王優(yōu)紅

●檢測診斷

高頻多普勒超聲對甲狀腺腫瘤的診斷價值

王優(yōu)紅

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1.0%。通過甲狀腺超聲及CT篩查，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為20.0%～76.0%，其中5.0%～15.0%為惡性[1]。近10年來甲狀腺癌的發(fā)病人數(shù)急劇增加，以分化型甲狀腺癌最為突出。其發(fā)病機(jī)制不明，目前研究認(rèn)為與電離輻射、促甲狀腺激素（TSH）及多肽生長因子如表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等相關(guān)[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橋本甲狀腺炎可能是甲狀腺癌的癌前病變，橋本甲狀腺炎患者患甲狀腺癌風(fēng)險較高[3]。甲狀腺癌病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。不同病理類型的甲狀腺癌生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)均有不同，超聲表現(xiàn)也多樣。采用高頻超聲及彩色多普勒特征分析有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，而部分病例仍需結(jié)合細(xì)針穿刺活檢（FNA）病理學(xué)檢查、術(shù)中冷凍切片或術(shù)后病理學(xué)檢查確診。筆者分析了105例甲狀腺腫瘤患者的超聲表現(xiàn)特征，并與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對照，探討高頻彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008至2014年在我院因甲狀腺結(jié)節(jié)行手術(shù)治療的患者共105例，其中男35例，女70例，男女比例為1∶2，年齡6～69歲，平均（46±13）歲。臨床表現(xiàn)為頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸困難，體格檢查時觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，部分病例癥狀不明顯，僅在超聲、CT檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法 采用PHILIPS 5500彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10MHz。患者取仰臥位，頸前部充分伸展，探頭直接置于頸前甲狀腺部位作水平橫切面探查及縱切面探查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后觀察其位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況，并作彩色多普勒血流顯像及脈沖多普勒頻譜分析及能量多普勒顯示。彩色多普勒檢測時，脈沖重復(fù)頻率（PRF）定義為1kHz，觀察甲狀腺內(nèi)血流狀況、結(jié)節(jié)周邊和內(nèi)部血流狀況，并采用血流頻譜，以能量多普勒顯示血流。高頻彩色多普勒超聲將結(jié)節(jié)血流分布分為3型：（1）Ⅰ型結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號；（2）Ⅱ型結(jié)節(jié)周邊有血流信號；（3）Ⅲ型結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富，分布雜亂，周邊有或沒有血流信號。微鈣化定義為結(jié)節(jié)內(nèi)1mm左右點(diǎn)狀強(qiáng)回聲[4]。局部血流豐富定義為血管空間分布不對稱，局部或者中心部分出現(xiàn)單支粗大營養(yǎng)血管，TSH正常情況下彩色多普勒血流圖或能量多普勒圖上結(jié)節(jié)內(nèi)血流面積大于結(jié)節(jié)面積的1/3[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過對比超聲結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果，分別記錄超聲結(jié)果的真陽性（TP）、假陽性（FP）、真陰性（TN）、假陰性（FN），靈敏度＝TP/TP+FN，特異度＝TN/FN+FP，陽性預(yù)測值（PPV）＝TP/TP+TN，陰性預(yù)測值（NPV）＝TN/TN+FN，準(zhǔn)確率（OA）＝TP+TN/TP+TN+FP+FN。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值 105例患者中60例為單結(jié)節(jié)，45例為多結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小8～52mm，平均（30.3±22.0）mm。術(shù)后病理檢查顯示：乳頭狀癌40例、濾泡狀腺癌13例、髓樣癌3例、低分化癌2例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例、腺瘤30例、亞急性甲狀腺炎1例。依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果將患者分為兩組，惡性組58例，良性組47例。兩組間微鈣化、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富、腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清、無暈環(huán)或暈環(huán)不完整等超聲特征均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.01），見表1。60.3%（35/58）惡性結(jié)節(jié)血流豐富，血管異型性明顯，典型甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征見圖1－6。62.1%（36/58）甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)微鈣化，表現(xiàn)為1mm左右點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，呈針尖樣鈣化、砂礫樣鈣化或簇狀分布的鈣化。6.3%（3/ 47）甲狀腺良性結(jié)節(jié)亦出現(xiàn)鈣化，微鈣化診斷甲狀腺癌靈敏度為62.1%，特異度為93.6%，PPV為40.0%。

