鄭堅(jiān) 何鳴

●調(diào)查研究

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染病原菌分布及相關(guān)因素調(diào)查分析

鄭堅(jiān) 何鳴

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者因其病情危重、免疫功能低下、住院時(shí)間長(zhǎng)、大量使用抗生素及侵入性操作頻繁，極易引起醫(yī)院感染和出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[1]。為了解ICU患者醫(yī)院感染病原菌分布特點(diǎn)，探討醫(yī)院感染相關(guān)因素，采取干預(yù)措施、降低醫(yī)院感染的發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)，筆者回顧，分析近年來(lái)醫(yī)院感染病原菌分布情況，并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2013年6月入住我院ICU病房患者1 820例，其中男1 037例，女783例；年齡1～81歲，平均44.5歲；＜60歲997例，≥60歲823例；平均ICU住院時(shí)間（4.1±4.7）d。原發(fā)病為：腹部術(shù)后395例，多發(fā)傷215例，腦外傷286例，腦血管意外117例，慢性阻塞性肺疾病118例，心力衰竭85例，中毒60例，其他544例。

1.2 方法 采用調(diào)閱病例的方式進(jìn)行回顧性調(diào)查，統(tǒng)一填寫(xiě)個(gè)案登記表。觀察并統(tǒng)計(jì)患者的醫(yī)院感染率、感染部位、病原菌、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作及入住時(shí)間等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析采用單因素及非條件logistic回歸多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率和感染部位 1 820例患者中發(fā)生醫(yī)院感染358例，發(fā)生率為19.67%，感染376例次，發(fā)生率為20.65%。其中感染部位分別為：呼吸道235例（62.44%），泌尿道感染13例（3.39%），消化道感染25例（6.78%），手術(shù)部位感染51例（13.55%），其它52例（13.94%）。

2.2 醫(yī)院感染的病原菌分布 358例感染患者送檢標(biāo)本320份，送檢率為89.3%，標(biāo)本類(lèi)型為痰液、血液、尿液、膿液、咽部分泌物、穿刺液。共檢測(cè)出病原菌298株，標(biāo)本陽(yáng)性檢出率為93.13%，其中細(xì)菌238株（占79.87%）、真菌60株（占20.13%），各病原菌檢測(cè)出菌株數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院感染病原菌分布

2.3 醫(yī)院感染相關(guān)因素

2.3.1 患者基本情況因素 不同性別、年齡組間醫(yī)院感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1 820例患者中入住ICU時(shí)間最短24h，最長(zhǎng)15d，住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)病率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），患者不同病情之間醫(yī)院感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

2.3.2 醫(yī)源性因素 在手術(shù)、動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管/切開(kāi)、免疫抑制劑等醫(yī)源性因素中，除手術(shù)外，其它以上各因素均與醫(yī)院感染發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

2.3.3 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析 以ICU患者是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，以性別、年齡、病情分級(jí)、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、住院時(shí)間、手術(shù)、使用動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管/切開(kāi)、免疫制劑11個(gè)因素為自變量，采用向前逐步回歸法建立多因素logistic回歸方程，結(jié)果表明住院時(shí)間、泌尿道插管和氣管插管/切開(kāi)是ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表4。

表2 患者不同基本情況之間醫(yī)院感染發(fā)生率比較

表3 醫(yī)源性因素醫(yī)院感染發(fā)生比較

表4 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

由于ICU患者病情危重、侵入性操作多、患者抵抗力低、住院時(shí)間長(zhǎng)，因此醫(yī)院感染發(fā)病率高于普通病房患者，本次調(diào)查ICU醫(yī)院感染發(fā)病率19.67%，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)研究的全部病房醫(yī)院感染平均水平[3]，但較國(guó)內(nèi)一些在ICU中研究的結(jié)果低[4-5]。感染部位以呼吸道最高（占62.44%），與國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染的報(bào)道相符[6-7]，這可能與氣管插管、氣管切開(kāi)等有關(guān)，本研究多因素分析顯示氣管插管/切開(kāi)是導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，插管時(shí)間多延長(zhǎng)1d，呼吸道感染概率就增加0.29倍[8]。因此對(duì)機(jī)械通氣的患者要積極治療原發(fā)病，盡早拔管撤機(jī)。

ICU醫(yī)院感染病原菌主要以G-菌為主，感染細(xì)菌前5位依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[5，9]，臨床醫(yī)師在使用抗生素時(shí)要根據(jù)病原菌和耐藥情況選擇敏感的抗生素給予積極治療。

醫(yī)院感染會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，而住院時(shí)間又是醫(yī)院感染的影響因素，與顧曉鳴等[10]的報(bào)道相符。侵入性操作是導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，主要原因是臨床上用于診療搶救時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)等侵入性操作，這類(lèi)操作不僅可導(dǎo)致外源性感染侵入體內(nèi)，還可將自體細(xì)菌帶入而發(fā)生異位性感染，再加上患者本身因病情危重、免疫功能低下及免疫調(diào)節(jié)功能異常，因此，繼發(fā)醫(yī)院感染的發(fā)生率就高。故臨床上應(yīng)盡量避免侵入性操作，及早拔除各種置管，若不能拔除則應(yīng)定期更換導(dǎo)管，以免病菌定植，確實(shí)做到一次性醫(yī)療導(dǎo)管一次性使用，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度及無(wú)菌操作。

[1] 王東浩,王偉,王勇強(qiáng),等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性細(xì)菌感染臨床調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(2):151-153.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[Z]衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào).

[3] 畢重秀,馮家范,孫淑珍.醫(yī)院感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1999,9(3):155.

[4] 姚琳,王書(shū)會(huì),鄧鈺,等.綜合性ICU患者醫(yī)院感染情況及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)分析[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,(10):110-113.

[5] 王書(shū)會(huì),周成超,徐凌忠,等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素logistic回歸分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2011,28(5):513-519.

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[7] 謝玉平,葉茂林,方平.3630例惡性腫瘤患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,(5):651-652.

[8] 陶一江,何禮賢.機(jī)械通氣并發(fā)下呼吸道醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1996,6(4):193-196.

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[10] 顧曉鳴,沈偉,陸群.1718例醫(yī)院內(nèi)感染病例分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2007,24(1):94-96.

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

2014-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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