金小興 王穎 黃芳芳 余日勝

●檢測診斷

胰腺實性假乳頭狀瘤的影像學(xué)特征及病理基礎(chǔ)

金小興 王穎 黃芳芳 余日勝

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP）是罕見的胰腺低度惡性或有惡性潛能的腫瘤，發(fā)病率占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%[1]。目前，隨著病理學(xué)級醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，國內(nèi)外影像學(xué)醫(yī)師對SPTP的影像學(xué)特征已有一定的認識，主要表現(xiàn)為囊實性腫塊，常伴有出血、壞死及鈣化[2]。然而，深入探討SPTP的CT、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)之間關(guān)系，尤其是病灶大小與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系鮮有報道。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的18例SPTP的CT、MRI表現(xiàn)，分析病灶大小與影像學(xué)、病理學(xué)之間的關(guān)系，旨在提高對SPTP的影像學(xué)診斷和鑒別診斷能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年6月至2013年5月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的18例SPTP患者的資料，其中女15例，男3例，發(fā)病年齡為18～45歲，平均28.2歲。18例中有臨床癥狀、體征者13例，主要表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛11例，惡心、嘔吐6例，體重減輕2例，腹部腫塊6例；體檢偶然發(fā)現(xiàn)5例。腫瘤標記物（如AFP、CEA、CA1-99、CA125、CA242等）均陰性16例，CA1-99升高2例，血、尿淀粉酶及血糖均正常。

1.2 儀器與檢查方法 CT檢查采用Siemens Sensation 16或Siemens Sensation 40 CT掃描儀，所有病例均行CT平掃后多期增強掃描（分別于注藥后30、60、180s采集圖像）。增強劑歐乃哌克（omnipaque），濃度為350mgI/ml，使用劑量100ml，靜脈注射速度4ml/s。掃描參數(shù)為：120kV，160mAs，層厚5mm，螺距1.25mm，矩陣380× 380。MRI檢查采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振掃描儀。所有病例均行MR平掃后多期增強掃描。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2ml/kg體重，速率2ml/s，肘靜脈推注后16～20s行第1次掃描，重復(fù)掃描3～4次，每次掃描間歇5～10s，180s行延遲期掃描。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、大小、包膜、形態(tài)與病理 （1）部位：腫瘤位于胰頭頸部14例，胰體部4例。（2）大?。翰≡畲笮。ň鶠樽畲髲剑┯跋駥W(xué)所見為1.2～13.4cm，病理學(xué)所見為1.2～13.8cm，兩者之間非常接近。其中＜2.0cm 3例，組織病理學(xué)顯示腫瘤細胞伴大量纖維組織；2.0～5.0cm 6例，組織病理學(xué)顯示腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)輕度斑點狀出血、局灶性壞死囊變3例，僅有輕度局灶性壞死2例，斑片狀出血、大片壞死囊變1例（其中伴鈣化1例）；＞5.0cm 9例，組織病理學(xué)顯示腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)斑片狀出血、大片壞死囊變6例，輕度斑點狀出血、局灶性壞死囊變3例（其中伴鈣化3例）。按上述大小范圍分類，影像學(xué)與病理學(xué)例數(shù)完全一致。（3）邊界與包膜：腫瘤邊界清楚16例，病理學(xué)顯示腫瘤有完整包膜；邊界不清楚2例，病理學(xué)顯示病灶突破包膜。（4）形態(tài)：影像學(xué)檢查顯示腫瘤為圓形或類圓形14例，分葉狀或不規(guī)則形4例，與大體病理學(xué)表現(xiàn)一致。

2.2 CT表現(xiàn)與病理 病灶＜2.0cm的3例呈等或稍低密度（圖1a），增強后均呈均勻漸進性強化（圖1b～d），但均低于周圍正常胰腺密度。病灶2.0～5.0cm的6例，5例呈不均勻低密度伴局部輕度壞死、囊變，增強后均呈輕度不均勻強化，其中伴鈣化1例；另1例為明顯囊實性腫塊，增強后呈明顯不均勻強化；其中實性部分呈漸進性強化，囊變壞死區(qū)無強化。病灶＞5.0cm的9例，6例呈明顯不均勻低密度伴大片壞死、囊變（圖2），增強后均呈明顯不均勻強化，其中伴鈣化3例（圖2）；3例呈不均勻低密度伴局部輕度壞死、囊變，增強后均呈輕度不均勻強化，其中實性部分呈漸進性強化，囊變壞死區(qū)無強化。CT片上實性部分病理學(xué)表現(xiàn)：實性部分包括由纖細血管及片狀或巢狀腫瘤細胞組成的實性區(qū)和以纖細血管等結(jié)締組織為軸心而復(fù)層排列的腫瘤細胞構(gòu)成的假乳頭區(qū)；囊性部分表現(xiàn)：新鮮或陳舊出血及含纖維蛋白成分的液性退變組織；CT檢查發(fā)現(xiàn)鈣化4例與病理學(xué)檢查所見鈣化例數(shù)一致。

