鄧軍 刁凱 黃錦海 吳曉敏 侯立杰 陳巖

角膜塑形鏡與框架鏡控制近視進(jìn)展的Meta分析

鄧軍 刁凱 黃錦海 吳曉敏 侯立杰 陳巖

目的 評(píng)價(jià)角膜塑形鏡控制兒童近視進(jìn)展的有效性及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、OVID、The Cocharane Lib rary、EMbase、CBM、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，全面收集角膜塑形鏡控制兒童近視的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及非隨機(jī)的前瞻性同期對(duì)照臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)間為1990年1月至2014年5月，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入5篇文獻(xiàn)，323例患者。Meta分析結(jié)果顯示，角膜塑形鏡在控制眼軸增長(zhǎng)方面明顯優(yōu)于框架鏡，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.25，95%CI（-0.32，-0.19），P＜0.00001]。角膜塑形鏡組玻璃體腔深度延長(zhǎng)少于框架鏡組（P＜0.001）。角膜塑形鏡組出現(xiàn)6例角膜熒光素染色陽性，1例角膜浸潤(rùn)，1例結(jié)膜充血。結(jié)論 角膜塑形鏡能明顯控制低度近視兒童的眼軸增長(zhǎng)，角膜熒光染色陽性是主要并發(fā)癥。

角膜塑形鏡 近視 Meta分析

近視的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年增高的趨勢(shì)，任亞琳等[1]的研究顯示目前小學(xué)生的近視發(fā)病率已達(dá)51.7%。高度近視不僅引起遠(yuǎn)視力下降，同時(shí)還會(huì)并發(fā)很多眼病，比如說青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等[2－3]。可見近視已成為一種嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生問題，控制近視的發(fā)生、發(fā)展就顯得尤為重要。早期的研究證實(shí)角膜塑形鏡有控制近視增加的效果[4－8]，近年來，隨著角膜塑形鏡的發(fā)展，其也逐漸成為眼科醫(yī)師控制兒童近視發(fā)展的首選方法。但是，目前角膜塑形鏡控制近視增長(zhǎng)的研究仍缺乏多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持，因此筆者采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)角膜塑形鏡控制近視的有效性和安全性，旨在為兒童近視發(fā)展的治療方案提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇研究角膜塑形鏡與單光鏡控制近視進(jìn)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），或兩組資料均衡可比的非隨機(jī)前瞻性臨床研究。納入符合標(biāo)準(zhǔn)的6～15歲近視患兒323例，其中戴角膜塑形鏡患兒155例，戴框架鏡患兒168例，等效球鏡度－0.50D～－5.00D，柱鏡度0.00D～－2.00D，屈光參差≤1.50D，最佳矯正視力≥1.0，無任何眼部及全身疾病史，無眼部手術(shù)外傷史，無斜視弱視。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，非同期對(duì)照的回顧性研究，文獻(xiàn)中資料不完整的文獻(xiàn)。干預(yù)措施：試驗(yàn)組配戴角膜塑形鏡；對(duì)照組配戴單光框架眼鏡。對(duì)照組不能出現(xiàn)漸變多焦點(diǎn)鏡、雙光鏡及隱形眼鏡。結(jié)局指標(biāo)：（1）試驗(yàn)前后眼軸的增長(zhǎng)量；（2）試驗(yàn)前后玻璃體腔的增長(zhǎng)量；（3）不良反應(yīng)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、OVID、The Cocharane Library、EMbase及中文數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過參考文獻(xiàn)查找在國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于角膜塑形鏡和單光框架鏡的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為1990年1月至2014年5月。中文檢索詞包括：角膜塑形鏡、OK鏡、近視。英文檢索詞為orthokeratology、corneal reshaping、OK lenses、reverse-geometry lenses、corneal refractive therapy、myopia、nearsight、shortsight。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 文獻(xiàn)由2位研究者按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)以及隨訪時(shí)間。在文獻(xiàn)篩選與提取數(shù)據(jù)過程中如遇到不一致的情況時(shí)討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane手冊(cè)5.0.2推薦的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。該評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、失訪偏倚、選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他來源偏倚。非RCT的文章采用MINORS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，如結(jié)果有分歧則討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性較?。≒≥0.1，I2≤50%），則應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2＞50%），則首先考慮其異質(zhì)性來源，根據(jù)專業(yè)知識(shí)對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若無專業(yè)異質(zhì)性或?qū)I(yè)異質(zhì)性較小，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 見圖1。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征 見表1。

