陳潔 李賢連 曹拂曉 蔡圓圓

ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生特點(diǎn)和影響因素

陳潔 李賢連 曹拂曉 蔡圓圓

2007年，國外學(xué)者提出了失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）的概念[1]。IAD是由于皮膚暴露于大小便中引起的一種刺激性皮炎，主要發(fā)生于會陰、骶尾部、臀部、腹股溝、陰囊或陰唇、大腿內(nèi)側(cè)及后部，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染[1－3]。在IAD基礎(chǔ)上可能會出現(xiàn)機(jī)會性真菌感染，增加病死率[1]。ICU患者由于各種原因，如意識障礙、長期大量使用廣譜抗生素而致腸道菌群失調(diào)、各種應(yīng)激反應(yīng)使胃腸道黏膜屏障功能受損等，常常出現(xiàn)大便失禁，是發(fā)生IAD的高危人群。但是，目前國內(nèi)關(guān)于ICU患者大便失禁相關(guān)性皮炎的研究極少。因此，筆者通過探討ICU患者IAD的發(fā)生特點(diǎn)及影響因素，為臨床中更好地防治IAD提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年3月入住我院ICU并符合條件的患者92例，男53例，女39例；年齡19～81歲，平均（46.8±17.5）歲。多發(fā)性外傷42例（45.7%），膿毒癥18例（19.6%），心血管疾病10例（10.9%），重要器官功能衰竭8例（8.7%），其他疾病14例（15.2%）。平均APACHEⅡ評分為（18.6±5.3）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）有大便失禁，伴或不伴尿失禁；（3）入住ICU至少24h。排除已有任何類型的影響觀察的皮膚損傷（如壓力性潰瘍）、留置肛袋等糞便排出裝置者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均知情同意。

1.2 方法 根據(jù)IAD的定義，每日對患者肛周、臀部、腹股溝和大腿區(qū)域等部位的皮膚情況進(jìn)行觀察，判斷有無IAD的發(fā)生[1－3]，并注意排除壓力性潰瘍[4]。研究對象轉(zhuǎn)出ICU或死亡即停止觀察。

參考皮膚損傷危險因素[5]收集相關(guān)臨床資料，主要內(nèi)容有性別、年齡、主要診斷、APACHEⅡ評分、營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白）、供氧方式、使用抗生素及數(shù)目、機(jī)械通氣、大便失禁情況等。

護(hù)士在交班時寫明患者大便失禁情況，主要包括失禁次數(shù)和大便性狀，后者包括硬且成形、軟且成形、松散不成形和水樣便4種性狀。大便失禁后給予一般的護(hù)理常規(guī)，通常是在失禁后進(jìn)行肛周清洗，并保持干燥。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Braden量表進(jìn)行評分。Barden量表是預(yù)測壓瘡風(fēng)險的工具[5]，主要是對感知、活動力、移動力、皮膚潮濕狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個方面進(jìn)行評估，總分6～23分，得分越低，發(fā)生壓瘡風(fēng)險越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic多元回歸分析評價影響IAD的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 IAD發(fā)生情況 所有患者均留置導(dǎo)尿管。所有患者研究期間大便失禁共1 035次，其中水樣便326次（31.5%），松散未成形便368次（35.6%），軟且成形便309次（29.9%），硬且成形便32次（3.1%）?；颊呙刻齑蟊闶Ы螖?shù)為2.3（1～4.6）次。觀察時間為5（1～14）d，共有30例（32.6%）患者發(fā)生IAD，發(fā)病時間為3（1～7）d。

2.2 影響IAD發(fā)生的因素分析 單因素分析顯示，與非IAD組相比，IAD組患者APACHEⅡ評分、失禁次數(shù)更高，水樣便和松散不成形便發(fā)生次數(shù)更多，而Braden評分和白蛋白水平較低，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。多因素分析顯示，糞便性狀和Braden評分是影響ICU患者IAD發(fā)生的獨(dú)立危險因素，詳見表2。