圖1 患者男，胰尾部腫塊（＜2cm），CT平掃呈稍低密度（a），多期增強掃描呈均勻漸進性強化（b～d）

圖2 患者女，胰體尾部腫塊（＞5cm），CT平掃示胰體尾部囊實性病變伴多發(fā)斑點狀鈣化

2.3 MRI表現(xiàn)與病理 病灶＜2.0 cm的3例T1WI呈稍低信號（圖3a），T2WI高信號（圖3b），DWI明顯高信號（圖3c），增強后均呈均勻漸進性強化（圖3d～f），延遲增強后病灶呈等或略高信號；病灶2.0～5.0cm的6例均呈不均勻信號，其中T1WI不均勻低信號4例（圖4），高低混雜信號2例（病理學(xué)檢查顯示高信號區(qū)為出血），T2WI及DWI均為混雜高信號，增強后均呈輕度不均勻強化5例，明顯不均勻強化1例，其中實性部分呈漸進性強化，出血及囊變壞死區(qū)無強化；病灶＞5.0cm的9例均呈不均勻信號，其中T1WI不均低信號2例，高低混雜信號7例（病理學(xué)檢查顯示高信號區(qū)為出血）（圖5），T2WI及DWI均為明顯混雜高信號伴斑點狀低信號2例（鈣化），增強后均呈明顯不均勻強化6例，輕度不均勻強化3例，其中實性部分呈漸進性強化，出血及囊變壞死區(qū)無強化。MRI上實性強化部分病理學(xué)表現(xiàn)為由纖細血管及片狀或巢狀腫瘤細胞組成的實性區(qū)和以纖細血管等結(jié)締組織為軸心而復(fù)層排列的腫瘤細胞構(gòu)成的假乳頭區(qū)；長T1長T2無強化囊性部分表現(xiàn)為含纖維蛋白成分的液性退變組織；短T1長T2無強化亞急性或陳舊性出血，病理學(xué)檢查顯示出血13例，而MRI發(fā)現(xiàn)9例；長T1短T2區(qū)病理學(xué)檢查顯示為鈣化組織，本組病理學(xué)檢查顯示為鈣化4例，而MRI發(fā)現(xiàn)2例。

2.4 其他影像學(xué)表現(xiàn) （1）胰管擴張：胰管輕度擴張3例，余15例均無明顯擴張。（2）轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各2例。（3）壓迫、推移鄰近臟器：十二指腸6例，胃后壁4例，脾2例。（4）壓迫、推移鄰近血管：共7例，包括脾動靜脈、門靜脈、腸系膜上動靜脈。

圖3 與圖1為同一患者，胰尾部腫塊T1WI稍低信號（a），T2WI高信號（b），DWI明顯高信號（c），多期增強掃描呈均勻漸進性強化（d～f）

圖4 患者女，胰頸部腫塊（2～5cm），T1WI示混雜低信號（a），T2WI混雜高信號（b），內(nèi)見多灶性小囊狀信號（a、b）

圖5 患者女，胰頭部腫塊（＞5cm），T1WI示不均低信號腫塊內(nèi)見多發(fā)點狀高信號出血灶（a），T2WI呈明顯不均勻高信號，可見大片囊變區(qū)（b）

3 討論

3.1 SPTP的臨床特征 SPTP是一種少見的、組織發(fā)生未定、具有低度惡性潛能的腫瘤，好發(fā)于20～30歲的青年女性[3]。臨床上患者一般無明顯癥狀，接近31.7%的患者毫無癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為腹痛或不適[4]；腫瘤標記物常正常[5]。SPTP可發(fā)生于胰腺任何部位，最常見部位為胰尾（35.9%）和胰頭（34%）[3]。SPTP的組織發(fā)生尚不清楚，可能起源于多潛能干細胞[6]。目前手術(shù)切除是治療SPTP首選治療方法，預(yù)后較好[6]。

