邵生聲 湯建兒 王榮江 鐘歡

上尿路手術(shù)后輸尿管支架管移位和異位的原因分析及處理

邵生聲 湯建兒 王榮江 鐘歡

自1967年來，輸尿管支架管（包括雙J管）已經(jīng)在傳統(tǒng)的泌尿外科手術(shù)和各種泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)中廣泛應(yīng)用[1]，其優(yōu)點主要是確保術(shù)后的充分引流，防止各種原因?qū)е碌妮斈蚬芄Ｗ?，預(yù)防手術(shù)中輸尿管損傷及上尿路功能損害[2]。其適應(yīng)證主要有腎移植、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、泌尿系結(jié)石、泌尿系創(chuàng)傷和泌尿系統(tǒng)重建手術(shù)等[3]。然而隨著輸尿管支架管的廣泛使用，相關(guān)問題也明顯增多，如輸尿管支架管移位、異位、堵塞、斷裂和結(jié)石形成等。本文中筆者將上尿路手術(shù)后患者輸尿管支架管移位和異位的常見原因和處理方法總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本研究納入的患者中2例來源于湖州市婦幼保健院泌尿外科（例2和例3），另外4例來源于湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（例1、例4、例5和例6）。例1 患者男，56歲。2008年6月因雙側(cè)輸尿管口囊腫、左側(cè)輸尿管口囊腫內(nèi)結(jié)石、膀胱巨大結(jié)石、雙腎重度積水（圖1A）行膀胱切開取石、左側(cè)輸尿管口囊腫切開取石、右側(cè)輸尿管口囊腫切開、雙側(cè)雙J管內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查B超提示雙側(cè)雙J管位置正常，術(shù)后2個月復(fù)查腎-輸尿管-膀胱（KUB）X線平片提示右側(cè)雙J管全部回縮至右側(cè)腎盂（圖1B），后經(jīng)全身麻醉在右側(cè)輸尿管軟鏡下予套石籃將雙J管完整取出。例2 患者女，63歲。2013年6月因右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎積水（圖2A）行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)，術(shù)中常規(guī)留置F6雙J管，患者術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示右側(cè)雙J管中下段異位于腹腔內(nèi)，上段位于右腎腎盂及輸尿管上段（圖2B），后行輸尿管鏡拔管時至右側(cè)輸尿管中上段發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄難以進入，即行B超定位后在下腹部放置5mm腹腔鏡鞘，建立氣腹后通過輸尿管鏡在腹腔內(nèi)將其完整取出。例3 患者女，35歲。2013年11月因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴左腎積水（圖3A）行腹腔鏡下左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)，術(shù)中留置雙J管，患者術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示左側(cè)雙J管中下段異位于腹腔內(nèi)，上段位于左腎腎盂及輸尿管上段（圖3B），后放置輸尿管硬鏡至輸尿管上段將左側(cè)雙J管完整取出。例4 患者女，62歲。2013年6月因左腎盂輸尿管連接處結(jié)石伴左腎重度積水、左腎結(jié)石（圖4A）行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石及鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中留置左側(cè)雙J管，患者術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示例6 患者男，24歲。2013年12月因左腎腎盂內(nèi)結(jié)石伴左腎輕度積水（圖6A）行左側(cè)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查KUB X線平片提示左側(cè)雙J管下移（圖6B），術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示左側(cè)雙J管位于膀胱內(nèi)（圖6C），后行膀胱鏡下雙J管取出術(shù)。左側(cè)雙J管下端位于左側(cè)輸尿管下段，未進入膀胱（圖4B），后行輸尿管硬鏡下雙J管取出術(shù)。例5 患者男，47歲。2013年10月因發(fā)現(xiàn)左腎鑄形結(jié)石（圖5A）行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，常規(guī)留置左側(cè)雙J管，術(shù)后1周復(fù)查KUB X線平片提示未見明顯結(jié)石殘留，左側(cè)雙J管位置正常（圖5B）后予出院，術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示雙J管下滑于膀胱內(nèi)（圖5C），后行膀胱鏡下雙J管取出術(shù)。

