明自強(qiáng) 俞林明

烏司他丁對膽道感染性休克患者血流動力學(xué)的影響

明自強(qiáng) 俞林明

目的 探討烏司他丁對膽道感染性休克患者的血流動力學(xué)影響。方法 將50例膽道感染性休克患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為烏司他丁治療組及對照組，每組25例。兩組患者均給予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用烏司他丁（30萬U溶于0.9%氯化鈉溶液100ml中）靜脈滴注，輸液速度是100ml/h，2次/d，連續(xù)使用7d，運(yùn)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測兩組治療前、治療后6、12、24、72h的平均動脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心率（HR）的變化。結(jié)果 治療后，兩組患者的MAP、CI均逐步上升，但是治療組的上升情況較對照組顯著（P＜0.05），EVLWI、HR均下降均逐步下降，且治療組的下降速度較對照組快(P＜0.05)。結(jié)論 烏司他丁可以改善膽道性感染性休克患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。

烏司他丁 膽道感染性休克 血流動力學(xué)

膽道感染性休克是膽道疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，合并呼吸衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)，起病急，變化快，臨床上病死率高，病理生理過程推測與細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)的釋放有關(guān)[1]。烏司他丁具有防御組織破壞、抑制細(xì)胞炎癥介質(zhì)釋放、穩(wěn)定細(xì)胞膜和保護(hù)血管功能等作用，國內(nèi)已廣泛用于胰腺炎、抗腫瘤、抗休克及圍術(shù)期等治療，療效肯定[2]。目前脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量測定（PiCCO）監(jiān)測技術(shù)是ICU先進(jìn)的血流動力學(xué)及肺水監(jiān)測技術(shù)，指導(dǎo)膽道性感染性休克患者的治療有重要意義。我院ICU自2010年開始引進(jìn)PiCCO技術(shù)監(jiān)測血流動力學(xué)，以指導(dǎo)烏司他丁治療膽道性感染性休克患者，療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年1月至2013年5月在我院急診行手術(shù)治療的膽道感染性休克患者50例。既往有膽道疾病史32例，其中21例過去有1次以上膽道手術(shù)史，首次發(fā)病18例。入院時均有上腹部疼痛，腹腔穿刺抽到膽汁或膿性液的28例，血、膽汁、腹腔液細(xì)菌培養(yǎng)陽性29例，大腸桿菌占74.6%；術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有膽囊或膽管的化膿性感染，29例伴有腹腔感染。病因有膽囊結(jié)石、壞疽、穿孔7例，膽囊、膽總管結(jié)石19例，膽總管結(jié)石22例，膽總管及左、右肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，總管、肝管蛔蟲1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)肝膿腫破潰1例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為烏司他丁治療組和對照組，各25例。治療組中男10例，女15例，年齡 21～74歲，平均（55.3±18.07）歲，平均APACHEⅡ評分（35.15±12.78）分；對照組中男12例，女13例，年齡25～77歲，平均（62.0±16.35）歲，平均APACHEⅡ評分（34.21±10.12）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會議規(guī)定感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上有明確的膿毒癥；（2）有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的存在；（3）收縮壓＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞60mmHg至少lh，或血壓依賴輸液或藥物維持；（4）有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）＞lh，或有急性神志障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU時間＜24h；（2）各種基礎(chǔ)疾病致心肺功能不全、腎功能不全者；（3）既往確診為惡性腫瘤者；（4）既往確診為自身免疫性疾病者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)本院倫理委員會會議批準(zhǔn)通過，所有抽血檢查、診療操作均獲得患者及家屬的知情同意。

1.3 方法 兩組患者均按感染性休克治療指南[3]進(jìn)行復(fù)蘇治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物的使用、抗炎、嚴(yán)格控制高血糖、氧療（包括機(jī)械通氣）、輸血、血液凈化等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予烏司他丁（廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134，10萬U/支）30萬U溶于0.9%氯化鈉注射液50ml中靜脈滴注，100ml/h，2次/d，連續(xù)使用7d。對照組給予0.9%氯化鈉注射液50ml以同樣速度靜脈滴注。鎖骨下靜脈（或頸內(nèi)靜脈）導(dǎo)管及股動脈PiCCO導(dǎo)管的置入：患者取平臥位，于右側(cè)鎖骨下靜脈（或右側(cè)頸內(nèi)靜脈）置入中心靜脈導(dǎo)管（美國Arrow公司），連接監(jiān)護(hù)儀壓力導(dǎo)線，調(diào)零后監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。靜脈導(dǎo)管連接PiCCO溫度探頭。于股動脈置入PiCCO導(dǎo)管（德國PULSION公司，PV4046），連接到安裝PiCCO模塊的監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測持續(xù)平均動脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心率（HR）等指標(biāo)。測量EVLWI時用0℃的冰0.9%氯化鈉注射液10～15ml，從鎖骨下靜脈導(dǎo)管連接的溫度探頭處快速注入（5s內(nèi)），連續(xù)測量3次，取3次有效測量的校正值記錄為每次監(jiān)測的數(shù)據(jù)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 運(yùn)用PiCCO技術(shù)監(jiān)測兩組治療前、治療后6、12、24、72h的MAP、CI、ELWI的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Staistics17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者治療后MAP、CI均逐步上升，且治療組較對照組明顯上升（P＜0.05），EVLWI、HR均逐步下降，且治療組下降的速度較對照組快（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