3.2 SPTP的影像學(xué)特征以及病理基礎(chǔ) SPTP的CT、MRI特征已有較多報道，主要表現(xiàn)為胰腺較大囊實性腫塊伴出血、壞死囊變及鈣化，增強后實性部分呈漸進性強化，且影像學(xué)表現(xiàn)與病理關(guān)系密切，病理學(xué)上腫瘤病灶的大小、包膜、出血、壞死、囊變及鈣化均在影像學(xué)上得到很好的展示[7-8]。本組病例的結(jié)果也充分支持上述觀點。典型的SPTP有完整的包膜，本組病例中2例包膜不完整，考慮與腫塊為惡性有關(guān)；腫塊是實性、囊性共同存在的混合密度不均質(zhì)團塊，實性部分通常位于腫瘤的邊緣，囊性部分多位于腫瘤內(nèi)部，也有囊性實性成分相間存在的，單純實性或單純囊性的腫塊很罕見[8]，但腫瘤較小者多以實性為主。本組病例中腫瘤＜2.0cm的3例均為實性腫塊。CT平掃實性部分呈低或等密度，囊性部分為低密度。MRI上腫塊呈高、低混雜信號，實性部分在TIWI呈稍低信號，T2WI呈等或稍高信號；囊性部分TIWI呈低信號，T2WI呈高信號，腫塊DWI呈高信號，對診斷有一定幫助。瘤內(nèi)出血是SPTP的特征之一[9]，本組病例腫瘤較大者（＞2.0cm）病理學(xué)上絕大部分伴有不同程度出血。MRI易檢出病灶內(nèi)出血，但與病理檢查相比，病灶內(nèi)出血少或急性出血MRI可能不易發(fā)現(xiàn)；CT僅能發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)急性出血呈略高密度。絕大多數(shù)慢性或亞急性出血呈低密度，與壞死不易區(qū)分[7-11]。鈣化也較常見，文獻報道約30%的患者瘤體內(nèi)可見鈣化[10]。CT有助于顯示病灶內(nèi)鈣化，MRI對鈣化不敏感，各序列可表現(xiàn)為斑點狀及片狀低信號[11]。腫塊較大時會壓迫周圍組織或器官，僅少數(shù)病例侵犯周圍組織，包括局部侵犯十二指腸、胃、脾[5]。胰膽管也會受壓迫，但因腫塊組織柔軟，即使腫塊在胰頭，胰膽管明顯擴張也很少見[5]，本組3例病變以遠的胰管內(nèi)徑稍擴張，考慮與腫瘤體積較大有關(guān)。有文獻報道不足15%的胰腺實性假乳頭狀瘤患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見的是肝轉(zhuǎn)移，其他可見的轉(zhuǎn)移部位有區(qū)域淋巴結(jié)、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜[5]。

3.3 SPTP病灶大小與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系 臨床上對SPTP的影像學(xué)特征已有一定的認識，然而，深入探討SPTP的病灶大小與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系很有價值。分析本組病例，我們發(fā)現(xiàn)，SPTP的病灶大小與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系非常密切，主要表現(xiàn)為：（1）實性腫瘤影像學(xué)特征。以往認為，SPTP以囊實性腫瘤為影像學(xué)特征，病灶較小者以實性為主，可呈不均勻密度/信號改變[8]。然而，本組病灶＜2.0 cm的患者均呈均勻密度/信號改變，彌散受限（DWI高信號），增強后呈均勻漸進性強化。我們認為，胰腺小病灶CT、MRI顯示均勻密度/信號改變并呈均勻漸進性強化，需考慮SPTP的可能。（2）病灶越大，出血、囊變及鈣化越明顯。根據(jù)本組患者的資料，病灶＜2.0 cm者，其內(nèi)無出血、囊變、壞死及鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)為實性腫瘤特征；病灶2.0～5.0cm者，其內(nèi)出現(xiàn)輕度出血、灶性囊變、壞死為主及少數(shù)鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)為以實性為主的囊實性腫瘤特征，呈輕度不均勻密度/信號改變；病灶＞5.0 cm者，多數(shù)病灶內(nèi)出現(xiàn)明顯出血、囊變、壞死及鈣化，影像學(xué)表現(xiàn)為囊實性均等或以囊性為主的囊實性腫瘤伴鈣化特征，呈明顯不均勻密度/信號改變，病灶囊性變以及實性部分的漸進性強化為其主要特征，鈣化出現(xiàn)率較高，有助于診斷。

總之，SPTP有一定的影像學(xué)特征，且其CT、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)尤其是病灶大小之間關(guān)系密切，CT易于發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化，MRI則可檢出病灶內(nèi)出血，兩種檢查相輔相成。年輕女性，臨床癥狀輕或偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤標記物正常，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺囊實性病變伴出血、鈣化者，以及胰腺＜2cm的病灶，CT或MRI呈均勻密度/信號伴漸進性強化者，均需考慮SPTP的診斷。

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2013-10-28）

（本文編輯：沈叔洪）

310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科（金小興系臨海市第二人民醫(yī)院進修醫(yī)師）

余日勝，E-mail：yurisheng2003@aliyun.com