張魁 俞子東 俞遠成 張琪榮 楊志剛 王斌

超聲檢查對橋本甲狀腺炎伴發(fā)結節(jié)良惡性的鑒別診斷價值

張魁 俞子東 俞遠成 張琪榮 楊志剛 王斌

目的 分析橋本甲狀腺炎（HT）伴發(fā)結節(jié)的聲像圖特征，探討超聲彈性成像技術（UE）的甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對甲狀腺結節(jié)的定性診斷價值。方法 選取87例HT伴發(fā)結節(jié)患者共139個結節(jié)（惡性73個、良性66個），行常規(guī)超聲及UE檢查，對所有甲狀腺結節(jié)進行TI-RADS分類，并按照UE改良5分法進行評分，結合UE結果對TI-RADS分類進行調整，得到新的分類方法。以病理結果為金標準，評價不同分類方法對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷價值。 結果 TI-RADS分類診斷惡性結節(jié)的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為89.04%、87.88%、88.49%、89.04%、87.88%，UE評分的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為63.01%、93.94%、77.70%、92.00%、69.66%，結合UE評分的改良TI-RADS分類的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為97.26%、87.88%、92.81%、89.87%、96.67%，3種方法間比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。結論 在HT伴發(fā)結節(jié)的良、惡性鑒別中，TI-RADS分類的準確性高于UE，而改良TI-RADS分類能提高惡性結節(jié)的檢出率。

橋本甲狀腺炎 甲狀腺結節(jié) 彈性成像 甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種常見的自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，診斷有一定的困難。HT常常合并各種類型的結節(jié)樣病變，由于良、惡性結節(jié)的治療方法及預后不同，甲狀腺結節(jié)定性診斷顯得尤為重要。甲狀腺結節(jié)的超聲診斷是根據(jù)超聲形態(tài)學特征進行良、惡性的評估，但甲狀腺良、惡性結節(jié)的二維聲像圖多有重疊[1]，而目前甲狀腺的超聲形態(tài)學評估尚無統(tǒng)一標準，聲像圖解讀容易混淆，有學者提出了甲狀腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI－RADS）[2]，期望對甲狀腺結節(jié)進行規(guī)范化的評估。超聲彈性成像技術（ultrasound elastography，UE）增加了組織硬度的相關信息，有利于鑒別病變性質。本研究通過比較常規(guī)超聲TI－RADS分類與結合了UE評分的改良TI－RADS分類判斷HT背景下結節(jié)良、惡性的診斷價值，期望找到一個更為有效的診斷方法。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年1月至2014年2月我院就診的HT伴發(fā)結節(jié)患者共87例，其中男3例，女84例，年齡24～74歲，平均（47.26±9.81）歲。共檢出139個結節(jié)，結節(jié)直徑1.60～60.10mm，平均（10.60±8.63）mm。所有患者術前均在我科進行常規(guī)超聲及UE檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后住院手術，術后經病理確診。

1.2 儀器和方法 采用Hitachi HIVision 900彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13MHz。患者取仰臥位，對甲狀腺腺體進行縱、橫多切面多方位探查，測量甲狀腺大小并觀察甲狀腺的回聲特點，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)后，主要觀察探查結節(jié)部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、內部回聲、后方回聲、鈣化、淋巴結形態(tài)特征等指標。根據(jù)TI－RADS分類進行分級，然后進行彈性成像評分。所有檢查圖像攝片存檔于圖文工作站。

1.3 診斷標準 所有病例分別由2位超聲醫(yī)師檢查，并與手術、病理結果對照分析。

1.3.1 TI－RADS分類[2]1類：無結節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性甲狀腺腫大；2類：良性，單純囊腫，結節(jié)界限清楚，以實性為主，等到高回聲，回聲均勻，蛋殼樣鈣化或粗鈣化；3類：可能良性，結節(jié)邊緣光整，回聲均勻，實性，縱橫比＜1，無其他提示惡性的超聲圖像；4類：可能惡性，有1～2項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、縱橫比＞1；5類：高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、縱橫比＞1，淋巴結異常等。1～3類評判為良性，4～5類評判為惡性。

1.3.2 UE評分 采用改良5分法[3]，1～3分為良性，4～5分為惡性。

1.3.3 結合UE評分的改良TI－RADS分類 如果UE評分為1～3分，TI－RADS分類保持不變；如果UE評分為4～5分，TI－RADS分類為1～3類的病灶升至4類，4～5類的保持不變。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病理學檢查結果 術后病理學檢查提示惡性結節(jié)73個，包括乳頭狀癌72個、淋巴瘤1個；良性結節(jié)66個，其中腺瘤8個、結節(jié)性甲狀腺腫54個、肉芽腫性甲狀腺炎1個、灶性慢性亞急性甲狀腺炎1個、淋巴細胞性甲狀腺腫伴結節(jié)狀生長2個。

