向華 施莉 楊慶 杜蓓莉 韋煒 吳珍萍

●病例報(bào)告

原發(fā)性骨髓纖維化伴上消化道大出血1例

向華 施莉 楊慶 杜蓓莉 韋煒 吳珍萍

患者男，75歲。因嘔血、黑便1d入院?；颊?d前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血、黑便，嘔血4～5次，每次約100ml暗紅色血液，混合少量胃內(nèi)容物，解糊狀黑便2次，量約1 000ml，送至我院急診科，給予抑酸、止血、輸血及輸液治療后收住消化內(nèi)科。患者有高血壓病史10余年，最高血壓不詳，現(xiàn)一直規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片5mg/d控制血壓，平素血壓控制尚穩(wěn)定。體格檢查：體溫36.8℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓95/55mmHg；神志清，精神軟，貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大；胸骨無壓痛，心肺無異常；腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下緣位于臍下4指，質(zhì)硬，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音活躍；雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞（WBC）39.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)34.4×109/L，Hb 79g/L,紅細(xì)胞平均體積92fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量28.4pg，PLT 250×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5%。凝血功能正常，糞便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。肝腎功能：白蛋白 26.8g/L，球蛋白 15.1 g/L，TBil 18.9μmol/L，ALT40U/L，AST30U/L，肌酐83.4μmol/L，GGT 15.8 U/L，LDH 378 U/L。血沉85mm/h，鐵蛋白298.3ng/ml。肝炎病毒學(xué)指標(biāo)、自身免疫性肝病指標(biāo)及免疫球蛋白均陰性。心臟彩超提示：左心房增大。B超檢查提示：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，脾重度腫大，腹水，門靜脈內(nèi)徑增寬，下腔靜脈未見明顯擴(kuò)張。腹部增強(qiáng)CT提示：（1）彌漫性肝病變，脾重度腫大；（2）門靜脈直徑增寬；（3）腹腔積液；（4）脾包膜下異常密度，考慮脾梗死可能。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈重度曲張，食管曲張靜脈紅色征陽(yáng)性。結(jié)合臨床及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果診斷為上消化道大出血、門靜脈高壓癥、食管胃底曲張靜脈破裂。進(jìn)一步作骨髓常規(guī)檢查提示：有核細(xì)胞量增多，全片共見8個(gè)巨核細(xì)胞。血涂片：可見幼稚細(xì)胞（圖1），易見淚滴形紅細(xì)胞（圖2）。骨髓活檢提示：骨髓纖維組織廣泛增生，巨核細(xì)胞易見，骨小梁增多、增寬，考慮骨髓增殖性腫瘤，網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性（圖3）。BCR-ABL融合基因陰性。JAK2 V617F 70%突變。結(jié)合各項(xiàng)檢查及JAK2突變結(jié)果診斷為原發(fā)性骨髓纖維化。給予患者禁食、禁水、抑酸、止血、降低門靜脈壓力、輸注血漿、補(bǔ)充凝血因子及支持補(bǔ)液等治療后，患者嘔血、黑便消失。1周后復(fù)查血WBC 28.6×109/L，嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)22.7×109/L，Hb 91g/L,平均紅細(xì)胞體積95fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量29.5pg，PLT 172×109/L。凝血功能、肝纖維化指標(biāo)正常，糞便隱血陰性。肝腎功能：白蛋白29.3g/l，球蛋白16.7 g/l，TBil 35μmol/L，ALT 11U/L，AST 14U/L，肌酐78.5 μmol/L，GGT 14 U/L，LDH 356 U/L。血沉78mm/h?；颊吆筠D(zhuǎn)入我院血液科，給予沙利度胺片+強(qiáng)的松片治療后病情好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)規(guī)律服藥治療，并定期門診隨訪，檢測(cè)血常規(guī)及骨髓常規(guī)等指標(biāo)。病特征[1]。血涂片可見異形紅細(xì)胞、淚滴狀紅細(xì)胞，并出現(xiàn)幼稚紅、粒細(xì)胞，骨髓涂片表現(xiàn)不典型，確診依賴骨髓活檢。部分患者細(xì)胞遺傳學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)異常染色體，最常見為13號(hào)和20號(hào)染色體長(zhǎng)臂片段消失，無Ph染色體[2]?；颊連超、腹部增強(qiáng)CT檢查提示脾重度腫大和腹腔積液，門靜脈直徑增寬。胃鏡檢查提示食管胃底靜脈重度曲張，食管曲張靜脈紅色征陽(yáng)性，提示患者為門靜脈高壓癥、食管胃底曲張靜脈破裂導(dǎo)致的上消化道大出血。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，原發(fā)性骨髓纖維化并發(fā)門靜脈高壓導(dǎo)致上消化道大出血癥狀就診的病例報(bào)道較少。骨髓纖維化并發(fā)門靜脈高壓癥的原因可能有[3]：（1）骨髓彌漫性纖維組織增生，常伴髓外造血，主要在脾，繼發(fā)脾腫大，脾回流至門靜脈血流增多及流速加快，導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)；（2）肝臟的髓外造血主要發(fā)生在肝竇內(nèi)，肝內(nèi)組織纖維化增生，導(dǎo)致肝竇內(nèi)壓力增高，肝內(nèi)血管順應(yīng)性下降，門靜脈阻力增加。該患者腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟包膜呈鋸齒狀改變，肝裂增寬，肝臟體積縮小等肝硬化的典型特征，同時(shí)多次化驗(yàn)檢查提示凝血酶原時(shí)間、球蛋白、肝纖維化指標(biāo)均正常，WBC及PLT均明顯升高也不

圖1 血涂片可見幼稚細(xì)胞

圖2 血涂片可見大量淚滴形紅細(xì)胞

圖3 骨髓活檢可見纖維組織廣泛增生

討論 原發(fā)性骨髓纖維化為造血干細(xì)胞異常所致的慢性骨髓增生性疾病，病理上提示骨髓彌漫性纖維組織增生，常伴髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結(jié)等器官。起病隱匿，臨床癥狀不明顯，巨脾是本支持肝硬化脾功能亢進(jìn)。故骨髓纖維化繼發(fā)的門靜脈高壓與肝硬化繼發(fā)的門靜脈高壓應(yīng)予區(qū)別。

異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能治愈原發(fā)性骨髓纖維化的方法，但本例患者年齡較大已不適宜，目前主要給予藥物治療改善癥狀為主。但患者總體預(yù)后仍較差，病情可能繼續(xù)發(fā)展，再次并發(fā)門靜脈高壓大出血、失血性休克甚至死亡。

[1] Srdan H.Ruxolitinib:the first agent approved for myelofibrosis[J].Clinicaladvancesin hematology and oncology, 2012,10(2):111-113.

[2] Claire N,Harrison A.JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis[J].The New England journalofmedicine,2012,366(9):787-798.

[3] Stephanie A,Ruben A,Jamile M,et al. Clinicaland laboratory features of myelofibrosis and limitations of current therapies[J].Clinicaladvances in hematology and oncology,2011,9(22):1-16.

2014-04-30）（本文編輯：李媚）

321000 金華市人民醫(yī)院消化內(nèi)科