王慶松 龔文蘋 周新祥 裘林秋

●診治分析

急性腦卒中后聽覺詞語學(xué)習(xí)、記憶和保留能力4年隨訪研究

王慶松 龔文蘋 周新祥 裘林秋

認知功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥。Pendlebury等[1]針對腦卒中與認知功能關(guān)系的薈萃分析指出，腦卒中是癡呆的危險因素，可使癡呆的發(fā)生率明顯增加。目前有關(guān)腦卒中后認知功能的長期隨訪研究較少，我們應(yīng)用聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗（AVLT）等評定一組急性腦卒中后血管性認知功能損害（VCIND）患者的聽覺詞語記憶、學(xué)習(xí)和保留能力，分析患者認知功能的長期轉(zhuǎn)歸及特點，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2009年12月至2010年11月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院診治的符合VCIND診斷標準的急性皮質(zhì)下單灶性腦卒中患者共63例，于2013年10月至2014年5月完成3.5～4.3（4.1±0.4）年隨訪者41例，失訪18例（失去聯(lián)系10例、外出工作5例、拒訪3例）、再次發(fā)作腦卒中或病情加重?zé)o法完成評估2例，因胰腺癌、肺癌死亡各1例。41例患者中男30例，女11例；年齡47～83（59.8±8.7）歲。納入標準：（1）采用加拿大健康和衰老研究組對VCIND研究采用的診斷標準[2]；（2）右利手，性別不限，受教育程度≥4年；（3）經(jīng)病史和影像學(xué)檢查證實，并至少經(jīng)2位高級職稱醫(yī)師確診，腦實質(zhì)內(nèi)有急性腦卒中病灶，病灶分布在皮層下，主要為丘腦區(qū)和基底核區(qū)；（4）腦卒中前日常生活自理、社會適應(yīng)良好；（5）首次神經(jīng)心理學(xué)檢查時間為起病后約1個月，期間常規(guī)的藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練；（6）取得患者及其家屬同意，檢查合作程度良好。排除標準：存在意識障礙、嚴重失語或視聽障礙、優(yōu)勢肢體肌力低于4度、合并嚴重軀體疾病者，先天智力發(fā)育不全，明顯認知改變和精神癥狀。

1.2 方法 所有入組患者在本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生一對一的指導(dǎo)下于隨訪開始前后各完成1次簡明精神狀態(tài)量表測驗（MMSE）、AVLT、臨床癡呆量表測驗（CDR），且對上述的檢查合作程度良好。測評員在檢查開始前經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和一致性檢驗。根據(jù)CDR演變分為3組：（1）好轉(zhuǎn)組：CDR減少1個或1個以上級別，如CDR=0.5演變?yōu)?或CDR=1演變?yōu)?.5或0。（2）不變組：CDR仍然為原來級別，（3）進展組：CDR進展1個或1個以上級別，如CDR=0演變?yōu)?.5或1或CDR=0.5演變?yōu)?或2，CDR=1演變?yōu)?。

1.2.1 CDR 評定內(nèi)容包括記憶、定向力、判斷與解決問題的能力、工作和社會交往能力、家庭生活和個人業(yè)余愛好、獨立生活自理能力。以上6項功能的每一個方面分別作出從無損害到重度損害5級評估，但每項功能的得分不疊加，而是根據(jù)總的評分標準將6項能力的評定綜合成一個總分，其結(jié)果以0、0.5、1、2、3分表示，分別評定為正常、可疑、輕、中、重度5級。

1.2.2 MMSE 系Folstein等1975年發(fā)表，是簡要式的評估總體認知功能的方法，鑒于國內(nèi)被試者的文化與教育特點，本研究采用張明圓教授1986年的中文修訂版，總分30分，小學(xué)教育程度者以20分作為劃界分，初中及以上教育程度者以24分作為劃界分。它包括定向、詞語即刻和延遲回憶、計算、物品命名、空間結(jié)構(gòu)、語言和應(yīng)用能力。

1.2.3 AVLT[3]（1）測驗方法：檢查者讀出12個隨機排列詞語，請受試聽完后立即回憶，在事先提醒需要回憶的情況下連續(xù)學(xué)習(xí)并回憶3次；予非言詞測驗間隔約5min后，回憶剛才的12個詞語（第4次回憶，稱為“短延遲回憶”），再次予非言詞測驗間隔約20min后，對12個詞語作自由回憶（第5次回憶，稱為“長延遲回憶”），最后檢查者讀出24個詞語（12個目標詞語、12個干擾詞語），請受試回答是否記憶過（稱為“再認”）。如果對目標詞語和干擾詞語的回憶均正確，再認得分為24分?？梢愿嬖V受試每次回憶的詞語數(shù)量并鼓勵之，耗時不超過1min。（2）詞語的選擇：12個詞語均為具體名詞而無抽象名詞，均由兩個漢字組成（避免記憶的字數(shù)編碼），均為名詞（避免詞性編碼），無同音字（避免語音編碼），無同形漢字（避免字形編碼），每個名詞

