李仁戰(zhàn) 陳翔 徐敬峰 周衍鋒

醫(yī)學影像遠程會診中心在基層醫(yī)院中的應用

李仁戰(zhàn) 陳翔 徐敬峰 周衍鋒

醫(yī)學影像信息系統(tǒng)也稱為PACS（Picture Archiving and Communicatiao Systems），其不僅能夠提高醫(yī)務人員工作效率和治療水平，更能提升醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)療服務。涉及PACS系統(tǒng)的研究及應用國內(nèi)外已有相關報道[1]。其中基于區(qū)域PACS的醫(yī)學影像遠程會診，可實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)影像診斷結(jié)果互通互認，確保和提高醫(yī)學影像診斷質(zhì)量[2-4]。根據(jù)我縣衛(wèi)生工作的實際情況，縣衛(wèi)生局和縣人民醫(yī)院于2011年8月成立了醫(yī)學影像會診中心（設在三門縣人民醫(yī)院放射科），下設6家聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)，所使用的PACS系統(tǒng)遵循國際通用標準，利用3G網(wǎng)絡平臺實時開展影像遠程會診工作，實現(xiàn)遠距離的圖像采集、傳輸、存儲、分析、處理和會診?；鶎俞t(yī)院會診無需預約，只需提交患者會診病歷信息到終端服務器，與此同時，影像資料與提示短信自動傳輸?shù)綄＜規(guī)煊跋窆ぷ髡荆⑦M行實時會診、審核。2011年8月至2013年12月本中心共會診病例26 857例，我們對申請醫(yī)院、會診專家、病例陽性率、報告書寫修改率、漏診及誤診率、會診耗時等資料進行了統(tǒng)計與分析，以探討影像遠程會診提高基層醫(yī)院影像診斷水平的作用，并展望其發(fā)展前景，報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 資料來源于會診中心患者的影像資料，原始數(shù)據(jù)采集準確、完整，所有均為X線平片，共26857例患者，涉及6家基層聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)（健跳衛(wèi)生院、浬浦衛(wèi)生院、沙柳衛(wèi)生院、亭旁衛(wèi)生院、小雄衛(wèi)生院、高枧衛(wèi)生院），均先由基層衛(wèi)生院放射科醫(yī)生書寫報告，上傳到會診中心，由會診中心專家進行審核、回復。分析內(nèi)容包括申請醫(yī)院、會診專家、病例陽性率、報告書寫修改率、漏診及誤診率、會診耗時等，涉及的主要信息包括患者身份、申請日期、會診日期等。

1.2 統(tǒng)計學處理 利用區(qū)域PACS獨有的統(tǒng)計分析功能，選出符合時間要求的26 857例患者，按照申請時間進行排序，對審核結(jié)果（包括報告書寫修改率、漏診及誤診率）、醫(yī)院類別、病例陽性率、會診耗時等情況進行初步的統(tǒng)計和分析，以Excel表格錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件。

1.3 會診中心流程 具體見圖1。

圖1 醫(yī)學影像會診中心操作流程圖

2 結(jié)果與分析

2.1 26 857例遠程會診來源及構(gòu)成分析 26 857例患者來自健跳衛(wèi)生院7 681例（28.6%），沙柳衛(wèi)生院7 106例（26.5%），浬浦衛(wèi)生院6 111例（22.7%），亭旁衛(wèi)生院3220例（12.0%），小雄衛(wèi)生院2 050例（7.6%），高枧衛(wèi)生院689例（2.6%）。上述數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生院的會診數(shù)量差距比較大（尚需要與其門診量比較），說明工作量和工作難度存在一定差異。

2.2 影像技術質(zhì)量分析 對26 857例X線片按不同年份分析質(zhì)量（質(zhì)量等級分優(yōu)良片、合格片、廢片），結(jié)果見表1。

表1 26 857例X線片遠程會診影像技術質(zhì)量分析[例（%）]

從表1可見，2011年至2013年每年的優(yōu)良片率逐漸增高，2013年達84.0%已經(jīng)達到質(zhì)控要求。廢片率從2011年的7.0%降到2013年的0.5%，也達到了質(zhì)控要求。

