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        采用左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋行全動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)10例

        2015-01-18 10:58:16楊明烽樓楊勇呂小輝陳立軍
        浙江醫(yī)學(xué) 2015年9期
        關(guān)鍵詞:左乳移植術(shù)橈動(dòng)脈

        楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

        采用左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋行全動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)10例

        楊明烽 樓楊勇 呂小輝 陳立軍

        冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病效果良好,可重建缺血心肌血供,緩解患者癥狀、延長(zhǎng)患者壽命。目前冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療多支冠狀動(dòng)脈病變時(shí),多采用左乳內(nèi)動(dòng)脈帶蒂吻合于前降支,余使用大隱靜脈橋重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的手術(shù)方案。為進(jìn)一步提高手術(shù)效果,我科在臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院心臟外科團(tuán)隊(duì)支持下,開(kāi)展了采用左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋行全動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 我科2013年6月至2014年6月共進(jìn)行擇期左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋行全動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)10例。其中男8例,女2例,年齡47~69歲(61.0±8.2)歲。手術(shù)患者的一般資料見(jiàn)表1。

        表1 手術(shù)患者的一般資料

        1.2 手術(shù)方法 采用胸部正中切口,左乳內(nèi)動(dòng)脈帶蒂法獲取,同時(shí)應(yīng)用Reyes技術(shù)取非利手橈動(dòng)脈[1]。術(shù)前進(jìn)行術(shù)側(cè)前臂Allen試驗(yàn)并確認(rèn)為陰性,沿著肱橈肌內(nèi)側(cè)緣作一弧形切口,切開(kāi)深筋膜后,即盡量不用電刀以避免熱損傷,嚴(yán)格采用不接觸(no touch)技術(shù)獲取橈動(dòng)脈,由遠(yuǎn)至近暴露橈動(dòng)脈視情況最長(zhǎng)至發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈,分支血管采用鈦夾夾閉后剪斷,伴行靜脈一并取下。用預(yù)配的肝素、尼莫地平0.9%氯化鈉溶液經(jīng)鈍頭針沖洗并適度擴(kuò)張橈動(dòng)脈橋并檢查、測(cè)量、浸泡。嚴(yán)密止血后,術(shù)野留置負(fù)壓引流,分皮下組織和皮膚兩層關(guān)閉前臂切口。

        根據(jù)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及術(shù)中探查結(jié)果構(gòu)建“T”形組合動(dòng)脈橋,將左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端端側(cè)吻合于橈動(dòng)脈適當(dāng)部位。非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下,采用Octopus Evolution心臟穩(wěn)定器相對(duì)固定吻合區(qū)域,將橈動(dòng)脈近端端側(cè)吻合于前降支,視情況將橈動(dòng)脈橋遠(yuǎn)段序貫吻合于對(duì)角支、鈍緣支、左室后支和后降支。每個(gè)吻合口構(gòu)建完和全部吻合操作完成后皆用Medi-Stim Butterfly流量計(jì)監(jiān)測(cè)。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)結(jié)果 全組皆成功在非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間212~435(298±52)min。橈動(dòng)脈橋近端皆吻合于前降支,遠(yuǎn)段吻合口1個(gè)者2例,2個(gè)者4例,3個(gè)者3例,4個(gè)者1例。橋血管流量測(cè)定均通暢,左乳內(nèi)動(dòng)脈流量為25.1~38.5(34.2±8.1)ml/min,搏動(dòng)指數(shù)為1.7~2.9(2.1±0.6)。

        2.2 圍術(shù)期情況 本組患者住院14~29(19.2±6.1)d康復(fù)出院。無(wú)再次開(kāi)胸止血、圍術(shù)期心肌梗死、嚴(yán)重切口感染等并發(fā)癥,除1例訴手背虎口區(qū)麻木外,無(wú)手部缺血等取橈動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥。

        2.3 隨訪結(jié)果 出院后規(guī)律門(mén)診隨訪≥3個(gè)月,患者除抗血小板藥、調(diào)脂藥等藥物外,口服地爾硫卓片以防止動(dòng)脈橋痙攣,生活質(zhì)量良好,無(wú)心絞痛等不適,其中4例已復(fù)查冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(CTA),見(jiàn)橋血管各吻合口通暢,典型表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