表1 影響IAD發(fā)生的單因素分析

表2 影響IAD發(fā)生的logistic多元回歸分析

3 討論

本研究中所有患者均留置導(dǎo)尿管，因此IAD主要與大便失禁有關(guān)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例患者（32.6%）在較短時間[3（1～7）d]內(nèi)發(fā)生IAD。在國外一個以養(yǎng)老院人群為研究對象的大樣本多中心的研究中，Bliss等[6]發(fā)現(xiàn)IAD的發(fā)病時間是13（6～42）d。在另外一個包括608例成人和兒童患者（≥4歲）的研究中，Junkin等[7]報道，有20%的失禁患者發(fā)生IAD。本研究中IAD的發(fā)病率高于文獻(xiàn)報道，發(fā)病時間也更短，這可能與研究對象的疾病種類、疾病嚴(yán)重程度明顯不同有關(guān)。本研究中較多ICU患者短期發(fā)生IAD的結(jié)果提示：認(rèn)識危險因素，早期識別IAD并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施對于ICU患者防治IAD是至關(guān)重要的。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)糞便性狀和Braden評分是影響ICU患者IAD發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Braden評分是預(yù)測壓力性潰瘍的工具。壓力性潰瘍與IAD是病因、發(fā)病機(jī)制并不相同的2種疾病，但是兩者在發(fā)生過程中的危險因素卻有交叉的地方，比如Braden量表中的潮濕條目反映了皮膚暴露于刺激物（大、小便）的頻率，而潮濕是IAD發(fā)生的重要危險因素；Gray[8]認(rèn)為IAD的發(fā)生與摩擦有關(guān)，而Braden量表中也有“摩擦和剪切力”這一條目。因此，建議在ICU失禁患者中將Braden量表作為常規(guī)項目應(yīng)用，可以同時評估壓力性潰瘍和IAD的風(fēng)險，對于識別高?；颊呔哂兄匾饬x。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，水樣便和松散不成形的糞便是IAD發(fā)生的危險因素，這很可能與這些性狀的糞便更容易造就一個潮濕的環(huán)境有關(guān)。再者，水樣便的化學(xué)成分復(fù)雜，其帶來的皮膚刺激性也更強(qiáng)，因而容易發(fā)生IAD。

目前，盡管國外有大便失禁患者的護(hù)理指南[1,9]，但是國內(nèi)護(hù)理工作中并未有統(tǒng)一的護(hù)理操作。指南要求要保持失禁患者皮膚干燥，清洗時避免過度摩擦，在失禁一段時間后應(yīng)用皮膚保護(hù)劑[1,9]，這對于預(yù)防IAD可能具有重要作用。因此，對于大便失禁患者，尤其是Braden評分較低的IAD高?；颊撸斜匾Ｒ?guī)應(yīng)用皮膚保護(hù)劑。另外，對于水樣便的患者，可以采用氣囊尿管[10]或人工肛袋[11]方法引流或容納失禁的糞便，避免污染會陰環(huán)境，保護(hù)肛周皮膚，減輕護(hù)理工作量，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究是國內(nèi)較早開展ICU患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生情況及危險因素的研究，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。但研究結(jié)果的推廣要慎重，因?yàn)楸狙芯恐饕轻槍CU患者，并且均留置尿管，其IAD的發(fā)生與小便失禁的關(guān)系不大，可能不適合于伴有小便失禁或僅有小便失禁的患者。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，部分大便失禁的ICU患者會在短時間內(nèi)發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎，尤其是Braden評分較低和大便不成形或水樣便的患者，這對于IAD的防治均有一定的指導(dǎo)意義。

[1]Gray M,Bliss D Z,Erm er-Su lten J,etal.Incontinence-associated dermatitis:a consensus[J].JWound Ostomy Continence Nurs, 2007,34(1):45-54.

[2]Black JM,Gray M,Blis D Z,etal.MASD Part2:incontinence-associated derm atitis and intertriginous derm atitis:a consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.

[3]Gray M,Beeckman D,Bliss D Z,et al.Incontinence-associated dermatitis:a comp rehensive review and update[J].JWound Ostomy Continence Nurs,2012,39(1):61-74.

[4]劉歡,寧寧.失禁性皮炎與壓瘡的臨床鑒別研究新進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(10):878-881.

[5]王欣然,韓斌如,尉俊錚.Braden評分高度風(fēng)險重癥患者的壓瘡危險因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(1):44-46.

[6]Bliss D Z,Zehrer C,Savik K,et al.Incontinenceassociated skin damage in nursing hom e residents:a secondary analysis of a p rospective,m ulticenter study[J].Ostom y Wound Manage,2006, 52(12):46-55.

[7]Junkin J,Seleko f J L.Prevalence o f incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient[J].JWound Ostomy Continence Nurs,2007,34(3):260-269.

[8]Gray M.Preventing and m anaging perineal dermatitis:a shared goa l forwound and continence care[J].JWound Ostom y Continence Nurs,2004,31(1):2-9.

[9]Wound,Ostomy,Continence Nurses Society.Guideline for Prevention and Managem ent of Pressure Ulcers[M].WOCN Clinical Prac tice Guidelines No.2.G lenview,IL:Wound,Ostom y&Continence Nurses Soc iety,2003:1.

[10]陳彥,黃碧靈,藍(lán)惠蘭,等.氣囊尿管在ICU病人大便失禁的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(9):842-843.

[11]周燕,孫君平.人工肛袋在ICU大便失禁患者的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(5):466-467.

2014-07-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院成人ICU

陳潔，E-mail：mn5656787@163.com