馮建鉅 潘瑞根

1.5T MRI-SWI在腦微出血診斷中的價(jià)值

馮建鉅 潘瑞根

腦微出血是腦內(nèi)微小血管病變所致的以微小出血為主要特征的一種腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害。目前研究認(rèn)為發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦微出血能夠預(yù)測腦部出血的危險(xiǎn)性和部位[1]。腦微出血常見于中老年患者，并與年齡、血壓及心腦血管疾病等有關(guān)[2]。早期發(fā)現(xiàn)腦微出血可為臨床制訂有效治療方案提供重要依據(jù)。由于基層醫(yī)院1.5T MR儀的普及，隨著磁敏感加權(quán)成像（SWI）的軟件升級，常規(guī)MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)的腦微出血灶也可被發(fā)現(xiàn)。筆者對MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦微出血灶病例進(jìn)行SWI序列及常規(guī)序列回顧性對照分析研究，探討1.5T MRI-SWI對診斷腦微出血灶的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2011年10月至2013年11月經(jīng)臨床及MRI隨訪確診為腦微出血患者122例，其中男78例，女44例，年齡27～86（56.3±1.2）歲。臨床癥狀包括頭暈、頭痛、嘔吐、肢體麻木、偏癱等，少數(shù)為無明顯癥狀體檢者。均排除腦血管畸形、腦腫瘤及外傷所致出血，CT檢查均為陰性。所有檢查均征得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 使用美國GE公司SignaHDxt 1.5T超導(dǎo)MR儀，8通道HNS Head線圈，行常規(guī)矢狀面T2WI、橫斷面T1液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）、T2WI、T2FLAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及SWI檢查。掃描參數(shù)：矢狀面T2WI：TR2 633 ms，TE23ms，層厚6mm，間隔2mm；橫斷面T1FLAIR：TR 1 750ms，TE 24ms，TI 720ms，層厚6mm，間隔1mm。T2WI：TR 5 000 ms，TE 118ms，層厚6mm，間隔1mm。T2FLAIR：TR 8 500ms，TE 155ms，TI 2 000ms，層厚6mm，間隔1mm。DWI：TR 4 600ms，TE 13ms，層厚6mm，間隔1mm。SWI：TR 78ms，TE 50ms，層厚2mm，矩陣384×256，NEX0.69，F(xiàn)OV24×24，采集的SWI原始圖像傳送至Advantage Workstation 4.3工作站，選擇層厚5mm、層間距3mm行最小密度投影圖像后處理。

1.2.2 圖像分析及評價(jià) 由2位中高級職稱的MRI診斷醫(yī)師閱片，觀察病灶的分布、大小、形態(tài)、數(shù)量、邊界和信號，并對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)排除血管周圍間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、小靜脈及皮層下小鈣化灶，即確定為腦微出血病灶[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，腦微出血病灶檢出率以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腦微出血的MRI表現(xiàn) 腦微出血病灶T1WI多呈等信號，T2WI呈高或等高信號。T2FLAIR多呈等高信號，DWI多呈等或低信號，SWI均為均勻低信號。122例患者中，SWI序列圖像顯示微小出血病灶數(shù)為569個(gè)，而T1WI、T2WI、T2FLAIR及DWI序列圖像顯示微小出血病灶數(shù)分別為43個(gè)（7.6%）、145個(gè)（25.5%）、162個(gè)（28.5%）及218個(gè)（38.3%），與SWI序列圖像微小出血灶比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。此外，SWI序列圖像可清晰顯示丘腦、基底核區(qū)、皮層和皮層下、腦干、小腦等部位。

2.2 腦微出血的發(fā)生與患者情況 122例均經(jīng)臨床隨訪確診腦微出血患者中高血壓90例（73.8%），表現(xiàn)為散發(fā)類圓形界清低信號，其中腔隙性腦梗死合并高血壓60例（49.2%），表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)斑點(diǎn)狀長T1長T2、DWI序列為等信號的腔梗灶，同時(shí)伴多發(fā)類圓形低信號；正常血壓28例（22.9%），以基底核、丘腦為主散發(fā)類圓形低信號；腦血管淀粉樣變性（CAA）4例（3.3%），以皮層及皮層下為主多發(fā)類圓形低信號。

2.3 常規(guī)序列與SWI序列發(fā)現(xiàn)腦微出血和病灶數(shù)的比較 比較同一患者頭顱MRI顯示為雙側(cè)基底核區(qū)可見少許腔隙性梗死灶，少許腦微出血灶。SWI上可見雙側(cè)基底核區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀低信號的腦微出血灶（圖1）。