        圖1 例3患者術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA所見(jiàn)(各箭頭從左往右依次示各吻合口通暢,橈動(dòng)脈近端與前降支,左乳內(nèi)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈遠(yuǎn)段與鈍緣支,橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端與后降支)

        3 討論

        冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,提高血管橋的遠(yuǎn)期通暢率的重要性日益受到重視。目前,在再狹窄率更低的藥物洗脫支架大范圍應(yīng)用的背景下,大隱靜脈橋10年通暢率約50%~60%的弊端日益凸顯[2],故提出全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的概念。除性能優(yōu)異的原位左乳內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈橋應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用外,如何選擇和應(yīng)用第二動(dòng)脈橋的問(wèn)題仍值得探討[2]。應(yīng)用右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈有胸骨缺血而愈合不良的風(fēng)險(xiǎn),胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈則有需另外開(kāi)腹等缺點(diǎn),故橈動(dòng)脈更受青睞[3-5]。橈動(dòng)脈管腔大小適宜,獲取方便,必要時(shí)可雙側(cè)應(yīng)用。除通暢率更高外,與大隱靜脈橋相比的另一優(yōu)勢(shì)是,避免下肢切口,更適合患者早期下床,主要缺點(diǎn)是易痙攣,吻合技術(shù)要求更高[6]。在應(yīng)用橈動(dòng)脈的方法上,常見(jiàn)方法為以下兩種。一為將其一端吻合于升主動(dòng)脈,另一端吻合于靶血管[7]。此法使橈動(dòng)脈直接暴露于主動(dòng)脈的血流高壓中,而橈動(dòng)脈為二級(jí)分支動(dòng)脈,可導(dǎo)致橈動(dòng)脈橋痙攣、閉塞。故另一方法為,將橈動(dòng)脈吻合于左乳內(nèi)動(dòng)脈形成“Y”形復(fù)合橋[8],同時(shí)避免了主動(dòng)脈操作,降低了栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

        臺(tái)灣臺(tái)中榮民總醫(yī)院心臟外科在探索全動(dòng)脈化行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)上取得了豐富的經(jīng)驗(yàn),其在2000年開(kāi)始即常規(guī)采用左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋這一術(shù)式[9]。并通過(guò)長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證了此術(shù)式的合理性和優(yōu)越性。在其支持下,我們初步開(kāi)展了此術(shù)式,并總結(jié)其技術(shù)要點(diǎn)。

        術(shù)前應(yīng)細(xì)致分析患者的冠狀動(dòng)脈病變情況,合理設(shè)定靶血管吻合點(diǎn),以達(dá)到合理分配血流并完全再血管化的目標(biāo)。獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈操作應(yīng)細(xì)致,避免損傷,因橈動(dòng)脈相對(duì)延長(zhǎng)了左乳內(nèi)動(dòng)脈,若左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小,可適當(dāng)剪除。左乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈吻合時(shí),應(yīng)部位合適,吻合口應(yīng)適當(dāng)偏大,以確保血流充足。橈動(dòng)脈序貫吻合時(shí),應(yīng)每完成一處,即用流量計(jì)檢驗(yàn),確保每處吻合口質(zhì)量良好。

        根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn),總體認(rèn)為此術(shù)式可對(duì)病變廣泛累及前降支、旋支、右冠狀動(dòng)脈的病例作全動(dòng)脈化的完全再血管化治療,但外科技術(shù)要求頗高。同時(shí)僅通過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)所有橋血管血流,對(duì)需作較多序貫吻合口的病例是否會(huì)發(fā)生血流量供應(yīng)不足的情況要引起足夠重視,在隨訪中重點(diǎn)關(guān)注;一旦發(fā)生左乳內(nèi)動(dòng)脈的損傷、痙攣或慢性閉塞,后果將是災(zāi)難性的;左乳內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)橈動(dòng)脈再連接至前降支,可能導(dǎo)致經(jīng)典的左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合于前降支這一方案的優(yōu)勢(shì)喪失。

        綜上所述,采用左乳內(nèi)動(dòng)脈-橈動(dòng)脈“T”形組合橋行全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),具有一定新穎性,可達(dá)到理論上的全動(dòng)脈化完全重建冠狀動(dòng)脈血供的目標(biāo),其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。

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        2014-10-17)

        (本文編輯:楊麗)

        322100 東陽(yáng)市人民醫(yī)院心臟外科

        陳立軍,E-mail:710627419@qq.com

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