既不能冷僻也不能過于熟悉（避免陌生化編碼和內(nèi)隱編碼），無假詞，詞語難度在小學(xué)課本范圍內(nèi)。選擇的12個詞語可分為3類，每類4個。再認詞語的選擇：同類6個，同類兼音似6個。聽覺詞語回憶測驗的信度和效度已經(jīng)做過評定。（3）分析指標：每次回憶正確數(shù)（AVLT1～5，不包括重復(fù)數(shù)），共5次；選擇第1次（即刻記憶，AVLT1）、第2次（AVLT2）、第3次（短時記憶，AVLT3）、第4次（短延遲記憶，AVLT4）、第5次（長延遲記憶，AVLT5）和再認等6個分析指標，AVLT123即AVLT1+AVLT2+AVLT3。保留能力（AVLT35=AVLT3-AVLT5）為第3次回憶正確數(shù)與第5次回憶正確數(shù)的差值。學(xué)習(xí)能力（AVLT31=AVLT3-AVLT1）為第3次回憶正確數(shù)與第1次回憶正確數(shù)的差值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 3組患者的性別、年齡、教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者的性別、年齡、教育程度比較

2.2 3組患者的隨訪前后的MMSE、AVLT比較 見表2。

表2 3組患者的隨訪前后的MMSE、AVLT比較

由表2可見，不變組隨訪前AVLT4、AVLT123與好轉(zhuǎn)組隨訪前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.50、2.15，均P＜0.05），進展組隨訪前AVLT35與好轉(zhuǎn)組隨訪前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.64，P＜0.05），進展組隨訪前AVLT1、AVLT2、AVLT123與不變組隨訪前差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.03、3.09、3.85，均P＜0.01），進展組隨訪前AVLT3、AVLT4與不變組隨訪前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.46、2.41，均P＜0.05）；3組間隨訪前AVLT5、再認、AVLT31比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F= 3.84、1.48、0.16，均P＞0.05）。好轉(zhuǎn)組隨訪后AVLT31與同組隨訪前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.69，P＜0.05），提示聽覺詞語學(xué)習(xí)能力下降；好轉(zhuǎn)組隨訪后AVLT35與同組隨訪前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.35，P＜0.05），提示聽覺詞語保留能力好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)組除AVLT5外，AVLT1、AVLT2、AVLT3、AVLT4、AVLT123、再認等隨訪后均較隨訪前有好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.99、0.23、1.32、1.07，均P＞0.05）。進展組隨訪后MMSE、AVLT5與同組隨訪前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.60、 2.75，均P＜0.05），提示總體認知功能和長延遲記憶下降，進展組隨訪后AVLT35與同組隨訪前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.47，P＜0.01），提示聽覺詞語保留能力下降明顯，而進展組隨訪前后AVLT1、AVLT2、AVLT3、AVLT4、AVLT123、再認、AVLT31等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.00、1.12、0.77、1.42、0.00、0.78、0.96，均P＞0.05）。

3 討論

記憶缺損的客觀證據(jù)，國外最常用的方法是采用小故事的延遲回憶（即邏輯記憶）和AVLT。Rey于1964年編制的聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗是將認知心理學(xué)應(yīng)用于臨床的早期實踐，以15個互不相關(guān)的名詞詞語為材料。Delis于1986年發(fā)表California詞語學(xué)習(xí)測驗（CVLT）。本研究中我們采用的AVLT是由郭起浩等參考CVLT的設(shè)計原理編制而成，盡可能消除字數(shù)、詞性、音節(jié)、字形和內(nèi)隱碼等影響，適合中國人群應(yīng)用。

卒中患者存在記憶損害，尤其是延遲回憶損害更加明顯，聽覺詞語保持能力和學(xué)習(xí)能力也明顯損害，且記憶保持能力損害比學(xué)習(xí)能力損害更嚴重，提示腦卒中患者學(xué)習(xí)新事物能力下降的主要原因是信息保持能力的下降[4]。本研究進展組4年前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的是聽覺詞語保留能力下降，但是聽覺詞語學(xué)習(xí)能力未下降，與以上觀點一致。目前有許多研究提示VCIND有明顯記憶損害[5-6]，尤其是延遲回憶損害更加明顯，這些發(fā)現(xiàn)表明血管性認知損害不僅僅是執(zhí)行功能損害，而記憶功能損害也是重要方面。本研究進展組4年前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的是反映情景記憶的指標AVLT長延遲回憶，與以上觀點一致。但是，長延遲回憶損害可能存在其他原因，首先，聽覺詞語檢查中的延遲回憶被認為是檢測老年性癡呆患者認知功能損害最早、最敏感的指標，這些患者我們隨訪時間長達4年，有可能出現(xiàn)潛在的、無癥狀的老年性癡呆，呈現(xiàn)出情景記憶下降表現(xiàn)，這種情況可以稱之為混合性癡呆，確診需要腦脊液Aβ水平、tau蛋白水平的檢測或淀粉樣PET成像[7]；其次，慢性腦缺血對認知功能的損害，如慢性缺血影響丘腦、海馬等關(guān)鍵部位，左側(cè)丘腦是負載語義網(wǎng)絡(luò)記憶的關(guān)鍵神經(jīng)結(jié)構(gòu)之一[8]，對于記憶功能來說是很重要的部位。

由于樣本量的限制，本文的分析是粗線條的，需要擴大樣本進一步研究，進行有效的多元回歸分析，以進一步明確隨訪后好轉(zhuǎn)與進展兩組預(yù)后結(jié)局差異的原因。

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2014-11-03）

（本文編輯：楊麗）

312400 嵊州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

龔文蘋，E-mail：drgwp@126.com