蔡元訓(xùn) 張小風(fēng) 包邦柱

成人小切口腹股溝疝腹膜前修補術(shù)臨床療效觀察

蔡元訓(xùn) 張小風(fēng) 包邦柱

使用合成纖維網(wǎng)的腹股溝疝無張力修補術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而以往的無張力平片修補術(shù)，采用加強腹股溝管后壁的方法，手術(shù)分離范圍廣、創(chuàng)面大，術(shù)后易出現(xiàn)切口處疼痛。小切口Kugel補片腹膜前修補能有效縮小手術(shù)分離范圍，減小創(chuàng)傷，減輕切口疼痛。我院普外科施行成人小切口腹膜前修補術(shù)時，根據(jù)術(shù)式特點采用美國巴德公司生產(chǎn)的Kugel補片置入腹膜前間隙，覆蓋整個肌恥骨孔，取得了良好的療效，并與采用平片腹股溝疝修補術(shù)的患者作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年3月至2013年10月我科手術(shù)治療腹股溝疝患者132例，根據(jù)術(shù)前患者對兩種手術(shù)方法費用的考慮分成兩組。采用平片修補的75例（常規(guī)組），其中男54例，女21例；年齡30～86歲，平均（52.5±3.24）歲；右側(cè)45例，左側(cè)23例，雙側(cè)7例；腹股溝直疝5例（雙側(cè)2例），腹股溝斜疝68例(雙側(cè)5例)，股疝2例。Kugel補片腹膜前修補55例（小切口組），其中男40例，女17例；年齡28～85歲，平均（51.8±4.03）歲；右側(cè)34例，左側(cè)19例，雙側(cè)4例；腹股溝直疝4例（雙側(cè)1例），腹股溝斜疝51例(雙側(cè)3例)，股疝2例。兩組性別、年齡、疝類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外阻滯麻醉或局部浸潤麻醉或全身麻醉。（1）小切口組：切口選擇腹股溝區(qū)經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表投影橫或皮紋切口，長約2～3cm。在內(nèi)環(huán)附近切開腹外斜肌腱膜，注意保護其下的神經(jīng)，不必切開外環(huán)。腹股溝斜疝手術(shù)時為避免損傷腹股溝管后壁，可不游離精索或子宮圓韌帶，從內(nèi)環(huán)上方直接分離，直達腹膜前間隙，將疝囊向內(nèi)拖入，疝囊較大時可離斷并結(jié)扎疝囊。進入腹膜前間隙后鈍性推開腹膜外脂肪，于外下方找到精索，將精索與疝囊分離，并使內(nèi)環(huán)近端的精索腹壁化。用手指結(jié)合紗布鈍性分離擴大腹膜前間隙，使之能容納并平整放置Kugel補片，補片置入后固定于恥骨后方的Cooper韌帶。對于直疝，則在疝囊頸部周圍切開正常強度的腹橫筋膜進入腹膜前間隙，充分分離外上方（腹股溝管內(nèi)口處），放置內(nèi)層補片予以覆蓋，以免疝遺漏。（2）常規(guī)組：切口選擇內(nèi)、外環(huán)口體表投影連線，長約5～7cm，切開腹外斜肌腱膜，并打開外環(huán)口，充分游離精索后將補片置于精索與腹內(nèi)斜肌之間，以修補腹股溝管后壁。常規(guī)組直疝與斜疝放置補片的方法相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛情況及并發(fā)癥等指標(biāo)并進行比較。術(shù)后疼痛評價采用疼痛評估數(shù)字分級法：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分為中度疼痛（睡眠受影響）；7～10分為重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）。評分4分以上需要藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)后住院時間比較

由表1可見，小切口Kugel補片腹膜前修補術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后留院時間方面均優(yōu)于平片修補手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者手術(shù)后疼痛情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后疼痛情況比較[例（%）]