2.3 影像診斷質(zhì)量分析 對26 857例患者按不同年份分析報告書寫修改率、報告誤診（漏診）率，結(jié)果見表2。

表2 26 857例X線片遠程會診影像診斷質(zhì)量分析[例（%）]

從表2可見，2011年至2013年報告書寫的修改率逐漸減少，從 2011年的 58.0%減少到 2013年的35.0%，報告誤診、漏診率也漸漸減少，從2011年的20.0%降到2013年的15.0%。

2.4 遠程會診耗時分析 遠程會診中心采用放射信息管理系統(tǒng)，利用3G網(wǎng)絡平臺實時開展影像遠程會診工作，耗時極短。為了便于統(tǒng)計，以min為單位進行統(tǒng)計，結(jié)果0～10min 12 550例（46.7%），10～20min 9 245例（34.4%），20～30min 4 325例（16.1%），30min以上737例（2.8%）。這一結(jié)果提示會診耗時極短，46.7%的病例10min內(nèi)審核完成，34.4%的病例10～20min內(nèi)審核完成，16.1%的病例20～30min內(nèi)審核完成，超過30min以上的病例僅占2.8%。

3 討論

3.1 影像遠程會診提高基層醫(yī)院影像診斷水平的效果 在我縣，基層衛(wèi)生院影像專業(yè)工作人員非常缺，尤其是經(jīng)正規(guī)培訓后的影像專業(yè)人員更加稀少，而且均是同時兼任影像技術和診斷工作，非常不規(guī)范，大部分人員在縣級醫(yī)院進修3～6個月就馬上去衛(wèi)生院工作，技術水平很難達到較高要求。因此各基層衛(wèi)生院對影像遠程會診中心的專家會診需求很大，其中需求大的衛(wèi)生院如健跳衛(wèi)生院在兩年多的時間里共會診7 681例。專家在對病例的會診、審核中發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生院的影像科醫(yī)生報告書寫很不規(guī)范，前5個月（2011年8月至12月）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，3 930例中有2 279例（58.0%）報告需要修改。通過兩年多來會診中心專家對他們進行業(yè)務培訓和指導（包括會議、遠程服務、電話指導等方式），使基層影像專業(yè)工作人員的業(yè)務水平有了明顯的提高。2012年會診的11 302例中有4 295例報告需要修改，比例下降至38%，2013年會診的11 625例中有4 069例報告需要修改，比例進一步下降至35%，較2011年有了長足的進步。

3.2 影像技術、診斷質(zhì)量的提高對提升基層醫(yī)院整體水平的作用 當前臨床上許多疾病診斷離不開影像學檢查，因此一張X線片子質(zhì)量的好壞直接影響著對患者病情的診斷。遠程會診中心的建立，大大提高了診斷檢查的技術質(zhì)量[4]。經(jīng)本中心專家3年來的指導，本縣主要衛(wèi)生院影像檢查的優(yōu)良片率已從2011年的70.0%提高到2013年的84.0%，廢片率從2011年的7.0%降到2013年的0.5%，均達到了省級技術質(zhì)控要求，基本達到縣級醫(yī)院的質(zhì)量水平。由于每張片子都經(jīng)縣級專家（中高級職稱高年資醫(yī)師）把關審核，診斷水平也達到了縣級醫(yī)院水平。使許多患者不需要再赴縣級醫(yī)院就診，而在基層衛(wèi)生院就能直接得到縣級專家的診斷，真正得到了實惠和方便，同時也提升了基層衛(wèi)生院的影像檢查業(yè)務水平和衛(wèi)生院的整體水平。