膽道感染性休克患者是ICU常見的急危重癥，常并發(fā)多臟器功能衰竭。膽道感染性休克患者早期有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，與低血容量有關(guān)，會引起休克、酸中毒。PiCCO是今年發(fā)展應(yīng)用的最方便、全面、動態(tài)的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，現(xiàn)在逐漸應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)中，并顯示出有良好的血流動學(xué)相關(guān)性，而有效的指導(dǎo)臨床治療，其監(jiān)測通過將經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)結(jié)合脈搏輪廓波形分析技術(shù)，實時評估心排血量，能夠同時監(jiān)測多項血流動力學(xué)指標(biāo)。床旁監(jiān)測EVLWI，在其指導(dǎo)下，改善心功能和預(yù)后[4]。

烏司他丁是人體的正常物質(zhì)，廣泛存在于血液、尿液和組織中[5]。它的前體是肝臟合成的inter-α-胰蛋白酶抑制劑，該物質(zhì)在炎癥部位被白細(xì)胞彈性蛋白酶裂解，所釋放出的兩條輕鏈便是烏司他丁。烏司他丁具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶、彈性蛋白酶等細(xì)胞毒性蛋白酶的作用，據(jù)稱還能夠拮抗氧自由基，甚至直接結(jié)合細(xì)菌毒素。鑒于在炎性疾病狀態(tài)下烏司他丁被嚴(yán)重消耗，內(nèi)源性的烏司他丁并不足以抵御劇烈炎癥的損害，此時提供外源性的烏司他丁對于保護(hù)機(jī)體免遭炎性介質(zhì)的損害是十分必要的。因此，在感染性休克階段使用烏司他丁，可以降低細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及改善微循環(huán)障礙等，并對上述多種原因?qū)е碌男墓δ墚惓＞哂斜Ｗo(hù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁對膽道感染性休克患者患者M(jìn)AP、CI、EVLWI均有明顯的改善作用，治療組治療72h后，EVLWI較對照組顯著降低，表明烏司他丁通過穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶、炎癥介質(zhì)的釋放以及心肌抑制因子的產(chǎn)生，抑制過量超氧化物的生成和清除產(chǎn)生的超氧化物，改善肺毛細(xì)血管的通透性，降低肺毛細(xì)血管的滲漏[6]。雖然對照組的EVLWI在使用72h后也有改善，但不如治療組明顯，可能與其采用了有效的抗感染、呼吸機(jī)械通氣、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持及必要的血壓維持等有關(guān)。有研究顯示，烏司他丁雖然不直接作用于循環(huán)系統(tǒng)，但可抑制溶酶體酶的釋放和酶活性，抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善循環(huán)障礙與代謝異常，增強(qiáng)內(nèi)源性抗休克因子，從而具有升高患者血壓和減慢HR作用[7-8]。本研究結(jié)果顯示，烏司他丁組治療后血壓明顯好轉(zhuǎn)，HR明顯減慢。對照組雖治療后血壓也大幅度升高，但HR減慢不明顯，增加了心肌耗氧，可見烏司他丁具有調(diào)節(jié)膽道感染性休克患者的血流動力學(xué)、改善微循環(huán)的功能。

綜上所述，烏司他丁能夠較好改善膽道感染性休克患者患者的血流動力，從而促進(jìn)患者往更好的方面轉(zhuǎn)歸，但目前研究的病例數(shù)量不多，有待更大樣本的深入研究。

[1] 徐周緯,方茂勇.重癥急性膽管炎診治的研究進(jìn)展[J].中國普通外科雜志,2011,20(3):292－294．

[2] 刁孟元,何超,單紅衛(wèi),等.烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜,2012,19(2):73-78.

[3] Dellinger R P,Levy M M,Carlet J M,et al.Surviving Sepsis Campaign:internation guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

[4] 凌云,盧君強(qiáng),吳紅玲,等.烏司他丁對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者心肌損害的保護(hù)作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(1):85-87．

[5] 鄒憲寶,李新宇,王曉燕,等.烏司他丁對嚴(yán)重膿毒癥血清損傷人肺血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用的實驗研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2011,10(6):547-550．

[6] 周琪,王剛,高長青,等.烏司他丁對體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,35(2):107-110．

[7] 葉明,鄭俊波,于凱江,等.大劑量烏司他丁治療甲型H1N1流感所致重癥肺炎的療效觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(1):48-50．

[8] 翟宇佳,王小雷.烏司他丁和抑肽酶對血液保護(hù)作用研究[J].中國體外循環(huán)雜志,2011,2(2):84-86．

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

Effect of ulinastatin on hemodynamics in patients with biliary infectious shock

MING Ziqiang,YU Lingming.
Department of Emergency and Critical Care Medicine,Xinchang People Hospital,Xinchang 315000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of ulinastatin on hemodynamics in patients with biliary infectious shock. Methods Fifty patients with biliary infectious shock were randomly assigned to receive routine medication(control group n=25)or ulinastatin in addition to routine medication(ulinastatin group,n=25).The change of MAP(mean arterial pressure),CI(cardiac index),EVLWI(extra-vascular lung water index),HR(heat rate)were measured and compared between two groups. Results After treatment the MAP and CI were gradually increased in both groups,but it was more marked in ulinstatin group than that in control group(P＜0.05).The EVLWI,HR were gradually decreased after treatment in both group,but the decrease rate in ulinastatin group was higher than that in control group(P＜0.05). Conclusion The effect of ulinastatin on hemodianamics is more marked than that of routine medication in patients with biliary infectious shock.

Ulinastatin Biliary infectious shock Hemodynamics

2014-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

新昌縣2013年科技計劃項目[新科（2013）44]

312500 新昌縣人民醫(yī)院ICU

明自強(qiáng)，E-mail：mzq197601@163.com