2.2 超聲檢查結果 本組51例患者甲狀腺基礎回聲呈彌漫性改變，表現(xiàn)為甲狀腺腫大，包膜不光整，內部回聲改變，血供增多等。所有患者均可見不同回聲類型的結節(jié)狀病灶。

2.2.1 TI－RADS分類結果 1類0個，2類16個，3類50個，4類65個，5類8個。2～5類中經病理確診的惡性結節(jié)所占比例分別為 6.25%（1/16）、14.00%（7/50）、87.69%（57/65）、100.00%（8/8）。

2.2.2 UE評分結果 1分6個，2分45個，3分38個，4分47個，5分3個。1～5分中經病理確診的惡性結節(jié)所占比例分別為0.00%（0/6）、26.67%（12/45）、39.47%（15/38）、91.49%（43/47）、100.00%（3/3）。

2.2.3 結合UE評分的改良TI－RADS分類結果 1類0個，2類16個，3類44個，4類71個，5類8個。2～5類中經病理確診的惡性結節(jié)所占比例分別為6.25%（1/ 16）、2.27%（1/44）、88.73%（63/71）、100.00%（8/8）。

2.3 3種診斷方法的診斷效能比較 以病理學檢查結果為金標準，對3種方法診斷甲狀腺結節(jié)良、惡性的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值進行分析。3種方法診斷甲狀腺結節(jié)良、惡性的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值評定良好。TIRADS和改良TI－RADS分類診斷甲狀腺惡性結節(jié)的靈敏度、準確率和陰性預測值高于UE評分，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。改良TI－RADS分類診斷甲狀腺惡性結節(jié)的靈敏度、陰性預測值高于TI－RADS分類，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），見表1。

表1 3種診斷方法的診斷效能比較（%）

3 討論

隨著高頻超聲的普及，以及甲狀腺檢查納入普通體檢范疇，近年來甲狀腺疾病的檢出率明顯增加。HT又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是以甲狀腺組織為自身抗原的自身免疫性疾病，是最常見的甲狀腺炎性疾病，人群發(fā)病率以女性多于男性。病程早期甲狀腺間質內大量淋巴細胞浸潤，晚期纖維組織增生，濾泡萎縮。臨床上診斷HT通常由血清學檢查證實，包括甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性。超聲表現(xiàn)依據(jù)病理分型和病程發(fā)展各異，可分為彌漫型、局限型和結節(jié)型等，聲像圖表現(xiàn)復雜。本組36例患者術前僅顯示甲狀腺結節(jié)，而無甲狀腺基礎回聲改變，術后病理學檢查提示為HT。

HT病程中可因纖維組織增生分隔形成結節(jié)，鑒于超聲對HT診斷率不高，如何對HT伴發(fā)的結節(jié)樣病變進行良、惡性鑒別，是一個值得關注的問題。在甲狀腺癌的超聲鑒別診斷中，TI－RADS分類和UE評分是常用方法之一。TI－RADS分類是根據(jù)常規(guī)超聲的形態(tài)學特征來進行良、惡性鑒別，對甲狀腺結節(jié)進行標準化的分級評估。UE是通過不同組織間的硬度差異進行成像，評估組織相對硬度，以達到鑒別病變性質的目的，其臨床價值在以往的研究中已得到證實[4]。本研究將UE評分結果作為一個參考因素歸納到TI－RADS分類中，以探討改良TI－RADS分類在HT伴發(fā)的結節(jié)樣病變良、惡性鑒別中的應用價值。

甲狀腺癌多為乳頭狀癌，癌細胞呈乳頭狀生長，分支多，可見纖維血管間質，富含砂粒體，生物學上呈浸潤狀生長，可伴淋巴結轉移。其組織學特性決定了形態(tài)學改變，二維超聲表現(xiàn)為結節(jié)內低回聲、回聲不均勻、邊界不清、形態(tài)不規(guī)整、縱橫比＞1、微鈣化等，TI－RADS分類多為4～5類。因結節(jié)內含有較多鈣質和纖維組織成分，腫塊質地較硬，彈性系數(shù)增大，彈性評分增高，UE評分為4～5分。以往的研究表明，UE評分鑒別結節(jié)良、惡性優(yōu)于二維超聲[4－6]，但本研究結果提示TI－RADS分類的診斷準確性高于UE評分，和Moon等[7]的研究結果相似，考慮與下列因素有關：（1）結節(jié)硬度：UE體現(xiàn)的是組織相對軟硬度，由于HT伴有不同程度的纖維化，組織硬度增加，使惡性結節(jié)與周圍甲狀腺組織的硬度比下降，UE評分偏低；（2）結節(jié)的大?。哼^大或過小都會影響UE評分；（3）結節(jié)的位置：結節(jié)過于表淺或位于甲狀腺深部，都會影響UE效果；（4）多種結節(jié)并存：HT常伴有不同程度的結節(jié)性甲狀腺腫，多種結節(jié)并存，影響UE評分；（5）操作因素的影響：操作時施加的壓力過輕或過重，會導致假陽性或假陰性結果出現(xiàn)。

