）或者阿卡波糖片（商品名：拜唐蘋(píng)，德國(guó)拜耳制藥有限公司）控制血糖，28例單純口服降糖藥。57例患者均有發(fā)熱，體溫為38～40℃，熱型為不規(guī)則熱，大部分患者有畏寒（40/57，占70.2%）。25例患者有腹脹（占43.9%），24例有上腹痛（占42.1%），17例患者有乏力（占29.8%）,13/57例患者有肝區(qū)叩痛（占22.8%），其它較少患者可伴有惡心（12/57，占21.1%）、咳嗽（11/57，占19.3%）、嘔吐（10/57，占17.5%），其它尚有腹瀉、胸悶、心悸等非特異性表現(xiàn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 57例患者測(cè)得血WBC為（9.8±2.46）×109/L，其中高于正常的為29例，占50.9%；HbA1c為（9.2±4.12）%，其中高于正常的為52例，占91.2%；FPG為（16.15±3.0）mmol/L，其中高于正常的為48例，占84.2%。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 陽(yáng)性患者39例（68.4%），其中肺炎克雷伯菌17例（29.8%），大腸埃氏菌9例（15.7%），痢疾桿菌9例（15.8%）。

2.4 免疫學(xué)指標(biāo)相關(guān)檢查結(jié)果 57例患者測(cè)得IgG為（5.71±3.8）g/L，其中低于正常的為52例，占91.2%；IgA為（1.61±1.12）g/L，其中低于正常的為3例，占5.3%；IgM為（2.3±0.8）g/L，其中低于正常的為5例，占8.8%。2.5 影像學(xué)檢查 所有患者均行B超檢查以及CT檢查。初次檢查診斷為37例（64.9%），其余患者均為第二次檢查確診為肝膿腫。病灶位于右肝葉38例（66.7%），左肝葉14例（24.5%），雙葉5例（8.8%）。肝膿腫分布詳見(jiàn)表1。

表1 57例患者肝膿腫分布[例（%）]

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸 所有患者應(yīng)用胰島素控制血糖，并監(jiān)測(cè)血糖調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖在5～7mmol/L，餐后2h血糖在7～10 mmol/L；按經(jīng)驗(yàn)治療選用敏感的抗生素，如頭孢菌素（商品名：羅氏芬，上海羅氏制藥有限公司）、氨基糖甙類(lèi)（阿米卡星注射液，濟(jì)南齊魯制藥）、注射用亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能，默沙東制藥有限公司）、甲硝唑/奧硝唑（山西普德藥業(yè)股份有限公司）單用或聯(lián)合治療，同時(shí)給予飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持，直到膿腔基本消失。其中28例單純抗生素治療，37例B超下行肝穿刺抽膿液；56例好轉(zhuǎn)治愈，1例因年齡大、病情重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

3 討論

DLA一般好發(fā)于右肝葉，以單發(fā)占多數(shù)，癥狀以感染表現(xiàn)為主。約1/5患者有肝區(qū)叩痛表現(xiàn)。本組患者中，84.2%患者血糖控制不佳，91.2%患者HbA1c持續(xù)升高，體液免疫指標(biāo)中提示91.2%患者IgG降低，提示糖尿病控制不良的患者如伴有IgG降低，容易出現(xiàn)肝膿腫。

肝膿腫主要侵入途徑是膽管和腸道直接感染或通過(guò)血行性感染或經(jīng)鄰近臟器感染蔓延以及肝外傷繼發(fā)感染引起。肺炎克雷伯桿菌是細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌。本組患者肝膿腫以右肝單發(fā)多見(jiàn),這可能與以膽道直接感染居多。有報(bào)道認(rèn)為糖尿病患者70.2%的致病菌為肺炎克雷伯桿菌[2]。本調(diào)查結(jié)果為肺炎克雷伯菌占29.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，這可能與時(shí)間、地區(qū)差別和隨著抗生素應(yīng)用產(chǎn)生菌群改變有關(guān)，但就本調(diào)查而言，其發(fā)病率也顯著高于其它菌群。

