李冬輝 宋祥勝 黃華云 黃華棟 許超 陳偉中 韓亞東

中老年女性缺血性卒中患者抑郁分布特點及相關因素

李冬輝 宋祥勝 黃華云 黃華棟 許超 陳偉中 韓亞東

目的 探索女性缺血性卒中患者抑郁分布特點及相關因素，提高神經(jīng)科醫(yī)師對女性卒中后抑郁（PSD）的認識。方法按照納入和排除標準，篩選和確定研究對象84例，年齡58～88（72.67±11.55）歲。對患者進行漢密爾頓抑郁量表、簡易精神狀態(tài)量表、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分等相關量表評定，采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果 檢出PSD患者44例（52.38%），以輕度抑郁為主。教育水平、職業(yè)及性格分型不同與PSD患病率大小差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。偏癱患者較無偏癱患者，PSD患病率高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PSD組NIHSS評分明顯高于非PSD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論女性缺血性卒中患者以輕度抑郁為主，PSD患病率與教育水平、職業(yè)、性格分型、偏癱、NIHSS評分等多個因素相關，應提高對PSD的認識，早診斷早治療。

女性 卒中后抑郁 相關因素

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年5月至2013年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科診治的女性缺血性卒中患者93例為研究對象，年齡58～88（72.67±11.55）歲。其中8例因簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分小于界定值，提示認知障礙，符合排除標準。1例在評估過程中拒絕繼續(xù)評估。因此成功入組84例。采用MMSE測試93例患者，按照教育程度設立界定值認定為存在認知功能障礙：文盲≤17分，小學≤20分，中學≤22分，大學≤23分。納入標準：（1）女性缺血性卒中患者，年齡≥18歲；（2）診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議卒中診斷標準[6]，有明確的頭顱CT或MRI診斷依據(jù)；（3）入選時間為發(fā)病2周±3d；（4）患者依從性較好。排除標準：（1）出血性卒中患者；（2）有認知障礙的患者；（3）既往有精神病史的患者；（4）無法交流的患者。所有患者均簽署知情同意書，且均得到我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 登記受試者基本信息表 基本信息表包括：姓名、性別、年齡、出生日期、民族、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、教育水平、性格分型等；其中性格分型分為A、B、C、D4型，A型指爭強好勝、過分緊迫、苛求自己等；B型是指知足常樂、內(nèi)心平靜、滿足現(xiàn)狀等；C型指自我壓抑、屈從忍讓、不善宣泄等；D型指孤僻冷淡、高度自我、緊張擔心等。

1.2.2 美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的評定 抑郁的診斷依照美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-4）?；颊咭钟糁饕憩F(xiàn)為心情低落、興趣缺乏、主動性降低等。其中NIHSS由評定者持表格，逐項評分，記錄總分，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重。HAMD需由經(jīng)過培訓的2位評定者對患者進行聯(lián)合檢查?？偡帧?5分，可能為嚴重抑郁；≥20分，可能為中等程度抑郁；≥8分，可能為輕度抑郁，據(jù)此將抑郁分為輕中重度。同時將HAMD的問題歸納為7個因子：（1）焦慮/軀體化（第10、11、12、13、15、17項）；（2）體重（第16項）；（3）認知障礙（第2、3、9、19、20、21項）；（4）日夜變化（第18項）；（5）阻滯（第1、7、8、14項）；（6）睡眠障礙（第4、5、6項）；（7）絕望感（第22、23、24項）。更為簡捷清晰地反映患者的實際特點。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，不同變量間的關系分析采用Logistic回歸。

2 結果

2.1 患者婚姻、教育水平、職業(yè)等相關因素與PSD患病率的關系 見表1。

由表1可見，不同婚姻狀況與PSD患病率大小比較差異無統(tǒng)計學意義；教育水平較低、職業(yè)為農(nóng)民者PSD患病率較教育水平較高和非農(nóng)民者低；性格分型中，各型性格均有罹患PSD可能，其中C型性格可能更易發(fā)生PSD。與無偏癱患者相比，有偏癱者PSD患病率明顯增高。

2.2 發(fā)生PSD因素分析 將有意義的指標進行Logistic多元回歸分析，結果顯示教育水平、職業(yè)、性格分型、偏癱是發(fā)生PSD的高危因素見表2。

2.3 HAMD評分結果 HAMD評分提示PSD患者為44例（52.38%），其中輕度抑郁為23例（52.27%），中度16例（36.36%），重度5例（11.36%）。PSD組患者NIHSS評分（4.27±3.07）分，非PSD組NIHSS評分（1.10±0.60），兩組患者的差異有統(tǒng)計學意義（t=5.25，P＜0.05）。同時，將HAMD的問題歸納為7個因子，HAMD總分及各因子分布如下：（1）漢密爾頓總分8～51（21.32±0.34）分；焦慮/軀體化得分0～14（5.15±0.06）分；體重得分0～2（0.78±0.02）分；認知障礙得分0～15（4.27±0.09）分；日夜變化得分0～2（0.68±0.01）分；阻滯得分0～8（3.56± 0.04）分；睡眠障礙得分0～6（3.90±0.06）分，絕望感得分0～11（4.52±0.04）分。

表1 PSD與相關因素的關系[例（%）]

表2 PSD與相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

PSD發(fā)病率較高，同時其漏診率也高達50%～80%[7]。一方面因為無論在神經(jīng)科門診還是病房，就診的患者常常不能主動敘說情緒癥狀，而以乏力、睡眠障礙、心慌氣急、軀體疼痛等為主訴就診，干擾因素多，易導致漏診、誤診；另一方面，神經(jīng)科醫(yī)師對PSD缺乏必要的診斷知識和技巧，或者認為這種不良情緒是正常的，無需特殊處理，結果導致識別率低，使大量患者未得到及時正確的診治。