圖1 例1患者術(shù)前及術(shù)后2個月KUB X線平片（A：箭頭所示為膀胱巨大多發(fā)結(jié)石；B：箭頭所示為右側(cè)雙J管完全移位至擴張的右側(cè)腎盂內(nèi)）

圖2 例2患者術(shù)前及術(shù)后1個月KUB X線平片（A：箭頭所示為右側(cè)輸尿管上段結(jié)石；B：箭頭所示為右側(cè)雙J管中下段異位于腹腔內(nèi)）

圖3 例3患者術(shù)前及術(shù)后1個月KUB X線平片（A：箭頭所示為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石；B：箭頭所示為左側(cè)雙J管中下段異位于腹腔內(nèi)）

圖4 例4患者術(shù)前及術(shù)后1個月KUB X線平片（A：見左側(cè)輸尿管上段結(jié)石；B：箭頭所示為左側(cè)雙J管下端位于左側(cè)輸尿管下段，未進入膀胱）

圖5 例5患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月KUB X線平片（A：箭頭所示為左側(cè)腎盂結(jié)石；B：左側(cè)雙J管上下端位置正常；C：雙J管完全移位入膀胱內(nèi)）

圖6 例6患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月KUB X線平片（A：箭頭所示左側(cè)腎盂結(jié)石；B：箭頭所示左側(cè)雙J管上端移位于輸尿管中段；C：雙J管完全移位入膀胱內(nèi)）

2 結(jié)果

6例患者均通過輸尿管鏡及膀胱鏡以微創(chuàng)方式將輸尿管支架管完整取出，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重的血尿及泌尿系感染，也未發(fā)生明顯腎功能異常及繼發(fā)性腎積水加重，隨訪3～6個月，均無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

輸尿管支架管在泌尿系統(tǒng)手術(shù)中已廣泛使用超過20年[4]，應(yīng)用輸尿管支架管內(nèi)支撐引流可解除輸尿管梗阻，維持并擴張輸尿管內(nèi)徑。然而隨著輸尿管支架管的廣泛使用，同時也增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，例如支架管移位、異位、繼發(fā)性結(jié)石形成和支架管斷裂等。有文獻報道，輸尿管支架管移位在上尿路手術(shù)的并發(fā)癥中占約0.6%～3.5%。在術(shù)中放置雙J管不當或術(shù)后處置不當將會引起雙J管移位和異位，導致腎絞痛、尿外滲、出血、感染、輸尿管切口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本文主要分析患者輸尿管支架管移位和異位的主要原因，并對處理方法進行討論總結(jié)。

對于輸尿管支架管上移患者，如例1的輸尿管支架管完全上移至腎盂，既往也有同類報道[6]?？紤]患者雙腎重度積水，輸尿管全程擴張，行輸尿管口囊腫切除術(shù)后輸尿管蠕動減少，支架管在輸尿管中的移動度變大?；颊咴谙露准皬澭鼤r支架管向上回縮，加上腎臟重度積水，支架管容易完全回縮至腎盂。本例患者在輸尿管軟鏡下用套石籃將支架管完整取出，未行開放手術(shù)。也有文獻報道行經(jīng)皮腎鏡途徑取出[7]。例4患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架管下段位于輸尿管下段，未入膀胱，可能為術(shù)中放置不到位，或術(shù)中已置入膀胱，但在放置腎臟端時牽拉過度，將支架管拖回輸尿管下段，或因拔除導絲時將支架管拖回所致。

