羅建 王丹瓊 張偉文

腹腔壓監(jiān)測(cè)在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的臨床意義

羅建 王丹瓊 張偉文

目的 探討腹腔壓（IAP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的臨床意義。方法 對(duì)142例確診為膿毒癥休克且IAP＜10mmHg患者進(jìn)行持續(xù)性IAP監(jiān)測(cè)，在早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后24h內(nèi)，IAP≥17mmHg共64例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為限制性液體復(fù)蘇組32例和非限制性液體復(fù)蘇組32例，在PiCCO監(jiān)測(cè)下執(zhí)行液體管理，并采集病例相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組間IAP、PiCCO參數(shù)、液體總量和中心靜脈血氧飽和度（ScVO2），并比較兩組間急性腎功能損傷（AKI）和腹腔間隔室綜合征（ACS）發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和28d病死率。結(jié)果 限制性液體復(fù)蘇組72h內(nèi)液體正平衡總量、AKI和ACS的發(fā)生率均低于非限制性液體復(fù)蘇組，限制性液體復(fù)蘇組治療72h內(nèi)IAP、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）和機(jī)械通氣時(shí)間均低于非限制性液體復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。限制性液體復(fù)蘇組28d病死率有下降趨勢(shì)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇期間持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔高壓，對(duì)早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后IAP≥17mmHg的膿毒癥休克者，盡早進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療和控制IAP≤17mmHg，可降低ACS和AKI的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

膿毒癥休克 腹腔壓監(jiān)測(cè) 限制性液體復(fù)蘇

腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）為持續(xù)或反復(fù)的腹腔壓（intra-abdominal pressure，IAP）病理性升高≥12mmHg。IAP是ICU危重患者極其重要的生理參數(shù)之一[1]，IAH和腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是ICU患者獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后因子[2]。IAP被認(rèn)為是危重患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及氧飽和度之后的第6生命體征[3]。Tomas等[4]發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者早期積極液體復(fù)蘇過程中，IAH和ACS發(fā)生率高達(dá)82.7%和40.3%，且存活組的平均IAP＜17.2mmHg。早期大量液體復(fù)蘇是導(dǎo)致膿毒癥休克患者發(fā)生IAH的主要原因。目前關(guān)于膿毒癥休克患者早期治療策略中液體復(fù)蘇仍爭(zhēng)論激烈[5-6]，尚無(wú)針對(duì)并發(fā)IAH膿毒癥休克患者液體管理的報(bào)道?；赥omas的研究成果，筆者擬將IAP≥17mmHg作為限制性液體復(fù)蘇的開始指標(biāo)，探討IAP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)膿毒癥休克液體復(fù)蘇治療的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年6月入住我院ICU的膿毒癥休克患者142例，男68例，女74例，年齡28～87（50.63±11.89）歲；其中肺部感染57例，導(dǎo)管相關(guān)性感染24例，膽道感染16例，蜂窩組織感染18例，腸道感染22例，其他感染5例。所有患者均符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且液體復(fù)蘇治療前IAP＜10mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；妊娠；腹腔感染；尿路感染；神經(jīng)性膀胱炎，骨盆及尿路損傷或畸形。

1.2 方法

1.2.1 IAP監(jiān)測(cè) 目前常用膀胱壓間接監(jiān)測(cè)IAP[8]。患者取仰臥位并保存安靜狀態(tài)下，在無(wú)菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)（使用foley導(dǎo)尿管）并排空膀胱；用注射器向膀胱內(nèi)注入無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液25ml（溫度37～40℃）后夾閉尿管；輸液器垂直固定于有標(biāo)尺的輸液架上并連接醫(yī)用三通管；調(diào)節(jié)標(biāo)尺零點(diǎn)位置，平行于患者恥骨聯(lián)合水平；尿管與醫(yī)用三通管連接，1min后打開尿管與輸液器開關(guān)；輸液器內(nèi)液體柱平面穩(wěn)定于呼氣末讀取數(shù)據(jù)。液體復(fù)蘇72h內(nèi)每4h監(jiān)測(cè)膀胱壓1次，若IAH＞12mmHg，間隔30min后復(fù)測(cè)，第2次數(shù)據(jù)作為有效值。

1.2.2 分組 142例患者入住ICU后，均予中心靜脈置管和留置PiCCO導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，按早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）方案進(jìn)行液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液體統(tǒng)一使用乳酸鈉林格注射液。復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后第1個(gè)24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)IAP≥17mmHg患者共64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為限制性液體復(fù)蘇組（A組）32例和非限制性液體復(fù)蘇組（B組）32例，分別接受兩種不同治療方案，為期5d。

