單一旦 平飛云 嚴奉國 周琦晶

頜內(nèi)動脈假性動脈瘤3例診治分析

單一旦 平飛云 嚴奉國 周琦晶

頜內(nèi)動脈假性動脈瘤臨床少見，癥狀多樣易誤診，可能導致患者出現(xiàn)失血性休克、窒息等嚴重后果。現(xiàn)對2011年6月至2014年5月本院收治的3例因頜面部間隙感染及創(chuàng)傷所致的頜內(nèi)動脈假性動脈瘤患者結(jié)合文獻作分析，探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療等特點，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

例1 女，70歲。因“吐血2d”急診入院。患者入院前2周開始出現(xiàn)右下頜牙齒疼痛，未曾治療，后疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)右側(cè)頜下、頸上部腫脹，伴有咽痛。入院前2d開始出現(xiàn)吐血，無黑便、腹脹、腹痛等癥狀，吐血量不詳，于當?shù)蒯t(yī)院抗感染及止血治療，期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，再次吐血，血呈鮮紅色，無凝血塊，無胃內(nèi)容物。入院后查體：神志清楚，精神軟，口角可見暗紅色血跡，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音及濕啰音，心率104次/min，未及明顯病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音2次/min，雙下肢無水腫，病理征未引出。行胸部、頸部CT及腹部B超檢查，排除上消化道出血及咯血。進一步檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)咽旁腫脹明顯，表面黏膜完整，咽喉部CT平掃示右側(cè)咽旁間隙腫塊、膿腫（圖1）。穿刺至咽旁黏膜下即得較多鮮紅色血液，立即查咽喉部增強CT示右側(cè)咽旁間隙見軟組織密度腫塊，邊界不清，大小約4.5cm×3.0cm，其內(nèi)密度不均，可見氣體影；局部口咽及喉咽腔受壓，頸靜脈可見受壓變扁；增強掃描腫塊內(nèi)可見一大小約1.3cm×3.3cm團狀明顯強化影，與周邊動脈強化一致，并可見與一小血管相連，周邊組織輕度強化?？紤]右側(cè)咽旁間隙感染伴假性動脈瘤形成（圖2-3），即行DSA確診右側(cè)上頜動脈破裂伴假性動脈瘤形成（圖4），并行栓塞治療，成功夾閉動脈瘤。術后經(jīng)抗感染治療后患者頜下及咽旁感染好轉(zhuǎn)，順利出院。

圖1 CT平掃示右側(cè)咽旁間隙軟組織密度腫塊（箭頭所示，下同）

圖2 增強CT示右側(cè)咽旁間隙假性動脈瘤

圖3 增強CT三維重建示右側(cè)頜內(nèi)動脈起始段假性動脈瘤

圖5 增強CT示左側(cè)上頜竇后壁假性動脈瘤

圖4 DSA示右側(cè)頜內(nèi)動脈假性動脈瘤

例2 男，23歲。因“車禍致左面部凹陷1d”急診入院。患者入院前1d被撞傷左面部，伴張口受限，無鼻出血及咬合紊亂，在當?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)治療后來我院就診。入院后查體：神志清楚，精神可，左側(cè)顴骨塌陷，眶外側(cè)瘀斑，張口受限，鼻通氣暢，無鼻出血。其余全身檢查均無殊。上下頜骨CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇、顴骨骨折，入院后第3天在全身麻醉下行左上頜骨、顴骨骨折切開復位內(nèi)固定術，術中出現(xiàn)左側(cè)鼻腔大量出血，經(jīng)左側(cè)上頜竇碘仿紗條填塞后止血，術后第4天抽除碘仿紗條，再次出現(xiàn)左側(cè)鼻腔大量出血，予碘仿紗條填塞止血，臨床考慮假性動脈瘤形成可能，即行上下頜骨增強CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇后壁約0.6cm×0.4cm大小結(jié)節(jié)狀強化影（圖5），假性動脈瘤形成。DSA示左側(cè)頜外動脈分支（上牙槽后動脈）對比劑外溢，確診為頜內(nèi)動脈分支假性動脈瘤（圖6），并行栓塞治療。術后第2天，抽除左側(cè)鼻腔碘仿紗條，無鼻出血，順利出院。

