孟小鵬 鄭國(guó)平 張六伢 陳維

開胸與胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效比較

孟小鵬 鄭國(guó)平 張六伢 陳維

目的 比較傳統(tǒng)開胸及胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效。方法 收集39例行改良Heller手術(shù)的賁門失弛緩癥患者，其中開胸手術(shù)（開胸組）16例，胸腔鏡下手術(shù)（胸腔鏡組）23例，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后食管直徑、食管下段括約肌壓力（LESP）、食管末端pH值，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)有效率等。結(jié)果 39例均手術(shù)成功，無術(shù)后食管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1年，開胸組及胸腔鏡組有效率分別為93.8%和91.3%。兩組患者術(shù)后食管直徑、LESP、食管末端pH值均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。胸腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于開胸組（均P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后有效率和肺部感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。胸腔鏡組術(shù)后食管反流發(fā)生率明顯低于開胸組（P＜0.05）。結(jié)論 改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥安全、有效，胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，值得有條件的醫(yī)院推廣。

賁門失弛緩癥 胸腔鏡 Heller手術(shù)

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂性疾病，目前治療方法主要有平滑肌松弛藥物治療、球囊擴(kuò)張和外科手術(shù)治療。1913年Heller設(shè)計(jì)將賁門前后壁黏膜外肌層切開治療賁門失弛緩癥并取得成功。1923年，Zaaijer改良了Heller術(shù)式，僅將一側(cè)食管前壁黏膜外肌層切開，被稱為改良Heller手術(shù)，并一直沿用至今。以往手術(shù)開胸進(jìn)行，目前隨著胸腔鏡技術(shù)的推廣，不少醫(yī)院已采用胸腔鏡實(shí)施此手術(shù)。我院近年來也采用胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥患者，并與開胸手術(shù)進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 我院自2004年3月至2012年12月共收治賁門失弛緩癥患者39例，根據(jù)患者意愿非隨機(jī)選擇不同的手術(shù)方式，即開胸改良Heller手術(shù)和胸腔鏡下改良Heller手術(shù)。開胸組16例，其中男10例，女6例，年齡22～67（42.5±9.7）歲；病程1～27（12.3±6.7）年；術(shù)前曾接受球囊擴(kuò)張治療3例。胸腔鏡組23例，其中男17例，女6例，年齡26～65（38.6±6.2）歲；病程2～30（10.8±4.3）年；術(shù)前曾行球囊擴(kuò)張治療4例。兩組患者性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均有不同程度的吞咽困難、胸骨后疼痛及體重下降，27例有輕到重度貧血。術(shù)前患者均評(píng)估心肺功能良好，能耐受單肺通氣。術(shù)前均行纖維胃鏡檢查及上消化道鋇餐造影確診。

1.2 方法

1.2.1 開胸組 手術(shù)均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)第7肋間進(jìn)胸，先切斷下肺韌帶，游離下段食管，并套一束帶牽拉食管下段，打開食管裂孔暴露賁門及賁門下胃壁，切開食管下段肌層直達(dá)黏膜層，并用卵圓鉗或鈍頭吸引器向兩側(cè)分離食管肌層1/2～2/3周，使食管下段黏膜膨出并向下切開賁門下肌層。食管下段肌層切開范圍為5～10cm，賁門下肌層切開范圍為0.5～2.0cm。術(shù)畢胸腔內(nèi)灌注溫0.9%氯化鈉溶液，將胃管拉至食管肌層切開上緣，同時(shí)向胃管內(nèi)充氣檢查有無黏膜破裂。如有破裂，用4-0滑線縫合修補(bǔ)。修補(bǔ)后再次充氣確認(rèn)食管黏膜完整性。