研究表明卒中后2周PSD患病率為6%～41%[8-10]。1年內(nèi)發(fā)病率最高，隨后發(fā)病率逐漸下降，終身發(fā)病率為20%～60%[10]。本研究結果提示卒中后2周女性PSD患病率為52.38%，與此基本相符。

PSD與一般因素的關系顯示：教育水平、職業(yè)、性格分型也與PSD相關，文盲、農(nóng)民以及C型性格PSD患病率較高。教育水平低的患者，常無法準確清晰表達自己內(nèi)心的想法，不善溝通，不主動敘說情緒癥狀，無法及時與家屬陪護溝通，導致內(nèi)心需要不能得到滿足，故容易并發(fā)負面情緒，發(fā)展為卒中后抑郁。另外，農(nóng)民相對于其他職業(yè)患病率高，除了與教育水平相關外，也與其職業(yè)因素相關即其以體力勞動為主有關。換言之，農(nóng)民平素主要依靠體力勞動獲得收入，支撐生活，但卒中后其體力勞動受限，勞動價值部分缺失甚至喪失，自信心及心理受挫，而后并發(fā)消極情緒，容易進而發(fā)展為卒中后抑郁。此外，在農(nóng)民這個群體中，低教育水平和職業(yè)因素兩組因素中誰更占主要因素或主體地位導致抑郁，值得大家進一步深入研究。考慮本研究樣本量小，可能需增加樣本量，作進一步觀察。

有研究報道顯示肢體功能減退、嚴重殘疾與PSD相關[11]。并認為偏癱是顯著相關因素[12]。本研究提示PSD組NIHSS評分明顯高于非PSD組，與國外研究結果相符。

PSD作為繼發(fā)性抑郁的一種，尚無統(tǒng)一的診斷標準，歸納起來主要包括兩方面：臨床癥狀診斷和心理學量表診斷。前者可以幫助確定PSD的有或無,即定性診斷。后者則有助于了解其嚴重程度及判斷預后，即定量診斷。臨床癥狀診斷多采用抑郁癥的診斷標準，依據(jù)美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第3版或第4版（DSM-3、DSM-4）、世界衛(wèi)生組織“國際疾病分類第10版”（ICD-10）、《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版（CCMD-3）。常用作診斷的心理學量表有：HAMD、Zung抑郁自評量表（SDS）、Montgomery-Asberg抑郁量表（MADRS）。本研究采用HAMD，也便于和國內(nèi)國際研究結果對比。

PSD發(fā)病機制不明，治療方面也處在探索中?？傮w來說分為藥物治療和非藥物治療。臨床上治療PSD主要采用選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT與NA再攝取雙重抑制劑（SNRI）、NA與特異性5-HT抗抑郁藥（NaSSA）和傳統(tǒng)型的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）[13]。非藥物治療主要包括康復訓練、心理治療和其他治療。因人制宜，針對不同患者制定合適的康復訓練計劃，肢體的康復治療，可以使患者增強信心，改善抑郁情緒[14]。心理治療可以喚起患者的積極情緒，主動配合完成康復者治療計劃，兩者形成良性循環(huán)，使患者早日回歸社會[15]。

了解中老年女性PSD分布特點及相關因素，進行早期干預，以期縮短患者住院時間，降低經(jīng)濟負擔，減少PSD對運動功能康復的影響，降低病死率；提高神經(jīng)科醫(yī)師對PSD的認識，有利于降低漏診率，使患者得到及時正確的診治；為進一步研究抗抑郁治療提供基礎資料和客觀依據(jù)。

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Prevalence and risk factors of post-stroke depression in elderly female patients

LI Donghui，SONG Xiangsheng,HUANG Huayun,et al.
Department of Neurology,People's Hospital of Changxing County,Huzhou 313100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the prevalence and risk factors of post-stroke depression(PSD)in elderly female patients. Methods Eighty four female patients with ischemic stroke were screened for PSD at 2 weeks after of stoke.Mini-Mental State Examination,Hamilton Depression Scale and U.S.National Institute of Health Deficit Score were used for evaluation and SAS 9.0 statistical package was used for statistical analysis. Results Forty four out of 84 patients were identified as depression with a prevalence rate of 52.4%,most of which were mild depression.Level of education,occupation and personality typing were related factors for the PSD.Low education levels,farmers,C-type character,hemiparesis and higher NIHSS score were risk factors related to PSD(all P＜0.05).Conclusion The prevalence of mild PSD in elderly female patients are high,and education level, occupation,personality type,hemiplegia and NIHSS scores are related to development of PSD.

Women Post-stroke depression Related factors卒中后抑郁（PSD）作為一種心身障礙，已經(jīng)逐漸被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師所認識，然而大多數(shù)患者并不能主動表達情緒癥狀，因此本病識別困難，漏診率高。PSD對卒中患者的全面康復有明顯負面影響，使患者住院時間延長，不利于運動功能和認知恢復，增加病死率，已成為影響卒中后恢復的獨立危險因素之一[1-2]。目前普遍認為女性PSD發(fā)病率顯著高于男性[3-5]。我院以住院治療的女性缺血性卒中患者為研究對象，觀察PSD的分布特點及相關因素，現(xiàn)將研究經(jīng)驗報道如下。

2014-03-31）

（本文編輯：楊麗）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2011ZYC-A75）作者單位：313100 長興縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科