例3 男，20歲。因“車禍致右鼻腔出血不止1d”急診入院。患者入院前6d被撞傷右側(cè)面部，僅局部腫脹，其余無不適，5d后開始出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血不止，在當?shù)蒯t(yī)院填塞止血無效，來我院就診。入院后查體：神志清楚，合作可，右側(cè)鼻腔可見碘仿紗條填塞，暫無活動性出血，其余檢查無殊。外院上下頜骨CT檢查提示右側(cè)上頜竇骨折。結(jié)合患者病史，臨床考慮假性動脈瘤形成，行上下頜骨增強CT檢查提示右上頜竇內(nèi)直徑約0.6cm強化影，對比劑外溢，考慮假性動脈瘤形成（圖7）。DSA示右側(cè)頜內(nèi)動脈分支對比劑外溢，假性動脈瘤形成，左側(cè)顳淺動脈分支對比劑外溢，假性動脈瘤形成（圖8-9），并行栓塞治療，成功栓塞右側(cè)頜內(nèi)動脈分支及顳淺動脈處假性動脈瘤，3d后抽除右側(cè)鼻腔碘仿紗條，無出血，順利出院。

2 討論

頜內(nèi)動脈假性動脈瘤相當罕見，Miller等[1]最早于1975年報道。McCollum[2]回顧了大量動脈瘤的病例，發(fā)現(xiàn)頜內(nèi)動脈假性動脈瘤占的比例極小。在我們追溯的文獻中，僅Gavin等[3]報道1例因霉菌感染致頜內(nèi)動脈假性動脈瘤。因間隙感染所致的頜內(nèi)動脈假性動脈瘤病例尚未見報道。

圖7 增強CT示右上頜竇內(nèi)假性動脈瘤

圖8 DSA示右側(cè)頜內(nèi)動脈分支假性動脈瘤

圖9 DSA示左側(cè)顳淺動脈分支假性動脈瘤

頜內(nèi)動脈一般分三段，其第三段有多個終末分支，在上頜竇后方構(gòu)成血管網(wǎng)，解剖形態(tài)復雜[4]。頜內(nèi)動脈假性動脈瘤的臨床表現(xiàn)多樣，與其發(fā)生的部位密切相關，位于第一段的假性動脈瘤多表現(xiàn)為局部突發(fā)腫脹、搏動性腫塊[5]，位于第二段及第三段的病例有口、鼻腔的大量出血，面部、口內(nèi)黏膜下的顯著腫脹及牙關緊閉等表現(xiàn)，出血量大時易出現(xiàn)失血性休克[5]。

根據(jù)頜內(nèi)動脈的解剖特點，不同部位的手術操作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等各種因素都可導致假性動脈瘤的形成。顳頜關節(jié)區(qū)的骨折及手術操作導致頜內(nèi)動脈第一段假性動脈瘤的機會較大；而顴骨骨折、下頜骨矢狀劈開、面部深部組織損傷等可引起頜內(nèi)動脈第二段假性動脈瘤；頜內(nèi)動脈第三段的假性動脈瘤主要是創(chuàng)傷和醫(yī)源性兩個原因所致，如上頜骨骨折、累及上頜竇的手術操作等。放射治療也是較為常見的因素，也有因拔牙、上頜竇腫瘤等罕見因素導致的報道[7-8]。本文患者1例因咽旁間隙感染，損傷頜內(nèi)動脈起始段，形成假性動脈瘤，另2例因骨折導致。

增強CT及MRI可較好地顯示動脈的形態(tài)，觀察其是否有血液漏出或形態(tài)異常，可作為診斷頜內(nèi)動脈假性動脈瘤的初步檢查手段[9]，本例患者有吐血癥狀伴間隙感染，CT平掃難以發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，排除上消化道出血及咯血后，穿刺有較多血液而疑為假性動脈瘤，經(jīng)增強CT檢查證實，即行DSA確診并栓塞。對于頜內(nèi)動脈的假性動脈瘤，DSA為最可靠的診療手段，在醫(yī)療條件受限時，增強CT或MRI檢查診斷也是可行的。

對于頜內(nèi)動脈來源的假性動脈瘤，DSA下血管內(nèi)栓塞為治療的金標準[9]，有以手術治療的報道[10]，但在頜面部這類解剖復雜的區(qū)域應用局限。也有B超引導下壓迫、凝血酶注射等方法治療假性動脈瘤，但未見用于頜內(nèi)動脈的報道。

總之，頜面部間隙感染所致的頜內(nèi)動脈假性動脈瘤極為罕見。出現(xiàn)此類病例時臨床判斷極其重要，若誤診為膿腫而進行切開引流，會造成大量失血、休克甚至窒息等嚴重后果。保持患者氣道通暢是診療過程中的關鍵，應根據(jù)患者病情，選擇時機進行栓塞治療。同時頜骨骨折、正頜手術及頭頸部放射治療等患者人數(shù)龐大，出現(xiàn)大量遲發(fā)性口、鼻出血，局部軟組織腫脹及觸及搏動性腫塊時，應考慮假性動脈瘤的可能，及時進行影像學檢查并作相應處理。

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2014-11-19）

（本文編輯：李媚）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科（單一旦、平飛云、嚴奉國），放射科（周琦晶）

單一旦，E-mail：shanyidan@zju.edu.cn