2.2 多普勒血流阻力指數(shù)（RI）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值 惡性組58例患者中40例CDFI有血流信號顯示，Vmax增快16.3～69.0cm/s，平均46.2cm/s；RI平均0.82，血流分布大部分為Ⅲ型；良性組47例患者中22例CDFI有血流信號顯示，血流分布大部分為Ⅰ型和Ⅱ型。

若將RI≥0.7定義為惡性，RI＜0.7定義為良性，對CDFI有血流信號顯示的62例患者進(jìn)行分析。34例RI≥0.7的患者病理檢查提示為甲狀腺癌，但有3例RI≥0.7患者病理檢查提示為良性結(jié)節(jié)；6例RI＜0.7的患者病理檢查為甲狀腺癌，19例RI＜0.7患者病理檢查提示良性結(jié)節(jié)。RI分析診斷甲狀腺癌的TP為85.0%、FP為13.6%、FN為15.0%、TN為86.4%、靈敏度為85.0%、特異度為86.4%、PPV為49.6%、NPV為85.2%、OA為85.7%。

表1 兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征比較[例（%）]

圖1 患者女，46歲。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者位于右側(cè)，大小約17mm×11mm×9mm，邊界清楚，內(nèi)見粗大鈣化。FNA病理檢查：大片增生細(xì)胞

圖2 患者女，33歲。甲狀腺次全切除術(shù)后，頸部多個淋巴結(jié)腫大，右頸動脈后方大小約14mm×7mm，內(nèi)見數(shù)枚0.5mm強(qiáng)光斑（微鈣化）。病理檢查：甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖3 患者女，58歲。右甲狀腺9mm×6mm×6mm囊實(shí)性團(tuán)塊，以囊性為主，邊界清楚，周邊見繞邊血流，實(shí)質(zhì)部分見血流進(jìn)入。病理檢查：腺瘤部分囊性變

圖4 患者女，66歲。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)偏低回聲結(jié)節(jié)，大者位于左側(cè)，大小約27mm×27mm×28mm，結(jié)節(jié)無包膜，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻。病理檢查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

3 討論

高頻多普勒超聲具有較高分辨率，能發(fā)現(xiàn)約2mm大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，并能清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的二維灰階特征以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。彩色多普勒超聲則可精確地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血流變化。了解不同類型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征對判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)和評估制定手術(shù)方案具有重要意義。

微鈣化（1mm左右點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，見圖2）是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，包括針尖樣鈣化、砂礫樣鈣化或簇狀分布的鈣化，其他類型的甲狀腺癌如髓樣癌也可以發(fā)生鈣化。本研究顯示，62.1%甲狀腺惡性腫瘤出現(xiàn)微鈣化，6.3%甲狀腺良性結(jié)節(jié)亦出現(xiàn)鈣化，微鈣化診斷甲狀腺癌靈敏度為62.1%，特異度為93.6%，PPV為40.0%。由于癌細(xì)胞生長迅速而供血不足時，容易導(dǎo)致組織壞死，從而鈣鹽沉積。粗大鈣化（結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶直徑＞5mm，見圖1）多見于良性結(jié)節(jié)，但粗大鈣化結(jié)節(jié)中約有50.0%為惡性[5]。微鈣化預(yù)測惡性的特異度高，但靈敏度低，不存在微鈣化時亦不能除外惡性，還需對結(jié)節(jié)的特征進(jìn)一步進(jìn)行綜合分析。

圖5 患者女，40歲。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大者5.6mm× 6.4mm×6.2mm，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，見點(diǎn)狀血流信號。Vmax=8.54cm/s，RI=0.54。病理檢查：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

圖6 患者女，64歲。右側(cè)甲狀腺內(nèi)見一11mm×9mm×13mm偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，周邊有暈環(huán)，內(nèi)部回聲欠均勻。病理檢查：甲狀腺腺瘤

