湯義平 陳倩倩 陸強(qiáng) 姜義彬 許學(xué)明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁的認(rèn)知功能比較研究

湯義平 陳倩倩 陸強(qiáng) 姜義彬 許學(xué)明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

目的鉬比較青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁癥之間認(rèn)知功能的差異。方法鉬對54例青少年雙相障礙Ⅱ型和83例青少年單相抑郁癥患者在抑郁發(fā)作時(shí)作認(rèn)知功能測驗(yàn)，包括：中國韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、連線測驗(yàn)（TMT）、持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT）、韋氏記憶量表（WMS-RC）、詞語流暢性測驗(yàn)（VF）、威斯康星卡片分類測驗(yàn)-改良版（WCST），并與50例健康對照組比較。經(jīng)過6周治療后，對抑郁癥狀緩解（HAMD≤7分）患者重復(fù)上述認(rèn)知功能測驗(yàn)。 結(jié)果 入組時(shí)雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁兩組在認(rèn)知功能方面廣泛受損，表現(xiàn)為TMT-A、WAIS-RC數(shù)字符號、CPT、WAIS-RC數(shù)字廣-倒背、WAIS-RC視覺再生、VF、WCST和TMT-B項(xiàng)目上與健康人群相比明顯成績差，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6周后，對兩組臨床痊愈的患者重復(fù)測驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者在WAIS-RC數(shù)字符號和WAIS-RC視覺再生方面存在持續(xù)性損傷，與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙相障礙Ⅱ型患者在CPT項(xiàng)目上存在損傷，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而單相抑郁癥患者表現(xiàn)為VF和TMT-B項(xiàng)目上存在損傷，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁在抑郁狀態(tài)時(shí)，認(rèn)知功能廣泛受損，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在抑郁癥狀緩解后，雙相障礙Ⅱ型表現(xiàn)為持續(xù)性注意功能障礙，而單相抑郁表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙。

雙相障礙Ⅱ型 單相抑郁癥 認(rèn)知功能 持續(xù)性注意 執(zhí)行功能

近年來，認(rèn)知功能是雙相障礙的一個(gè)研究熱點(diǎn)。雙相障礙存在的認(rèn)知功能損害可能獨(dú)立于癥狀之外[1]，單相抑郁癥也有明顯的認(rèn)知功能障礙，以執(zhí)行功能、注意功能和記憶功能的損害最為顯著[2]。目前對單相抑郁和雙相抑郁之間的比較研究較多[3-4]，但未對雙相障礙進(jìn)行完整分型。在雙相譜系障礙中，雙相障礙Ⅱ型與單相抑郁臨床表現(xiàn)較為接近[5]，因此筆者對雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁癥和健康人群間的認(rèn)知功能進(jìn)行比較，尋找兩者間差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月至2014年10月在我院住院及門診的雙相障礙Ⅱ型患者54例和單相抑郁癥患者83例。雙相障礙Ⅱ型組中男29例，女25例；年齡18～ 39歲，平均（30.4±6.3）歲；受教育年限5～12年，平均（10.3±4.0）年。單相抑郁組中男30例，女53例；年齡23～40歲，平均（33.2±7.0）歲；受教育年限5～14年，平均（10.5±4.4）年。選擇我院健康職工及家屬50例作為健康對照組，其中男24例，女26例；年齡18～40歲，平均（30.2±5.4）歲；受教育年限5～16年，平均（10.9±4.8）年；既往體健，無重大軀體疾病，無精神疾病病史，無精神活性物質(zhì)依賴史。3組間年齡、性別、受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～40歲；（2）由2位有經(jīng)驗(yàn)且進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的精神科醫(yī)師采用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-Ⅳ）的定式檢查工具SCID-I（Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders）[6]對臨床診斷的患者和粗選正常者獨(dú)立進(jìn)行評定和確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合DSM-IV雙相障礙Ⅱ型抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及單相抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）與上述兩組患者教育、年齡相仿的健康對照人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）躁狂、輕躁狂發(fā)作或混合狀態(tài)；（2）2周內(nèi)有藥物治療史；（3）評定認(rèn)知功能前1年內(nèi)行電休克治療；（4）腦器質(zhì)性精神障礙；（5）伴有精神活性物質(zhì)依賴；（6）色盲或色弱；（7）嚴(yán)重軀體疾病。