2.3 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane手冊(cè)5.0.2推薦的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。Cho等[5]研究采用計(jì)算機(jī)法隨機(jī)分組，有分配隱藏，對(duì)研究者使用盲法，無失訪偏倚，無選擇性報(bào)告結(jié)果，無其他偏倚。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用MINORS進(jìn)行評(píng)分，其結(jié)果見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入非RCT文獻(xiàn)的方法質(zhì)量評(píng)價(jià)（分）

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 眼軸增長(zhǎng) 5篇文獻(xiàn)均涉及眼軸的測(cè)量。5項(xiàng)納入的研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示角膜塑形鏡在控制眼軸增長(zhǎng)方面明顯優(yōu)于框架鏡，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.25，95%CI（-0.32，-0.19），P＜0.00001]，詳見圖2。

圖2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組眼軸增長(zhǎng)比較的Meta分析

2.4.2 玻璃體腔深度 5篇文獻(xiàn)中只有1篇文獻(xiàn)報(bào)道玻璃體腔深度的變化，Cho等[4]的研究結(jié)果顯示研究組戴角膜塑形鏡2年后玻璃體腔深度增長(zhǎng)（0.23±0.25）mm，對(duì)照組增長(zhǎng)（0.48±0.26）mm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4.3 不良反應(yīng) 納入的5篇研究中有2篇文獻(xiàn)對(duì)角膜塑形鏡的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。Cho等[5]報(bào)道有3例患者因鼻炎導(dǎo)致持續(xù)性鼻下方角膜熒光素染色陽性，1例因護(hù)理依從性差而出現(xiàn)結(jié)膜充血，1例出現(xiàn)瞼板腺囊腫。Hiraoka等[6]報(bào)道有3例患者出現(xiàn)角膜熒光素染色陽性，1例出現(xiàn)角膜浸潤(rùn)，所有角膜塑形鏡患者均未出現(xiàn)角膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近視在我國(guó)是一種常見病，隨著度數(shù)的增高其往往伴隨著一些眼底病變，比如說黃斑變性、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等，所以預(yù)防近視的發(fā)生、發(fā)展就顯得尤為重要。近視目前無法治療，戴框架眼鏡是矯正近視最主要方法，它不僅起到提高患者視力的作用，同時(shí)還有部分緩解近視增加的作用。Adler等[9]的研究證實(shí)兒童配戴欠矯的眼鏡會(huì)加重近視的進(jìn)展，但是從筆者的研究數(shù)據(jù)中可以看出即使配戴全矯的框架眼鏡也不能阻止近視的發(fā)展。目前研究證實(shí)角膜塑形鏡有控制近視進(jìn)展的作用。Santodomingo-Rubido等[10]的研究顯示角膜塑形鏡控制近視有32%的效果，而Walline等[11]的研究結(jié)果顯示角膜塑形鏡控制近視有55%的效果，可見角膜塑形鏡在控制近視的效果上結(jié)論尚未統(tǒng)一。

本項(xiàng)研究以角膜塑形鏡為干預(yù)措施，框架眼鏡為對(duì)照組比較角膜塑形鏡對(duì)近視的治療效應(yīng)。共納入5篇文獻(xiàn)，其中RCT文獻(xiàn)1篇，而非RCT文獻(xiàn)4篇。此類研究使用的角膜塑形鏡和框架眼鏡在價(jià)格上，配戴風(fēng)險(xiǎn)上有很大差別，而且不同的家長(zhǎng)對(duì)近視控制的意愿也不同，導(dǎo)致研究者較難對(duì)受試者進(jìn)行隨機(jī)分組，這可能是此類研究RCT文獻(xiàn)較少的原因。但本研究在納入非RCT文獻(xiàn)時(shí)嚴(yán)格要求試驗(yàn)對(duì)象基線具有可比性，而且要求是前瞻性、同期對(duì)照試驗(yàn)。