1.2.2 胸腔鏡組 均采用全身麻醉下雙腔氣管插管，右側(cè)前傾臥位，右側(cè)通氣。胸壁常規(guī)做4個(gè)1～2cm切口，觀察孔位于左側(cè)肩胛下角線第7肋間，然后分別在左側(cè)腋前線第5肋間，腋中線第7肋間及肩胛下角線第9肋間做切口置入操作器械。手術(shù)方式與開胸相同，切開方向從賁門下肌層開始向上切開食管肌層，與開胸手術(shù)方向相反。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，于術(shù)后5d開始進(jìn)食流質(zhì)并逐漸過渡到正常飲食，如有黏膜破損術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)延遲至7d。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）食管功能狀態(tài)：術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月分別用CT測(cè)量食管最寬處直徑、食管動(dòng)力檢測(cè)儀測(cè)量食管下段括約肌壓力（LESP）、食管末端pH值。（2）手術(shù)及術(shù)后情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）療效：根據(jù)術(shù)后吞咽狀況評(píng)價(jià)[1]：術(shù)后吞咽困難癥狀完全消失，無任何不適癥狀者為優(yōu)；偶有吞咽困難，每周≤1次，不影響進(jìn)食，無需特殊處理者為良；間斷出現(xiàn)吞咽困難，每周＞1次，發(fā)作時(shí)需調(diào)整飲食者為中；術(shù)后癥狀短期內(nèi)改善，但2個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，仍有嚴(yán)重的吞咽困難，僅能進(jìn)食流質(zhì)者為差。有效率=［（優(yōu)+良+中）÷總例數(shù)］×100%[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 39例患者均手術(shù)成功，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和死亡病例。開胸組有5例（31.3%）、胸腔鏡組有6例（26.1%）術(shù)中發(fā)生食管黏膜破裂，兩組患者術(shù)中食管黏膜破裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.124，P=0.724）。對(duì)于破裂的食管黏膜術(shù)中均用4-0滑線縫合。

2.2 兩組患者手術(shù)前后食管功能狀態(tài)比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后食管功能狀態(tài)比較

由表1可見，兩組患者術(shù)后食管直徑、LESP、食管末端pH值均較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者之間上述指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

由表2可見，胸腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間上均明顯少于開胸組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者療效及并發(fā)癥比較 術(shù)后隨訪1年，開胸組1例于術(shù)后9個(gè)月復(fù)發(fā)，胸腔鏡組2例分別于術(shù)后2、3個(gè)月復(fù)發(fā)。兩組患者的療效、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

由表3可見，開胸組和胸腔鏡組術(shù)后有效率和肺部感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但胸腔鏡組術(shù)后食管反流發(fā)生率明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.66，P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

賁門失弛緩癥主要表現(xiàn)為吞咽過程中食管下段括約肌不能有效松弛且食管蠕動(dòng)減弱或消失而出現(xiàn)的吞咽困難，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，發(fā)病率為1.9%～5.5%[3]。在目前常用的賁門失馳緩癥的治療方法中，藥物治療效果往往欠佳，球囊擴(kuò)張雖然創(chuàng)傷小，但操作過程中易發(fā)生穿孔，遠(yuǎn)期效果差，并可造成賁門肌層纖維化，只有手術(shù)治療的療效已被大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)為最佳。

回顧本院施行開胸與胸腔鏡下改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥的經(jīng)驗(yàn)，筆者有以下體會(huì)：（1）胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)瘢痕小，與開放手術(shù)比較體表較為美觀，患者更易接受。（2）胸腔鏡下手術(shù)較安全，只要無全麻禁忌且能耐受單肺通氣者均為手術(shù)指征，但胸膜粘連的患者不適合。與開胸手術(shù)比較，我們?cè)趧傞_展胸腔鏡手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但技術(shù)熟練后與開胸手術(shù)并無明顯差別。胸腔鏡下操作精細(xì)，出血量較開胸手術(shù)少，術(shù)中食管黏膜破裂發(fā)生率可能更低些。（3）由于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，故術(shù)后住院時(shí)間較開胸手術(shù)縮短，而住院費(fèi)用與開胸手術(shù)并無明顯差異。（4）胸腔鏡下手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少。主要并發(fā)癥為食管反流及肺部感染，本文兩組發(fā)生并發(fā)癥的患者均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無一例術(shù)后發(fā)生食管破裂；與開胸組比較，胸腔鏡組食管反流發(fā)生率較低。筆者認(rèn)為胸腔鏡組食管反流發(fā)生率較低可能與手術(shù)操作精細(xì)、肌層剝離范圍更精確有關(guān)，而開胸手術(shù)肌層剝離范圍及肌肉組織損傷較大，從而使術(shù)后反流發(fā)生率增加。并且開胸手術(shù)切口大，胸壁肌肉組織損傷大，術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛較劇烈，對(duì)呼吸功能影響也較大，并影響患者咳嗽排痰，故肺部感染發(fā)生率可能較高。（5）改良Heller手術(shù)不破壞食管抗反流結(jié)構(gòu)如胃膈韌帶，術(shù)后不易發(fā)生反流，一般不需加做抗反流手術(shù)[4]。Pellegrini等[5]報(bào)道胃壁肌層切開范圍超過2cm則術(shù)后反流發(fā)生率為100%。（6）手術(shù)治療效果良好。本文兩組患者術(shù)后食管直徑、LESP及食管末端pH值均明顯改善，癥狀緩解，手術(shù)有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本文復(fù)發(fā)3例患者術(shù)前均曾行球囊擴(kuò)張治療，球囊擴(kuò)張可造成賁門肌層纖維化而影響手術(shù)效果。Vela[6]認(rèn)為，與術(shù)前未行擴(kuò)張治療的患者相比，擴(kuò)張治療失敗或復(fù)發(fā)的患者，再行肌層切開手術(shù)治療的成功率較低。