1.3 方法 對雙相障礙Ⅱ型組和單項(xiàng)抑郁癥組患者在首次門診或入院時(shí)行漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（HAMD）評分[8]、楊氏躁狂量表（YMRS）評分[9]及認(rèn)知功能測驗(yàn)，健康對照組于入組時(shí)評定。認(rèn)知功能測驗(yàn)內(nèi)容包括：（1）認(rèn)知加工速度：連線測驗(yàn)-A部分（TMT-A）、WAISRC數(shù)字符號；（2）注意：韋氏記憶量表（WAIS-RC）數(shù)字廣度-順背、持續(xù)操作測驗(yàn)（CPT）；（3）記憶：韋氏記憶量表（WMS-RC）數(shù)字廣度-倒背、視覺再生分測驗(yàn)；（4）詞語流暢性：詞語流暢性測驗(yàn)（VF）；（5）執(zhí)行功能：威斯康星卡片分類測驗(yàn)-改良版（WCST）、連線測驗(yàn)-B部分（TMT-B）；經(jīng)過6周治療后，對雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁癥組患者先進(jìn)行HAMD、YMRS評分，對達(dá)到臨床完全緩解（HAMD≤7分）且YMRS≥6分的患者再次進(jìn)行認(rèn)知功能測驗(yàn)。記錄雙相障礙Ⅱ型組和單相抑郁組患者的病程、癥狀首發(fā)年齡以及治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對單因素方差分析組間存在差異的樣本進(jìn)一步采用Newman-Keuls檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者入組時(shí)HAMD、YMRS評分及病程等比較 雙相障礙Ⅱ型組HAMD評分為（24.6±5.8）分，單相抑郁組為（23.3±5.1）分，健康對照組為（1.3±1.5）分，健康對照組與雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙相障礙Ⅱ型組YMRS評分（1.2±1.6）分、病程（5.7±4.6）年；單相抑郁組分別為（1.3±1.7）分、（4.6±4.5）年，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但雙相障礙Ⅱ型組癥狀首發(fā)年齡[（25.3±4.4）歲]明顯低于單相抑郁組[（29.4±5.5）歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 3組患者入組時(shí)認(rèn)知功能的比較 3組患者除WAIS-RC數(shù)字廣度-順背項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。對有差異的項(xiàng)目進(jìn)一步行Newman-Keuls檢驗(yàn)，結(jié)果顯示雙相障礙Ⅱ型組與單相抑郁組上述項(xiàng)目與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組間比較，上述項(xiàng)目間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

2.3 雙相Ⅱ型組及單相抑郁組治療情況 雙相Ⅱ型組治療以1～2種心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)，加用或不加用1種抗抑郁藥，部分患者應(yīng)用拉莫三嗪片，必要時(shí)加用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥。54例患者中單用1～2種心境穩(wěn)定劑12例，其余42例在此基礎(chǔ)加用1種抗抑郁藥或拉莫三嗪。心境穩(wěn)定劑有：喹硫平23例，平均劑量（126±48）mg/d；丙戊酸鹽20例，平均劑量（1 225±214）mg/d；碳酸鋰18例，平均劑量（766±361）mg/d；奧氮平13例，平均劑量（7.5±3.4）mg/d；卡馬西平8例，平均劑量（285± 153）mg/d?？挂钟羲幱校号亮_西汀9例，平均劑量（32± 16）mg/d；艾司西酞普蘭7例，平均劑量（14±5）mg/d；安非他酮6例，平均劑量（112±36）mg/d；舍曲林5例，平均劑量（112±63）mg/d；西酞普蘭3例，平均劑量（24± 21）mg/d；拉莫三嗪12例，平均劑量（118±66）mg/d。

單相抑郁組83例患者中以單用1種抗抑郁藥，逐漸調(diào)整至合適劑量，必要時(shí)加用小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥。具體抗抑郁藥有：帕羅西汀19例，平均劑量（38±14）mg/ d；艾司西酞普蘭15例，平均劑量（16±5）mg/d；萬拉法新14例，平均劑量（176±82）mg/d；米氮平12例，平均劑量（26±5）mg/d；舍曲林10例，平均劑量（127±68）mg/ d；度洛西汀6例，平均劑量（58±15）mg/d；西酞普蘭5例，平均劑量（42±16）mg/d；安非他酮2例，平均劑量（126±38）mg/d。