輸尿管支架管異位于腹腔的患者，如例2及例3，均因輸尿管上段結(jié)石行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查KUB X線平片提示輸尿管支架管中下段位于腹腔內(nèi)，其中例2在通過輸尿管鏡拔管時發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄難以進入輸尿管上段，后行B超定位后在下腹部放置5mm腹腔鏡鞘，建立氣腹后通過輸尿管鏡將其完整取出。例3則順利通過輸尿管鏡到達輸尿管上段后將輸尿管支架管完整取出。輸尿管結(jié)石患者的輸尿管結(jié)石駐石區(qū)周圍輸尿管炎癥明顯，導致輸尿管質(zhì)地變脆，且多伴有輸尿管炎性狹窄及息肉，使輸尿管腔暴露不清，在放置支架管導絲時，由于導絲頭端相對較硬，易使支架管向下穿透輸尿管后進入腹腔。進入腹腔后多較通暢，無明顯阻力，容易被術(shù)者忽視。所以筆者建議在處理輸尿管結(jié)石患者時，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行上尿路造影以明確有無輸尿管狹窄，在置管時使用頭端較軟的導絲引導支架管的置入，且術(shù)中可行亞甲藍膀胱內(nèi)灌注以證實支架管下段位置。術(shù)中對支架管的位置有疑問時，應(yīng)立即行X線透視或攝片定位。

對于輸尿管支架管下移患者，如例5及例6，術(shù)后1周復(fù)查均提示輸尿管支架管位置正常，術(shù)后1個月復(fù)查均發(fā)現(xiàn)支架管下移進入膀胱，術(shù)后容易引起明顯的膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛及明顯血尿等[8]。支架管移位可能與2例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯血尿后行膀胱沖洗有關(guān)，同時可能因體內(nèi)環(huán)境溫度改變、尿液浸泡等使支架管失去彈性，當體位改變和腹壓變化時引起支架管移位[9]。所以筆者認為在術(shù)中放置支架管時上端需充分放入腎盂，且放置后腎盂端彎曲應(yīng)＞180°以形成牽拉，術(shù)后需及時復(fù)查KUB X線平片，明確是否有支架管移位，必要時可再次行輸尿管支架管置入術(shù)，防止術(shù)后因引流不暢引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管支架管移位和異位是尿路支架管使用的主要并發(fā)癥，可向近端移入腎臟，遠端移入膀胱或異位入腹腔。本文中的6例患者均通過輸尿管鏡及膀胱鏡以微創(chuàng)方式將輸尿管支架管完整取出。由于腎臟和輸尿管位于腹膜后間隙，位置深，開放手術(shù)切口往往很長，而經(jīng)腹途徑對胃腸功能干擾太大，經(jīng)腰途徑則容易影響腰背肌肉功能，微創(chuàng)手術(shù)避免了再次行開放手術(shù)，有利于防范醫(yī)療糾紛。當然，輸尿管支架管的應(yīng)用還有其他并發(fā)癥，如支架管堵塞等，較少見的還有如輸尿管支架管遺忘等原因引起繼發(fā)性尿路結(jié)石的形成，致支架管取出困難，也有相關(guān)報道[10]。其他還有輸尿管支架管斷裂等。輸尿管鏡直視下處理失敗時，根據(jù)患者的情況，可考慮使用經(jīng)皮腎鏡下取管或開放手術(shù)取管。

綜上所述，筆者認為使用輸尿管硬鏡和軟鏡是取出向上移位和異位的輸尿管支架管的最佳處理措施。當然，向下移位的支架管可通過膀胱鏡取出或經(jīng)輸尿管鏡再次置入，但同時需進行積極的術(shù)前準備，如術(shù)前上尿路造影。選擇適合長度的輸尿管支架管，術(shù)中對輸尿管支架管位置的確認，如術(shù)中亞甲藍膀胱灌注或術(shù)中B超及X線的證實，術(shù)后及時復(fù)查腹部X線平片，將極大程度地減少及避免輸尿管支架管的移位和異位，對減少因支架管移位或異位所引起的尿瘺、腎積水、感染及下尿路癥狀等并發(fā)癥有重要意義。

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2014-08-25）

（本文編輯：胥昀）

313000 湖州市婦幼保健院泌尿外科（邵生聲）；湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（湯建兒、王榮江、鐘歡）

湯建兒，E-mail：doctortangjianer@qq.com