朱丹化 葉盛 陳賢斌 蘇志鵬 諸葛啟釧

降鈣素原在神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后合并感染中的表達及價值

朱丹化 葉盛 陳賢斌 蘇志鵬 諸葛啟釧

目的 評價血清降鈣素原（PCT）在神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后合并各種感染中的臨床意義。方法 收集2012年12月至2013年12月95例術(shù)后3d出現(xiàn)發(fā)熱的患者，分別確診（按確診病例分組）為中樞性高熱、肺部感染、顱內(nèi)感染、尿路感染及敗血癥，回顧分析不同類型發(fā)熱患者體溫、血白細胞、中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PCT和腦脊液檢查、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)之間的關(guān)系。結(jié)果 敗血癥組患者的PCT水平明顯高于其他各組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）；肺部感染組和尿路感染組高于顱內(nèi)感染組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05）；細菌感染患者的PCT水平明顯高于真菌感染，也有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 當(dāng)神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后出現(xiàn)感染時，PCT對敗血癥的敏感性最強，肺部感染和尿路感染中度敏感，顱內(nèi)感染則不敏感；對于細菌感染的敏感性強于真菌。

血清降鈣素原 肺部感染 顱內(nèi)感染 敗血癥 神經(jīng)外科

血清降鈣素原（PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)[1]，其水平不受體內(nèi)激素的影響，現(xiàn)在作為感染的標(biāo)志物之一被臨床廣泛應(yīng)用，近幾年來PCT被認(rèn)為是一項有潛在診斷價值的新指標(biāo)[2]。神經(jīng)外科重癥患者多進行過有創(chuàng)操作，如開顱手術(shù)、氣管插管全身麻醉、氣管切開、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿等，而且大部分患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)，沒有自主翻身能力，咳痰能力差且免疫力低下，所以神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后繼發(fā)的各種感染一直困擾著臨床醫(yī)師。筆者收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室95例術(shù)后發(fā)熱的患者，回顧分析患者體溫、血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PCT、腦脊液檢查、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果及其相互關(guān)系，進而總結(jié)和評價了PCT在神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后感染診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年12月至2013年12月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室術(shù)后3d出現(xiàn)發(fā)熱的患者95例，其中男52例，女43例，年齡32～77歲，平均（53.0±2.4）歲。經(jīng)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、腦脊液檢查等分別確診（按確診病例分組）為中樞性高熱12例、肺部感染45例、顱內(nèi)感染13例、尿路感染14例及敗血癥11例；其中細菌感染66例，真菌感染17例。所有患者均為單一部位感染，除外肺、心、腦、肝腎等基礎(chǔ)疾病，且無嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭。不同部位感染患者間比較，以及不同病原體感染的患者間比較年齡和性別均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集方法 所有患者每天均監(jiān)測體溫、以血細胞分析儀測定血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例、高敏免疫比濁法測定CRP水平、發(fā)光免疫分析法定量測定血清PCT水平。根據(jù)病情送檢痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)和腦脊液檢查。正常參考值：血白細胞計數(shù)（3.50～9.50）×109/L、中性粒細胞比例40．00%～75．00%、CRP 0.00～10.00mg/L、PCT 0.000～0.500ng/ml。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析F檢驗，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者間感染指標(biāo)比較 各組患者血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。敗血癥組患者的CRP和PCT水平明顯高于其他各組（均P＜0.05）。中樞性高熱組及顱內(nèi)感染組之間的PCT水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），肺部感染組和尿路感染組患者的PCT水平均高于顱內(nèi)感染組（均P＜0.05），見表1。

表1 各組患者間感染指標(biāo)比較

2.2 不同病原體感染患者間感染指標(biāo)比較 細菌感染組和真菌感染組兩組間的血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），但細菌感染組的PCT水平明顯高于真菌感染組，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 不同病原體感染患者間感染指標(biāo)比較

3 討論

對于神經(jīng)外科重癥患者而言，術(shù)后感染是重大難關(guān)。大部分重癥患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)，不能主動翻身，且自主咳痰能力差，加上各種侵入性操作包括氣管切開、各種引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管等管道留置，因此術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染，甚至敗血癥的風(fēng)險很大。作為臨床醫(yī)師應(yīng)掌握不同部位、不同病原體感染的特點，并及時準(zhǔn)確地判斷患者感染的嚴(yán)重程度，從而更好地評估病情，進行抗感染治療。這時，選擇適當(dāng)可靠的指標(biāo)對于患者感染部位、病原體以及感染嚴(yán)重程度的判斷非常關(guān)鍵，既能避免抗生素濫用，又能及時合理控制病情。本研究分析比較了常用指標(biāo)在神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后感染中的指導(dǎo)意義。

目前臨床上評估感染的常用指標(biāo)有很多，如體溫、血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例、CRP、PCT等，而痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查及培養(yǎng)、血培養(yǎng)等則是明確感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，正確看待和評價上述指標(biāo)非常重要。