表1 3組患者入組時(shí)認(rèn)知功能的比較（分）

2.4 治療6周后認(rèn)知功能情況的比較 治療6周后，按照臨床完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，并剔除YMRS≥6分以及失訪者（雙相Ⅱ型組2例，單相抑郁組3例）后，雙相障礙Ⅱ型組26例、單相抑郁抑郁組40例再次進(jìn)行認(rèn)知功能測驗(yàn)。結(jié)果顯示，3組在WAIS-RC數(shù)字符號、CPT、WMS-RC視覺再生、VF、WCST-PE和TMT-B等項(xiàng)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對存在差異的項(xiàng)目進(jìn)一步作Newman-Keuls檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：雙相Ⅱ型組和單相抑郁組在WAIS-RC數(shù)字符號和WMS-RC視覺再生項(xiàng)目上與健康對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雙相Ⅱ型組在CPT項(xiàng)目上與健康對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單相抑郁組在VF和TMTB項(xiàng)目上與健康對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

Maalouf等[10]對單相、雙相障礙的患者進(jìn)行認(rèn)知功能比較，發(fā)現(xiàn)與單相抑郁比，雙相的持續(xù)性注意損害更明顯，兩者執(zhí)行能力均下降，而執(zhí)行能力下降與抑郁癥狀相關(guān)，但并未進(jìn)一步對雙相障礙Ⅰ型、Ⅱ型進(jìn)行分別比較。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁患者與健康人群相比，雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁患者在在抑郁狀態(tài)時(shí)認(rèn)知加工速度、注意、記憶、詞語流暢性、執(zhí)行功能上均有明顯的受損，而兩組之間比較并未出現(xiàn)明顯差異。Taylor等[11]曾有類似研究，對雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁之間認(rèn)知進(jìn)行比較，其結(jié)果認(rèn)為單相抑郁患者執(zhí)行功能受損，并與抑郁狀態(tài)無明顯相關(guān)，而雙相障礙Ⅱ型的認(rèn)知功能無明顯受損與我們的研究結(jié)果有所差異，可能與該研究樣本量偏少有關(guān)（單相抑郁22例、雙相障礙Ⅱ型17例），統(tǒng)計(jì)分析后信息難以表達(dá)有關(guān)。在抑郁癥狀達(dá)到臨床痊愈后，無論是雙相障礙Ⅱ型組和單相抑郁組患者在抑郁緩解后認(rèn)知功能許多方面（如TMT-A、WAIS-RC數(shù)字廣度-順背、WAIS-RC數(shù)字廣度-倒背、WCST-CC、WCST-TE等方面）均有明顯改善，但與健康對照組相比仍不全面，兩組在WAIS-RC數(shù)字符號和WMS-RC視覺再生方面仍存在持續(xù)性損傷。兩者差異比較有意義是雙相障礙Ⅱ型患者在抑郁癥狀緩解之后仍存在CPT的異常，而單相抑郁障礙卻在詞語流暢性檢測VF和TMT-B上與健康對照組相比仍存在差異。這表明了持續(xù)性注意損傷為雙相障礙Ⅱ型的特性標(biāo)記，執(zhí)行功能為單相抑郁的特性標(biāo)記，而其他認(rèn)知功能的損傷只是抑郁癥狀未緩解時(shí)的一種狀態(tài)標(biāo)記。Maalouf等[10]在上述同一研究中，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性注意損害持續(xù)存在于雙相障礙的各種時(shí)相（抑郁相、躁狂相、緩解狀態(tài)）之中，而未在單相抑郁患者中發(fā)現(xiàn)這種特性。這種現(xiàn)象也不單純存在于雙相障礙的患者身上，王中剛等[12]在雙相障礙的一級親屬上發(fā)現(xiàn)同樣的現(xiàn)象，并認(rèn)為雙相障礙Ⅱ型的注意力損傷更明顯。Xu等[13]有對單雙相抑郁患者認(rèn)知功能的一個(gè)較長期觀察，同樣揭示兩者在癥狀緩解之后存在差異，認(rèn)為執(zhí)行功能損害應(yīng)該為單相抑郁患者的特性標(biāo)記。