3 討論

SWI利用了不同組織間的磁敏感差異產(chǎn)生對比圖像，是三維采集、高分辨力、完全流速補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄?，獲取的圖像分辨率高，顯示的組織結(jié)構(gòu)和病灶更加清楚[4]。分別采集強(qiáng)度數(shù)據(jù)和相位數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，經(jīng)最小密度投影重建得到SWI圖像。腦微出血是一種具有出血傾向的微血管病變[5]，它是由于基底核區(qū)或皮層下微血管破裂后，氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)化為脫氧血紅蛋白，進(jìn)入慢性期后轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白及含鐵血黃素，后3者均是順磁性物質(zhì)，導(dǎo)致局部磁場不均勻，在SWI上表現(xiàn)為低信號。

圖1 同一患者頭顱MRI檢查所見（A:T1WI；B:T2WI；C:T2FLAIR；D:DWI，雙側(cè)基底核區(qū)可見少許腔隙性梗死灶，少許腦微出血灶；E：SWI，雙側(cè)基底核區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀低信號的腦微出血灶）

腦微出血的出現(xiàn)意味著腦內(nèi)微血管出現(xiàn)玻璃樣和淀粉樣變性，預(yù)示將來發(fā)生出血性卒中的概率明顯增加[6]。它與高血壓、腔隙性梗死、CAA及年齡等相關(guān)。高血壓是腦微出血的一個(gè)重要病因，本組發(fā)現(xiàn)90例，且與高血壓的程度和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。病理研究發(fā)現(xiàn)在高血壓患者腦內(nèi)出現(xiàn)腦微出血，其供血小動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)纖維玻璃樣變性，小血管周圍會(huì)發(fā)現(xiàn)微小的局灶性陳舊性出血。高血壓微出血主要發(fā)生在兩側(cè)基底核區(qū)，這與癥狀性腦出血常發(fā)生的部位一致，提示微出血可能與癥狀性腦出血有相關(guān)性，這些部位的血管最容易損傷、破裂[7]。該組病灶主要位于丘腦、基底核區(qū)、皮層和皮層下、腦干、小腦等部位；與Jeong等[8]提出的CMB病灶75%位于基底核及丘腦基本符合。

腦微出血雖然在SWI上很明顯，但其相應(yīng)的臨床癥狀卻較隱匿，有時(shí)可在正常中老年人中發(fā)現(xiàn)。而且微出血病灶個(gè)數(shù)隨著年齡增長而增多。因此，高齡也是腦微出血的危險(xiǎn)因素[9-10]，本組發(fā)現(xiàn)28例，同文獻(xiàn)相符。腔隙性腦梗死合并高血壓是常見、多發(fā)性疾病，其腦內(nèi)腦微出血發(fā)生率非常高，本組與此符合。目前，SWI發(fā)現(xiàn)多發(fā)微小出血灶提示臨床慎用溶栓、抗凝藥物治療。隱匿性腦微出血的發(fā)現(xiàn)對于腔隙性腦梗死、腔隙性腦梗死合并高血壓患者治療方案的選擇有重要價(jià)值。CAA是血壓正常的老年人發(fā)生自發(fā)性皮層、皮層下出血的重要原因。有學(xué)者認(rèn)為SWI能夠發(fā)現(xiàn)更多的微出血灶，有更高的敏感性[11]，所以SWI對于CAA的診斷、治療和療效觀察有很大價(jià)值，本觀察發(fā)現(xiàn)4例。

SWI較常規(guī)MRI在腦微出血的病灶數(shù)目、病灶范圍等方面均有明顯優(yōu)勢。回顧分析本組患者常規(guī)序列在其他病變顯示及鑒別診斷方面是SWI的必要補(bǔ)充。腦微出血的鑒別診斷：血管周圍間隙表現(xiàn)為長T1長T2信號可鑒別；小鈣化在SWI相位圖上表現(xiàn)為高信號，在CT掃描上呈高密度可鑒別；小靜脈或擴(kuò)張的毛細(xì)血管在SWI橫斷面上通過多個(gè)薄層連續(xù)顯示血管走行軌跡容易鑒別。SWI是一項(xiàng)磁共振的新技術(shù)，通過回顧分析研究1.5T MRI-SWI對腦微出血的診斷具有很高的應(yīng)用價(jià)值，特別在老年人、高血壓患者及腦血管病變患者的評價(jià)中有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，對存在腦微出血危險(xiǎn)因素的患者常規(guī)行SWI檢查，早期敏感的檢出腦微出血灶，有助于臨床對患者作出更準(zhǔn)確的全面評估，對治療計(jì)劃的實(shí)施有指導(dǎo)意義。

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2014-11-04）

（本文編輯：楊麗）

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