糖尿病患者發(fā)生感染時(shí)癥狀不典型,臨床表現(xiàn)較輕，與實(shí)際病情不符,易導(dǎo)致誤診及漏診，如本調(diào)查中僅約1/2患者出現(xiàn)血WBC計(jì)數(shù)增高，本組主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱，約1/5患者出現(xiàn)肝區(qū)叩痛，所以糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀,應(yīng)注意有無(wú)肝區(qū)叩痛，及時(shí)進(jìn)行超聲、CT等檢查，必要時(shí)行診斷性肝穿刺。但應(yīng)注意患者自感染到膿腫形成至少需3周以上，故初診B超陰性不可輕易排除肝膿腫,應(yīng)定時(shí)復(fù)查。

糖尿病可導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)性免疫功能低下，易發(fā)生多種感染，其發(fā)生率約為35%～90%[3-7],而感染進(jìn)一步加劇糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，增加了血糖控制的困難，導(dǎo)致惡性循環(huán)。動(dòng)物和臨床試驗(yàn)表明：糖尿病患者外周血中T淋巴細(xì)胞數(shù)較正常人明顯減少，巨噬細(xì)胞吞噬功能減弱。糖尿病患者IL-2水平較正常明顯降低，且IL-2降低和空腹血糖水平呈明顯負(fù)相關(guān)。這可能與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)抑制了白細(xì)胞的趨化活性、黏附能力和吞噬能力有關(guān)[8]。本研究結(jié)果表明，糖尿病并發(fā)肝膿腫患者均有HbA1c升高和IgG下降，說(shuō)明體液免疫在控制糖尿病并發(fā)感染中的重要性。

從治療效果看，本組患者治療效果較佳，主要是有針對(duì)性的早期應(yīng)用抗生素，在病因未明前早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，藥敏試驗(yàn)后及時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。同時(shí)輔以調(diào)整血糖，營(yíng)養(yǎng)支持。本組28例僅予內(nèi)科抗感染治療即獲療效。一般來(lái)說(shuō)，急性期炎癥、感染尚未局限形成液化區(qū)、多發(fā)小膿腫或單一膿腫直徑＜5cm且沒(méi)有潛在疾病者宜采用非手術(shù)治療，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療，患者中肺炎克雷伯桿菌全部對(duì)氨芐青霉素耐藥，其余抗生素大部份敏感，所以臨床醫(yī)師在遇到糖尿病患者并發(fā)肝膿腫時(shí)首先要考慮到肺炎克雷伯桿菌感染的可能，并選用適當(dāng)?shù)目股刂委?。抗生素療程達(dá)4～6周。對(duì)有明確膿腔、發(fā)熱等毒性癥狀明顯的患者應(yīng)及早在B超引導(dǎo)下肝穿刺抽膿或加置管引流。

在治療中我們體會(huì)到對(duì)于糖尿病并發(fā)肝膿腫患者，在加強(qiáng)抗感染的同時(shí),可以通過(guò)靜脈或皮下使用胰島素嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)調(diào)支持治療，可以更好的促進(jìn)炎癥的消退與吸收。糖尿病患者未及時(shí)診斷,或未進(jìn)行規(guī)則治療，則平時(shí)血糖控制不佳，易導(dǎo)致各種嚴(yán)重感染。而糖尿病并發(fā)肝膿腫臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。糖尿病肝膿腫臨床癥狀多不典型，若未能早期診斷和及時(shí)治療，容易造成全身化膿性遷徒性病灶。血糖過(guò)高可引起血漿滲透壓的增高，可抑制白細(xì)胞趨化、黏附及吞噬功能，利于細(xì)菌的繁殖。因此糖尿病并發(fā)肝膿腫進(jìn)展迅速，病情重，易誘發(fā)急性并發(fā)癥酮癥酸中毒或高滲性昏迷、敗血癥、中毒性休克。嚴(yán)重的感染可引起高糖應(yīng)激，形成惡性循環(huán)。故及時(shí)控制感染，控制血糖是關(guān)鍵。

綜上所述，DLA臨床表現(xiàn)不典型，但常伴有血糖控制不佳，體液免疫IgG下降，其病變部位以右肝葉為主，可能與膽、腸道侵入有關(guān)，主要病菌為肺炎克雷伯菌，經(jīng)控制血糖，合理應(yīng)用抗生素，必要時(shí)進(jìn)行膿腔穿刺引流有較好的治療效果。

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2014-04-14）

（本文編輯：沈昱平）

321000金華市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（應(yīng)衛(wèi)嬋）；蘭溪市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（霍曉靜）