超過半數(shù)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊不清，邊緣成角，呈蟹足樣改變。提示甲狀腺實(shí)質(zhì)受到浸潤，假包膜被破壞。結(jié)節(jié)縱橫比＞1意味著惡性可能性大。低回聲暈環(huán)是甲狀腺結(jié)節(jié)周圍纖維結(jié)締組織形成的假包膜的超聲表現(xiàn)，完整的暈環(huán)較特異地提示良性腺瘤的可能（見圖6），部分腺瘤周邊暈環(huán)處可部分表現(xiàn)為較完整的繞邊血流（＞1/2圈，見圖3）。無暈環(huán)或暈環(huán)不完整、厚薄不均提示惡性可能。實(shí)質(zhì)性低回聲，如低于頸前肌回聲，或囊性結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分增多同樣提示惡性可能。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)壞死液化時，結(jié)節(jié)內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，大部分從中心開始，腫瘤旁側(cè)聲影外展。

腫瘤細(xì)胞本身和腫瘤周邊的炎性細(xì)胞能產(chǎn)生多種血管生長因子，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維生長因子（b-FGF）等都具有促進(jìn)血管新生的作用。在血管生長因子的作用下，腫瘤新生血管增多，粗細(xì)不均，走形不規(guī)則，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富，血流速度較快。腫瘤的新生毛細(xì)血管與炎癥不同，形態(tài)不規(guī)則，更加扭曲而且不完整，為腫瘤轉(zhuǎn)移提供了有利條件[6]。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流能清楚顯示，但＜1cm的結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊多數(shù)無血流增多、增速的現(xiàn)象。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)血流信號的顯示還與結(jié)節(jié)大小有關(guān)。血流分布Ⅰ型和Ⅱ型通常為良性結(jié)節(jié)的血流特征（見圖3及圖5），Ⅲ型通常為惡性結(jié)節(jié)的血流特征。CDFI顯示血流豐富或局限性豐富，分布雜亂，可見分支血管，流速增高，RI≥0.7對甲狀腺癌的診斷具有重要價值。本研究顯示RI≥0.7診斷甲狀腺癌的靈敏度為85.0%，特異度為86.4%，PPV為49.6%，NPV為85.2%。而少部分惡性腫瘤的血管雜亂扭曲呈動靜脈瘺樣，彩色多譜勒血流分析探查也可表現(xiàn)為低RI。

部分甲狀腺結(jié)節(jié)同時伴有頸部淋巴結(jié)腫大，回聲類似原發(fā)灶。本研究發(fā)現(xiàn)共13例甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率22.4%。淋巴結(jié)腫大（通常＞1cm），回聲偏低，可出現(xiàn)與原發(fā)結(jié)節(jié)相似的砂礫樣、點(diǎn)狀鈣化，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴結(jié)門消失，淋巴結(jié)內(nèi)可見較豐富血流信號，達(dá)皮質(zhì)邊緣或沿被膜走行[4]，以上超聲表現(xiàn)多提示為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

超聲檢查無創(chuàng)、無輻射，且方便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性強(qiáng)，是甲狀腺影像學(xué)檢查的首選方法。高頻多普勒超聲的高分辨率及彩色多普勒血流分析能提供甲狀腺結(jié)節(jié)的特征性超聲表現(xiàn)。微鈣化、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富（RI≥0.7）、腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清、無暈環(huán)或暈環(huán)不完整等超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別，以及甲狀腺癌的診斷具有重要價值。部分病例由于超聲表現(xiàn)部分重疊或缺乏特征性超聲表現(xiàn)，以及結(jié)節(jié)明顯增大（結(jié)節(jié)體積增大50.0%以上，或至少有2條徑線增加超過20.0%并且超過2mm）者，診斷仍需結(jié)合病理檢查[1]。

[1] 滕衛(wèi)平,劉永鋒,高明,等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(10):779-797.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:313-315.

[3] 于亞靜,楊彩哲,關(guān)小宏,等.橋本甲狀腺炎和甲狀腺癌的關(guān)系[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2014,34(3):200-202.

[4] 任衛(wèi)東,常才.超聲診斷學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:466.

[5] 張波,姜玉新.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷思維[J].中華超聲影像雜志, 2011,20(8):726-728.

[6] 陳杰,李甘地.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:127-128.

2014-12-02）

（本文編輯：胥昀）

317200 天臺縣人民醫(yī)院超聲科