繆建華 駱華偉 胡斌春 高超

●醫(yī)療質量

浙江省綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院陽光用藥情況分析

繆建華 駱華偉 胡斌春 高超

國務院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》將破除“以藥補醫(yī)”機制作為公立醫(yī)院補償機制改革的關鍵環(huán)節(jié)，要求加強衛(wèi)生部門對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制，制止開大處方、重復檢查、濫用藥品等行為。

為進一步加強醫(yī)療機構藥品采購管理，規(guī)范醫(yī)務人員合理用藥，更好地維護患者就醫(yī)的合法權益，2012年2月，浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務陽光用藥工程實施方案，確定“陽光用藥”必須向社會公示的信息至少有以下11項：醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例、門診病人均次費用、門診病人均次藥品費、出院病人均次費用、出院病人均次藥品費、門診處方平均金額、不合格處方占全部處方比例、平均住院日。方案確定2012年為全面啟動和強化推進年，2013年為持續(xù)推進和鞏固完善年，之后在總結工作經(jīng)驗的基礎上，將相關工作內(nèi)容納入常態(tài)管理。

綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院是我國目前醫(yī)療機構的最主要類型，兩者共同構成醫(yī)療服務提供者的主體，相對于其他類型醫(yī)院，在機構數(shù)、床位數(shù)、服務能力等方面均處于絕對領先地位。因此，綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)療服務的水平、費用和規(guī)范程度等因素直接影響到公立醫(yī)院改革的全局。在浙江省陽光用藥工程實施告一段落之際，我們選取了綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院相關指標并進行了對比分析和評價，為政府部門制定相關決策提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 經(jīng)過三輪等級醫(yī)院評審工作，截至2013年底，浙江省共產(chǎn)生三級綜合醫(yī)院62家，其中三甲醫(yī)院26家，三乙醫(yī)院36家；共產(chǎn)生三級中醫(yī)醫(yī)院（本研究中包括中醫(yī)院、中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院）33家，其中三甲醫(yī)院11家，三乙醫(yī)院22家。本文將以上共計95家醫(yī)院陽光用藥相關數(shù)據(jù)納入研究。

1.2 資料獲取 本研究數(shù)據(jù)資料來源于浙江省醫(yī)療質量核心指標直報系統(tǒng)。該系統(tǒng)由浙江省醫(yī)療質量控制與評價辦公室（以下簡稱“省質評辦”）建立，其指標體系通過文獻查閱、理論探討和專家咨詢等方法綜合產(chǎn)生，包含門急診、住院、其他等3大類共62個指標。系統(tǒng)自2013年4月開始運行，全省三級醫(yī)院按月上報相關醫(yī)療質量核心指標，系統(tǒng)運行情況良好。

我們從直報系統(tǒng)中提取了95家醫(yī)院于2013年12月上報的11個陽光用藥相關指標數(shù)據(jù)，一部分指標由直報系統(tǒng)中直接提取，另一部分指標數(shù)值由系統(tǒng)中相關指標經(jīng)過加權計算產(chǎn)生。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。不同醫(yī)院計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，不同醫(yī)院比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

本研究從直報系統(tǒng)中提取到95家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，有效率100%，包括三甲醫(yī)院37家，三乙醫(yī)院58家。

2.1 一般特征比較 在我國現(xiàn)有衛(wèi)生管理體制下，醫(yī)療機構通常實行屬地管理，浙江省內(nèi)醫(yī)院可以按行政級別分為省級醫(yī)院、市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，醫(yī)院行政級別的高低直接影響到醫(yī)院的輻射范圍、服務能力和區(qū)域影響。同時一般認為，杭州地區(qū)是浙江省醫(yī)療資源較為集中的地區(qū)，醫(yī)療條件處于全省領先地位。本研究按照醫(yī)院行政級別和所在地區(qū)，分別對三甲醫(yī)院和三乙醫(yī)院進行了比較，結果顯示，相同等級綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在行政級別、所在地區(qū)的構成上差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 陽光用藥指標比較 三甲醫(yī)院的陽光用藥指標數(shù)據(jù)情況見表2。綜合醫(yī)院組的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、平均住院日低于中醫(yī)醫(yī)院組，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；在抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例上高于中醫(yī)醫(yī)院組，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其他幾項指標兩組比較無統(tǒng)計學差異。

表1 三甲醫(yī)院一般特征比較[例（%）]

表2 三甲綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院陽光用藥指標的數(shù)據(jù)比較

三乙醫(yī)院的陽光用藥指標數(shù)據(jù)情況見表3。綜合醫(yī)院組的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、國家基本藥物目錄品種使用金額比例、門診病人均次藥品費、平均住院日低于中醫(yī)醫(yī)院組，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；在抗菌藥物占藥品使用比例、抗菌藥物在門診處方的比例上高于中醫(yī)醫(yī)院組，且差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其他幾項指標兩組比較無統(tǒng)計學差異。

表3 三乙綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院陽光用藥指標的數(shù)據(jù)比較

3 討論

從藥品使用總量指標來看，中醫(yī)醫(yī)院在藥品收入占醫(yī)療收入的比例上高于綜合醫(yī)院，同時與省衛(wèi)生廳規(guī)定的三級醫(yī)院≤45%的要求相比仍有一定差距。