由此，筆者認為對于HT伴發(fā)的結節(jié)樣病變，良、惡性鑒別診斷主要取決于形態(tài)學改變，TI－RADS分類是一種重要的方法。但UE評分相對客觀，提供了組織的硬度信息，在一定程度上彌補了二維超聲的不足。UE能反映組織的力學特性，對傳統(tǒng)的TI－RADS分類是一個重要的補充。本研究表明，結合了UE評分的改良TI－RADS分類診斷惡性結節(jié)的準確率高于傳統(tǒng)的TIRADS分類，本組有6個惡性結節(jié)TI－RADS分類為3類，但UE評分為4～5分，改良TI－RADS分類中升級為4類（見圖1），證明改良TI－RADS分類提高了惡性結節(jié)的檢出率。

圖1 HT伴右側甲狀腺下極結節(jié)，病理診斷為HT伴甲狀腺微小乳頭狀癌[A：甲狀腺彌漫性病變伴右側甲狀腺下極結節(jié)（TI-RADS分類3類）；B：同一患者，病灶顯示為藍色，病灶與周圍組織的應變率比值6.55，UE評分4分，改良TI-RADS分類4類]

本組有2個惡性結節(jié)誤診為良性，1例誤診為結節(jié)性甲狀腺腫，由于結節(jié)間相互擠壓、融合，造成甲狀腺癌結節(jié)聲像圖特征不典型導致誤診，提示在檢查過程中應注意癌結節(jié)可能與其他結節(jié)混雜。在多發(fā)甲狀腺腫的背景下，二維聲像圖中甲狀腺腫的多結節(jié)易于顯示，而其中的微小癌或結節(jié)內局灶性癌變卻顯示不清。另1例患者為淋巴瘤，淋巴瘤組織細胞成份豐富，質地軟，腫塊邊界清，邊緣規(guī)整，內部回聲均勻，改良TIRADS分類為3類，提示甲狀腺結節(jié)診斷中應注意其病理結構多源性的特點。本研究中另有8個良性結節(jié)誤診為惡性，其中腺瘤1個、結節(jié)性甲狀腺腫4個、肉芽腫性甲狀腺炎1個、灶性慢性亞急性甲狀腺炎1個、淋巴細胞性甲狀腺腫伴結節(jié)狀生長1個。誤診原因可能與HT和結節(jié)性甲狀腺腫背景下，多結節(jié)相互影響，形態(tài)和內部回聲改變有關。結節(jié)內含有較多鈣質和纖維組織成分，可使組織硬度增加；甲狀腺炎性疾病時結節(jié)呈非均質低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，邊緣模糊，炎癥導致濾泡結構被破壞，纖維增生，肉芽組織形成，也可能增加結節(jié)的組織硬度，最終引起TI-RADS分類和（或）UE評分增高而誤診。

超聲已成為臨床評估和處理甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查[8]，對結節(jié)性質進行準確分類，指導臨床作出定期觀察或及時手術的治療建議，對制定手術方案、判斷預后及術后綜合治療都有重要意義。在HT伴發(fā)的結節(jié)樣病變良、惡性鑒別中，TI-RADS分類的正確率高于UE評分，而結合UE評分的改良TI-RADS分類能提高惡性結節(jié)的檢出率，但要注意與特殊病理類型的甲狀腺癌、多結節(jié)病灶、炎性病灶等的鑒別診斷。

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Diagnostic value of ultrasonography in differentiating malignant and benign nodules of Hashimoto's thyroiditis

ZHANG Kui,YU Zidong,YU Yuancheng,et al.
Department of Ultrasonography,Xinchang People's Hospital,Xinchang 312500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the combined application of ultrasonography(US),ultrasound elastography(UE) and Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)in differential diagnosis of malignant and benign nodules of Hashimoto's thyroiditis(HT). Methods Eighty seven HT patients with 139 thyroid nodules (73 malignant,66 benign)underwent conventional UT and UE examination.The nodules were analyzed with TI-RADS and classified with UE five-grade method;a new sorting system was developed based on the combination of TI-RADS with UE results.The pathological results were used as gold standard to evaluate the diagnostic value in differentiating malignant and benign HT nodules of different methods. Results The sensibility of TI-RADS,UE and TI-RADS with UE for diagnose of malignant nodules was 89.04%, 63.01%and 97.26%,respectively;specificity was 87.88%,93.94%and 87.88%,respectively;the accurate rate was 88.49%, 77.70%and 92.81%,respectively;the positive predicted value was 89.04%,92.00%and 89.87%,respectively;and the negative predicted value was 87.88%,69.66%and 96.67%,respectively (P＜0.05). Conclusion In differential diagnosis of malignant HT nodules from benign,TI-RADS is more accurate than UE,and the combination TI-RADS with EU can further increase the diagnostic accuracy.

Hashimoto thyroiditis Thyroid nodules Elastography Thyroid imaging reporting and data system

2014-10-28）

（本文編輯：胥昀）

312500 新昌縣人民醫(yī)院超聲科