神經(jīng)外科患者如果合并下丘腦損傷會引起中樞性高熱，術(shù)后還可能出現(xiàn)吸收熱，所以體溫不能作為判斷患者有無感染的唯一指標(biāo)。血白細胞計數(shù)特別是中性粒細胞比例是評價細菌感染的傳統(tǒng)指標(biāo)，但神經(jīng)外科患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，且大部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，僅僅通過血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例評估和判斷感染程度容易造成誤導(dǎo)。本研究中各組患者的血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例無統(tǒng)計學(xué)差異也正說明了這一點。

CRP是一種非特異性免疫應(yīng)答組分，在各種病原體感染中均會有一定程度的升高[3]，但在手術(shù)、急性排異反應(yīng)、心血管疾病等情況下也會顯著上升，故缺乏特異性。本研究結(jié)果顯示敗血癥組患者CRP水平較其他各組明顯升高且有統(tǒng)計學(xué)差異，而在其他不同部位感染的患者間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，不同病原體感染的患者間比較也無統(tǒng)計學(xué)差異，再次證明CRP用于感染診斷缺乏特異性。

PCT是由甲狀腺C細胞分泌的一種蛋白質(zhì)，是血清降鈣素的前體，在特異性蛋白酶作用下降解，產(chǎn)生具有生物活性的降鈣素。正常人血清PCT水平低于0.1ng/ml，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥時，患者血清中PCT水平升高。感染性休克時，PCT水平可以上升至30～1 000ng/ml[4]。自身免疫性疾病、病毒感染和過敏時PCT水平不會升高，局限的細菌感染、輕微感染和慢性炎癥也不會導(dǎo)致其升高。細菌內(nèi)毒素在誘導(dǎo)PCT水平升高的過程中起了至關(guān)重要的作用。因為嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭患者PCT有時也會升高，所以本研究在選取病例時排除了這些干擾因素。

既往研究顯示血清PCT水平與感染嚴(yán)重程度相關(guān)[5]，特別在細菌感染及敗血癥的檢測方面具有較高的特異性及敏感性，因此2001年國際膿毒血癥會議已把PCT作為膿毒血癥的診斷指標(biāo)之一[6]。本研究中不同部位感染患者對比，敗血癥組的PCT水平明顯高于其他各組，細菌感染組明顯高于真菌感染組，均有統(tǒng)計學(xué)差異。朱紅俊等[7]通過對老年重癥肺炎的分析認(rèn)為，動態(tài)監(jiān)測PCT水平的變化趨勢對患者病情和預(yù)后的判斷非常有意義。Tomio等[8]研究認(rèn)為雖然PCT是一種比較可靠的細菌感染指標(biāo)，但在腦室感染患者中缺乏評估價值，這與本研究結(jié)果一致，顱內(nèi)感染組患者的PCT水平升高不如其他各組明顯。

感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病原體培養(yǎng)。常見的如痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，不僅能明確診斷而且藥敏試驗結(jié)果能夠指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用。但一般病原體培養(yǎng)需要3～7d，且跟臨床標(biāo)本采集操作以及標(biāo)本采集前患者的抗生素應(yīng)用密切相關(guān)，所以在感染早期的病情分析評估中意義不大。

綜上所述，當(dāng)神經(jīng)外科重癥患者術(shù)后出現(xiàn)感染時，PCT對敗血癥的敏感性最強，肺部感染和尿路感染中度敏感，顱內(nèi)感染則不敏感，而且PCT對于細菌感染的敏感性強于真菌。作為臨床醫(yī)師必須正確看待血清PCT水平對于感染的指導(dǎo)價值，既不能盲目依賴也不能忽視，要充分認(rèn)識不同部位感染和不同病原體感染時PCT水平變化的特點。

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Serum procalcitonin levels in severe neurosurgical patients complicated with infection

ZHU Danhua,YE Sheng,CHEN Xianbin,et al.
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of serum procalcitonin(PCT)in severe neurosurgical patients complicated with infection. Methods The clinical data of 95 patients admitted in intensive care unit of neurosurgery for postoperative infection from December 2012 and December 2013 were collected.The diagnosis of patients included central high fever,lung infection,intracranial infection,urinary tract infection and sepsis.The temperatures,white blood cell count,ratio of neutrophile granulocyte,c-reactive protein(CRP),PCT and sputum culture,urine culture,blood cultures,cerebrospinal fluid examinations of patients were retrospective analyzed. Results The levels of serum PCT in sepsis group was significantly higher than those in other groups(P＜0.05).The levels of serum PCT in pulmonary infection and urinary tract infection group were higher than those in intracranial infection group(P＜0.05).The level of serum PCT in bacterial infection group was significantly higher than that in fungal infection group(P＜0.05). Conclusion Serum PCT levels are most sensitive for sepsis among all sites,and most sensitive for bacterial infections among all infectious agents in severe neurosurgical patients complicated with infection.

Serum procalcitonin Lung infection Intracranial infection Sepsis Neurosurgery

2014-12-08）

（本文編輯：胥昀）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

諸葛啟釧，E-mail：drzhuge@yahoo.com