雖然開胸手術(shù)和胸腔鏡下手術(shù)療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但胸腔鏡下手術(shù)并發(fā)癥少，患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快，因此對(duì)早期患者筆者傾向于采用胸腔鏡下手術(shù)。但對(duì)于胸腔廣泛粘連的患者，筆者建議開胸手術(shù)為宜。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)而再次出現(xiàn)吞咽困難的患者，可考慮行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療。如球囊擴(kuò)張治療失敗，仍可考慮再次手術(shù)[7]。另外，改良Heller手術(shù)效果可能受患者年齡、病程、食管擴(kuò)張程度或S型食管、術(shù)前的非手術(shù)治療（如平滑肌松弛劑治療、球囊擴(kuò)張等）、LESP靜止時(shí)基線壓力等影響[8]。

綜上所述，賁門失弛緩癥的治療目的是改善吞咽困難及食管排空不良，減輕癥狀，而不是糾正食管潛在的功能障礙[9]。改良Heller手術(shù)治療賁門失弛緩癥安全、有效，而胸腔鏡下改良Heller手術(shù)相比開胸手術(shù)，有住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、手術(shù)瘢痕小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更易于被患者所接受。隨著胸腔鏡技術(shù)的日益完善，胸腔鏡改良Heller手術(shù)已成為賁門失弛緩癥手術(shù)治療的發(fā)展方向和趨勢(shì)，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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Comparison of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal achalasia

MENG Xiaopeng，ZHENG Guoping，ZHANG Liuya，et al.
Department of Thoracic Surgery，Shaoxing Second Hospital,Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of conventional and thoracoscopic Heller myotomy for esophageal sachalasia.Methods Thirty-nine patients with esophageal achalasia underwent curative Heller myotomy,including 16 patients were treated by conventional Heller myotomy(conventional group)and 23 patients by thoracoscopic Heller myotomy (thoracoscopy group).Clinical data was reviewed and compared between two groups. Results All operations were successful and no esophageal perforation were reported in both groups.The effective rates of conventional and thoracoscopy groups were 93.8%and 91.3%,respectively.There were significant improvement in esophageal diameter，low esophageal sphincter pressure(LESP)and average pH of distal esophagus after treatment in both groups(P＜0.05).The intraoperative bleeding volume and postoperative length of hospital stay in thoracoscope group were less than those in conventional group (P＜0.05).There were no statistical difference was found among the two groups in terms of operative time and the hospitalization expenses(P＞0.05).There were no significant difference in effective rate and pulmonary infection between two groups(P＞0.05).The rate of esophageal reflux in thoracoscope group was lower than that in conventional group(P＜0.05). Conclusion Heller myotomy is safe and feasible in treatment of esophageal achalasia.Thoracoscopic Heller myotomy has less invasiveness and shorter length of hospital stay than conventional Heller myotomy.

Achalasia Thoracoscope Heller myotomy

2014-09-18）

（本文編輯：楊麗）

312000 紹興第二醫(yī)院胸外科

孟小鵬，E-mail：drmxp1128@163.com