本研究納入323例患兒，其中戴角膜塑形鏡患兒155例，戴框架鏡患兒168例，研究結(jié)果顯示角膜塑形鏡比起框架鏡能明顯控制眼軸延長(zhǎng)，其MD為-0.25mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與Santodomingo-Rubido等[10]的結(jié)果一致。在眼軸增長(zhǎng)中玻璃體腔深度的增長(zhǎng)是占主要部分，Cho等[4]的研究結(jié)果報(bào)道了戴角膜塑形鏡組的玻璃體腔深度增長(zhǎng)[（0.23±0.25）mm]明顯比戴框架組[（0.48±0.26）mm]慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究納入的文獻(xiàn)中有關(guān)不良反應(yīng)的研究比較少[5-6]。在59例角膜塑形鏡配戴患兒中出現(xiàn)角膜上皮熒光素染色陽性者6例，角膜上皮浸潤(rùn)1例，結(jié)膜充血1例，無一例患兒出現(xiàn)角膜潰瘍。該結(jié)果與Nagachandrika等[12]的研究結(jié)果一致，說明角膜塑形鏡在控制近視增加的同時(shí)也有較好的安全性。

本研究的局限性：（1）入選文獻(xiàn)在設(shè)計(jì)上存在不足，僅1項(xiàng)研究為RCT單盲試驗(yàn)，而其余4項(xiàng)為非RCT文獻(xiàn)。（2）涉及的文獻(xiàn)樣本量均較小，每組最大樣本量也不超過50例，所以今后有必要加強(qiáng)大樣本量的RCT研究以進(jìn)一步明確角膜塑形鏡的治療效應(yīng)。（3）入選研究中只有2項(xiàng)研究報(bào)道了并發(fā)癥情況，其中一項(xiàng)研究未報(bào)道對(duì)照組的并發(fā)癥情況。

綜上所述，角膜塑形鏡在抑制低中度近視的眼軸延長(zhǎng)方面有明確的效果，無角膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。目前的研究樣本量均較小，RCT的研究較少，關(guān)于角膜塑形鏡的有效性及安全性需要進(jìn)一步的多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來加以證實(shí)。

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Orthokeratology versus single-vision spectacles formyopic control:ameta-analysis

DENG Jun,DIAO Kai,HUANG Jinhai,et al.
Department of Optometry，Eye Hospital ofWenzhou Medical University at Hangzhou,Hangzhou 310000,China

Objective To evaluate the effec tiveness and safety of orthokeratology(ortho-k)form yop ia p rogress control in child ren.Methods Literature search was conducted from Pubmed,OVID,Cocharane Lib rary,EMbase,CBM,WangFang Data and CNKIfor artic les pub lished between January 1990 and May 2014.All these artic les adop ted random ized controlled trials or non-random ized p rospec tive trials w ith com parab le baseline between g roups.Two reviewers independently screened literature,extracted data,and assessed the quality ofmethodology of inc luded stud ies．The meta-analysis was performed using RevMan 5.2 software.Results Themeta-analysis inc luded 323 sub jects from 5 studies.Results ind icated that the axialelongation was significantly slower in ortho-k g roup(MD=-0.25,95%CI:-0.32,-0.19,P＜0.00001).The extension of vitreous chamber dep th(VCD)was less in ortho-k than that in sing le vision spectac les g roup(P＜0.001).The adverse events in ortho-k treatment g roup inc luded corneal fluorescein staining in 6 cases,corneal infiltration in 1 case and conjunctivalhyperem ia in 1 case.Conclusion Ortho-k lenses can slower the axialelongation in low m yopia child ren,and cornealstaining is the main comp lication for ortho-k.

Orthokeratology Myopia Meta-Analysis

2014-07-23）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)視光學(xué)專科

陳巖，E-mail：693853771@qq.com