由表2可見，小切口Kugel補片腹膜前修補術(shù)后需要藥物鎮(zhèn)痛治療的患者明顯少于平片修補手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 小切口組患者術(shù)后未發(fā)生切口感染、陰囊血腫，1例發(fā)生腹膜前間隙血腫；常規(guī)組患者術(shù)后也未發(fā)生切口感染，但2例發(fā)生陰囊血腫。兩組患者手術(shù)后隨訪6～12個月，均無術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是普通外科最為常見的疾病，而成人腹股溝疝是不可自愈的，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法。目前手術(shù)方式已從傳統(tǒng)的組織與組織張力縫合修補術(shù)發(fā)展為使用補片的無張力疝修補術(shù)（包括開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式）。本文小切口組采用的雙層聚丙烯補片Modified KugeHernia Patch（10.2cm）帶有彈性記憶環(huán)，可作為修補材料通過腹股溝區(qū)小切口置入腹膜前間隙，使用這種修補材料的無張力疝修補法具有方便、安全、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，可避免因精索損傷引起的并發(fā)癥（如睪丸炎、睪丸萎縮）以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)損傷所引起的神經(jīng)痛，目前已經(jīng)在世界許多國家推廣應(yīng)用。小切口腹膜前間隙置入Kugel補片實現(xiàn)了理想的無張力全腹股溝修補，從理論上消除了同側(cè)腹股溝疝的復(fù)發(fā)根源，而且是比較符合人體生理結(jié)構(gòu)的修補，同時還具備微創(chuàng)的特點。而常規(guī)組采用的單層聚丙烯平片需充分游離精索后放置于腹內(nèi)、外斜?。‰欤┲g，精索從補片中間穿過，也能到達腹股溝區(qū)腹壁的薄弱區(qū)域。筆者在實際應(yīng)用中體會到小切口Kugel補片疝修補術(shù)的優(yōu)點主要有：（1）手術(shù)時間短。腹膜前修補手術(shù)不必分離腹外斜肌腱膜，不必切開外環(huán)，無需游離精索或圓韌帶，減少了不必要的組織解剖和游離，使修補手術(shù)在較小的切口、較少的組織分離、較輕的創(chuàng)傷和操作簡單的情況下完成，具有術(shù)后傷口疼痛和腫脹輕的優(yōu)點，從而減輕了患者的痛苦[1]。（2）更符合工程力學(xué)原理，適應(yīng)證更廣。寬大的Kugel補片置入腹膜前間隙，可覆蓋整個肌恥骨孔，具有全腹股溝覆蓋的特點，尤其適用于腹橫筋膜缺損大的患者，一個網(wǎng)片可同時根治斜疝、直疝和股疝，避免了疝的遺漏，適合于原發(fā)的斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝及經(jīng)前入路修補術(shù)后的復(fù)發(fā)疝[2-4]。（3）Kugel補片在腹壓作用下緊貼于腹壁，使腹腔內(nèi)壓力分布在整個腹股溝區(qū)，利用腹壓、網(wǎng)片彈力環(huán)的伸展性以及“尼龍搭扣”作用貼合固定，周邊無需縫合，進一步縮短了手術(shù)時間，并可避免發(fā)生因縫合而引起的并發(fā)癥[5]。（4）Kugel補片可保護整個腹股溝區(qū)域，患者術(shù)后并發(fā)癥少。使用網(wǎng)塞的腹股溝疝修補手術(shù)術(shù)后最常見的主訴是腹股溝區(qū)切口局部硬塊凸起和/或異物感。而使用Kugel補片置入腹膜前間隙的修補手術(shù)不必切開外環(huán)，無需游離精索或圓韌帶，無需剝離提睪肌、精索和輸精管的周圍組織，補片放置于深在的腹膜前間隙，不包繞任何管狀結(jié)構(gòu)，因而腹股溝區(qū)手術(shù)后無異物感。

本研究結(jié)果表明，小切口Kugel補片腹膜前修補術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后留院時間等方面均優(yōu)于平片修補手術(shù)。筆者認為小切口Kugel補片腹膜前修補法具有方便、安全、創(chuàng)傷小，患者耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床上推廣，尤其腹腔鏡技術(shù)未很好掌握的基層醫(yī)院。而常規(guī)平片修補術(shù)由于手術(shù)技巧相對簡單、成熟，目前仍可在臨床上應(yīng)用。

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[2]黃磊,唐健雄,陳革,等.經(jīng)腹股溝疝切口Kugel腹股溝疝修補術(shù)應(yīng)用體會(附50例報告)[J].外科理論與實踐,2004,9(4):349-352.

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[5]陳燕昌,黃鶴光,陳大良.開放式Kugel補片腹膜前微創(chuàng)修補腹股溝疝[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,39(4):454-456.

2014-04-16）

（本文編輯：沈叔洪）

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