表2 3組患者治療6周后認(rèn)知功能情況的比較（分）

目前認(rèn)為，控制注意功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)主要集中在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、中腦上丘、丘腦后結(jié)節(jié)、前扣帶回、后頂葉和額葉皮層。丘腦后結(jié)節(jié)在注意選擇起重要作用，而額葉皮層在充實(shí)服務(wù)于目標(biāo)或計(jì)劃資源中起重要作用[14]。Delvecchio等[15]對雙相障礙和精神分裂癥患者影像學(xué)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者在接受注意任務(wù)時(shí)丘腦后結(jié)節(jié)區(qū)域功能亢進(jìn)，而前額葉區(qū)域功能下降。Sepede等[16]對持續(xù)注意的功能MRI系Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與精神分裂癥不同的是雙相障礙在持續(xù)注意的過程中杏仁核功能障礙；雙相障礙患者在青年期時(shí)表現(xiàn)為杏仁核的體積增大，而病程遷延后反轉(zhuǎn)為杏仁核體積縮小[17]。以上的一些影像學(xué)方面的改變可能解釋雙相障礙患者在持續(xù)注意方面的異常。同樣對執(zhí)行功能目前認(rèn)為主要與額葉的各個(gè)區(qū)域相關(guān)[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，單相抑郁患者在執(zhí)行概率逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)，與雙相障礙相比，顯示外側(cè)眶額葉、內(nèi)側(cè)前額葉的血流量變小，同時(shí)也表明抑郁癥患者在執(zhí)行任務(wù)時(shí)負(fù)反饋機(jī)制的障礙[18]。Benson等[19]利用FDG-PET研究顯示在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，雙相障礙患者兩側(cè)大腦協(xié)調(diào)性過強(qiáng)，而單相障礙兩側(cè)大腦協(xié)調(diào)性減弱。這種影像的差異可能是單相抑郁與雙相抑郁在認(rèn)知功能方面差異生物學(xué)基礎(chǔ)。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁患者在抑郁狀態(tài)時(shí)認(rèn)知損害較重，在癥狀緩解之后，兩者存在不同的認(rèn)知損害模式。本研究尚為初步研究，另外，在治療過程中心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物對認(rèn)知功能的干擾也無法排除。未來，若能排除藥物的干擾結(jié)合功能MRI、PET的研究可進(jìn)一步清晰兩者之間的區(qū)別。

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Cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar depression TANG Yiping,

CHEN Qianqian,LU qiang,et al.Department of Psychosomatology,the Taizhou Second People's Hospital,Taizhou 317200,China

Objective To com pare the cognitive func tion in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱand those w ith unipolar dep ression.Methods Fifty four adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱ(bipolar group),83 adolescents w ith unipolar dep ression(unipolar group)and 50 healthy adolescents(control)were enrolled in the study.Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-RC),TrailMaking Test(TMT),Continuous Performance Test(CPT),WechslerMemory Scale(WMS-RC),Verbal Fluency(VF) and Wisconsin Card Sorting Test(WCST)were performed in allsub jects,the tests were performed again after 6 weeks of treatmentand patients experienced rem ission(HAMD≤7),Results Before treatment the TMT-A,WAIS-RC numericalsymbols,CPT, WAIS-RC d igit span sub test,WAIS-RC visual rep roduction,VF,WCST and TMT-B scores in patients were worse than those in healthy controls(P＜0.01).However,there were no significant d ifferences between bipolar and unipolar g roups(P＞0.05).After six-week treatment,there was stillsignificant d ifference in WAIS-RC numerical symbols and WAIS-RC visual rep roduction between patients and healthy g roups(P＜0.05).The bipolar patients had d ifficulty in CPT,compared to healthy group(P＜0.05),while the abilities of VF and TMT-B in unipolar patients were still lower com pared to healthy g roup(P＜0.05).Conclusion The cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar dep ression is generally damaged.At the rem ission of the d isease bipolar patients have difficulty in sustained attention,while unipolar patients show the dec line ofexecutive function.

Bipolar disorder-ⅡUnipolar dep ression Cognitive func tion Sustained attention Executive func tion

2014-12-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2011ZYC-A115）

31700臺州市第二人民醫(yī)院心身科

湯義平，E-mail：zjtttyp@163.com