從藥品使用結構指標來看，中醫(yī)醫(yī)院基本藥物使用金額比例高于綜合醫(yī)院，而抗菌藥物使用比例較低，結構上優(yōu)于綜合醫(yī)院。按照省衛(wèi)生廳要求，國家基本藥物目錄品種使用金額比例，三甲醫(yī)院≥20%，三乙醫(yī)院≥25%；抗菌藥物占藥物使用比例，三甲醫(yī)院≤23%，三乙醫(yī)院≤25%。中醫(yī)醫(yī)院藥品使用結構上基本達到要求，而綜合醫(yī)院的基本藥物使用金額比例仍有不足。

從處方規(guī)范性指標來看，中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物在門診處方的比例低于綜合醫(yī)院，按照衛(wèi)生部《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不應超過20%，綜合醫(yī)院該項指標仍需加以改進。

從病人就醫(yī)負擔指標來看，兩類醫(yī)院在五項費用類指標比較上沒有太大差異，需要注意的是，三乙中醫(yī)醫(yī)院門診病人均次藥品費用略高于三乙綜合醫(yī)院。從表1可以看出，浙江省的三乙醫(yī)院主要集中在縣一級，其醫(yī)療服務更多面向基層患者和低收入人群，就醫(yī)群眾對醫(yī)療負擔的反應也會更加敏感。

從醫(yī)院運轉能力指標來看，中醫(yī)醫(yī)院組平均住院日要長于綜合醫(yī)院組。平均住院日是評價醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質量和技術水平的綜合指標，往往能夠反映醫(yī)院的醫(yī)、護、技力量和醫(yī)院的管理水平。因此，與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院床位運轉能力有待提高。

4 政策建議

4.1 繼續(xù)推進以藥品零差率為切入點的公立醫(yī)院改革 取消藥品加成，破除“以藥補醫(yī)”，是控制醫(yī)療費用、緩解群眾看病貴問題的重要政策抓手，同時，通過政府財政適當補助和調(diào)整醫(yī)療服務價格，對于優(yōu)化醫(yī)院收入結構、體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值具有重要意義。按照浙江省醫(yī)改進程，截至2013年底，除了杭州市和在杭的省級醫(yī)院之外，全省其他公立醫(yī)院都已經(jīng)啟動了藥品零差率綜合改革工作[1]。今后的改革應在覆蓋面和深度上進一步推進，切實起到平抑藥價、降低藥品收入占比、緩解群眾看病負擔的作用。

4.2 促進國家基本藥物優(yōu)先和合理使用 基本藥物對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，減輕群眾用藥負擔，體現(xiàn)社會公平，具有重要意義?；舅幬锏奶幏铰蕸Q定了基本藥物的使用率[2]，應采取一定的激勵措施，引導臨床醫(yī)生在日常處方中優(yōu)先使用基本藥物。同時，充分發(fā)揮臨床藥師對處方的監(jiān)督作用，審核處方的科學性和經(jīng)濟性[3]。

4.3 逐步規(guī)范抗菌藥物的合理應用 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》首次從國家法規(guī)層面上明確了抗菌藥物合理應用和細菌耐藥控制的地位，但抗菌藥物管理的形勢依然嚴峻。其中有體制性的原因，如行政部門監(jiān)管缺位、醫(yī)院受經(jīng)濟利益驅動、醫(yī)生出于自身保護而過度治療；也有非體制性的原因，如醫(yī)務人員專業(yè)培訓不足、普通人群錯誤的保健意識、技術指導體系缺失等[4]。衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)療機構、特別是綜合醫(yī)院的抗菌藥物督查工作；各級行業(yè)管理機構如藥事管理質控中心等應結合實際制定細化的技術規(guī)范，加強對醫(yī)療機構的培訓和指導；醫(yī)院應將處方點評制度落到實處[5]，逐步規(guī)范抗菌藥物的合理應用。

4.4 提升中醫(yī)醫(yī)院運轉能力 由于業(yè)務特點的不同，我國的綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院通常在行業(yè)內(nèi)分屬醫(yī)政和中醫(yī)兩個部門進行歸口管理，最顯著標志是兩類醫(yī)院在進行醫(yī)院等級評審時采用不同的醫(yī)院等級評審標準。隨著公立醫(yī)院改革的持續(xù)深入推進，今后的醫(yī)院等級評審必將拋棄以往“拼規(guī)模、比效益”的陳舊思維，提升服務水準、強化內(nèi)部管理、注重內(nèi)涵建設等“軟實力”將成為主流[6]。從本研究中可以看出，中醫(yī)醫(yī)院運轉能力與綜合醫(yī)院相比還需提升，未來還需在能力建設上多下功夫。

[1] 陳平,俞欣,劉也良.浙江:全面啟動市級公立醫(yī)院改革 [N] .健康報, 2014-2-10(2).

[2] 黨莉.我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J] .中國藥房,2011, 22(4):362-363.

[3] 孫維傲,袁紅梅,陳玉文.二、三級公立醫(yī)院基本藥物使用的問題與對策[C] .2012年中國藥學會藥事管理專業(yè)委員會年會暨"十二五"醫(yī)藥科學發(fā)展學術研討會論文集,2012:351-353.

[4] 肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應用現(xiàn)狀與思考[J] .中國執(zhí)業(yè)藥師, 2011,8(4):4-9.

[5] 劉憲軍,趙志剛.我國處方點評制度剖析與思考[J] .藥品評價,2012,9 (11):12-15.

[6] 張燦燦,閆麗新.優(yōu)質醫(yī)院評選強調(diào)“軟實力”[N] .健康報,2010-2-5 (1).

2014-08-20）

（本文編輯：沈昱平）

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