3.3 影像遠程會診的效率 遠程會診服務中心是整個遠程會診實驗系統(tǒng)的核心[5-7]。本影像遠程會診終端通過3G網(wǎng)絡平臺接入會診中心網(wǎng)絡，各衛(wèi)生院只要將圖像上傳到服務器，會診中心馬上就能查看到圖像，同時將已經(jīng)寫好的報告單提交審核，會診中心就能收到短信提醒，整個流程非常便捷，會診效能大大提高。初步統(tǒng)計顯示，46.7%的病例在10min內(nèi)得到審核，需要30min以上才能得到審核的僅占2.8%，為基層衛(wèi)生院醫(yī)師的診斷與治療提供了時效保障，受到衛(wèi)生局及各基層衛(wèi)生院的一致認可。

3.4 影像遠程會診中心的功能 本會診中心除影像會診外還具有遠程醫(yī)學教育、遠程學術會議、遠程多科室討論等功能，已多次通過PACS網(wǎng)絡平臺以各種形式對各衛(wèi)生院的放射科醫(yī)生進行技術培訓，開展誤診、漏診病例討論和在線病例討論，并舉辦了在線會議、醫(yī)院間的繼續(xù)教育、實時遠程醫(yī)療咨詢與交流等，大大提高了基層醫(yī)護人員的理論和操作水平，較傳統(tǒng)的脫產(chǎn)、進修的方式有著無法比擬的優(yōu)勢；還可以通過遠程會診，由本中心醫(yī)院臨床醫(yī)生指導基層衛(wèi)生院的醫(yī)生對危重急癥患者進行醫(yī)療救治?？傊瑓^(qū)域PACS能實現(xiàn)資源整合，信息共享，流程優(yōu)化，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，是目前緩解患者“看病貴、看病難”的較好途經(jīng)。

3.5 影像遠程會診的發(fā)展前景 隨著現(xiàn)代信息技術在醫(yī)療行業(yè)的深入發(fā)展和推廣應用，世界各國都加大了對遠程醫(yī)學的投入，使得遠程醫(yī)學有了進一步的飛速發(fā)展。我中心開展醫(yī)學影像會診工作以來，整體效果良好。2013年底在縣衛(wèi)生局的大力支持下，本中心又新增了6家聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)（橫渡衛(wèi)生院、六敖衛(wèi)生院、泗淋衛(wèi)生院、花橋衛(wèi)生院、珠岙衛(wèi)生院、沿赤衛(wèi)生院），至此全縣的12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)全部聯(lián)網(wǎng)。首先建立了一個龐大的縣域數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫主要包括兩方面內(nèi)容，一方面是專家人力資源庫，涵蓋全縣的影像專家及市級以上的專家?guī)?，通過網(wǎng)上閱片實現(xiàn)對疑難病例的多方會診。另一方面，它構(gòu)建了從人生起點到終點的全過程終身影像信息鏈，為全縣就診患者建立信息數(shù)據(jù)庫和健康檔案，方便就診患者查詢病歷和今后的對比；其次，它涵蓋公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、數(shù)字化醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)、衛(wèi)生決策信息系統(tǒng)等的區(qū)域衛(wèi)生綜合性信息化服務平臺，開通在線病例討論、歷史病例學習及在線會診等功能，打破了以往城鄉(xiāng)之間因醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡造成的質(zhì)量差異和信息障礙,并為患者節(jié)約重復檢查、拍片、沖洗、打印等費用，有效監(jiān)測和減少患者的輻射劑量，實現(xiàn)了家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務，并為患者后期康復和轉(zhuǎn)院治療提供了可靠的病例資料；此外，還能有效提高下級醫(yī)生的診斷水平，同時緩解縣級醫(yī)院的門診壓力?？傊瑓^(qū)域性影像遠程會診中心通過整合醫(yī)療生產(chǎn)要素，推動優(yōu)化配置，進一步鞏固區(qū)域性醫(yī)療中心的地位。隨著區(qū)域醫(yī)療性中心功能的不斷完善，它對市場的吸引力會更強，輻射的范圍也會更廣，將進一步有效發(fā)揮醫(yī)療資源鏈的作用。

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2014-10-30）

（本文編輯：沈叔洪）

317100三門縣人民醫(yī)院放射科（李仁戰(zhàn)、周衍鋒）院辦公室（陳翔）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科（徐敬峰）