1.2.3 液體管理 液體均以乳酸林格液為主，20%白蛋白針以維持血漿白蛋白≥30g/L，輸注紅細(xì)胞以維持血紅蛋白≥80g/L。在早期目標(biāo)導(dǎo)向治療達(dá)標(biāo)后，A組采用去甲腎上腺素0.1～1.0μg/（kg·min）靜脈微泵維持目標(biāo)血壓，限制或減少液體入量，必要時(shí)給予利尿劑或血液凈化，維持IAP≤17mmHg；B組在PiCCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行傳統(tǒng)的液體管理方案。兩組患者在PiCCO監(jiān)測(cè)下有明確的規(guī)則指導(dǎo)液體、利尿劑或血液凈化。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有入選的膿毒癥休克患者的年齡、性別和APACHEⅡ評(píng)分。進(jìn)行液體管理后每日液體平衡量，并記錄24、48、72、96、120h的IAP、血容量指數(shù)（ITBVI）、心輸出量指數(shù)（CI）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。記錄或隨訪機(jī)械通氣時(shí)間、急性腎功能損傷（AKI）發(fā)生率、腹腔間隔室綜合征（ACS）發(fā)生率和28d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 IAH發(fā)生情況 142例膿毒癥休克患者進(jìn)行EGDT治療開始后24h內(nèi)，發(fā)生IAP≥12mmHg共108例，發(fā)生率為76.1%；IAP≥17mmHg共64例，發(fā)生率為45.1%；5d內(nèi)IAP≥12mmHg共116例，發(fā)生率為81.7%。

2.2 兩組患者一般情況的比較 A組男14例，女18例，年齡35～78（52.6±10.5）歲；其中肺部感染12例，導(dǎo)管相關(guān)性感染8例，膽道感染6例，蜂窩組織感染4例，腸道感染2例。B組男17例，女15例，年齡37～79（48.7±12.6）歲；其中肺部感染18例，導(dǎo)管相關(guān)性感染6例，膽道感染6例，腸道感染2例。兩組患者一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

2.3 兩組患者液體正平衡量的比較 A組每天液體正平衡量明顯少于B組（P＜0.05）。兩組患者在24、48h液體出入量均呈正平衡，第72、96、120hA組呈液體負(fù)平衡，B組呈液體正平衡，詳見表2。

2.4 兩組患者膀胱壓力和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 A組進(jìn)行液體管理后24、48、72、96、120h的EVLWI和IAP均較明顯低于B組（P＜0.05），兩組間各時(shí)點(diǎn)CI和ScvO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

2.5 兩組患者28d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、AKI和ACS發(fā)生率的比較 兩組間28d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組AKI和ACS發(fā)生率與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組機(jī)械通氣時(shí)間較B組明顯縮短（P＜0.05），詳見表4。

表2 兩組患者液體正平衡量的比較（ml）

表3 兩組患者膀胱壓力和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

表4 兩組患者AKI、ACS、機(jī)械通氣時(shí)間和28d病死率的比較

3 討論

膿毒性休克為膿毒癥所致低血壓，雖經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。隨著膿毒癥指南推出，膿毒癥的治療已經(jīng)趨于規(guī)范化，病死率也明顯下降[9-10]。但液體復(fù)蘇治療仍處于爭(zhēng)論不休階段，甚至經(jīng)典的“Early goal-directed therapy，EGDT”受到挑戰(zhàn)[5-6]。支持液體復(fù)蘇者觀點(diǎn)：充分的液體復(fù)蘇能改善嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者微循環(huán)，糾正組織缺血、缺氧，保護(hù)各主要器官功能。不支持者主要觀點(diǎn)在于液體超負(fù)荷引起的負(fù)面影響。有研究顯示，膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇第1天，67%的患者出現(xiàn)液體超負(fù)荷和48%液體超負(fù)荷持續(xù)到3d[11]。液體復(fù)蘇對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響主要集中在液體超負(fù)荷增加ARDS、IAH和ACS等多臟器功能不全的發(fā)生率，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。Tomas等[4]發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者早期積極液體復(fù)蘇過程中，IAH和ACS發(fā)生率高達(dá)82.7%和40.3%。膿毒癥患者IAH/ACS的發(fā)生與毛細(xì)血管滲漏綜合征和大量液體復(fù)蘇有關(guān)[12]。IAH/ACS是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的重要原因[13]，并明顯增加發(fā)病率和病死率[14]。因此IAH可作為液體復(fù)蘇過多的警示指標(biāo)。

本研究對(duì)142例膿毒癥休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，發(fā)現(xiàn)76.1%患者復(fù)蘇24h內(nèi)出現(xiàn)IAH，與Tomas等報(bào)道相近。將EGDT達(dá)標(biāo)后IAP≥17mmHg作為開始實(shí)施限制性液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)液體限制組患者治療72、96、120h液體呈現(xiàn)負(fù)平衡，且液體限制組的AKI、ACS發(fā)生率較液體非限制組低，機(jī)械通氣時(shí)間較液體非限制組短。兩組間ScvO2和28d病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與孟東亮等[15]研究結(jié)果一致。

在液體管理策略實(shí)施中，目前沒有可以作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。本研究選擇液體復(fù)蘇前不存在IAH和腹腔感染的患者，其中76.1%患者出現(xiàn)IAH，提示IAH的發(fā)生在膿毒癥休克液體復(fù)蘇中較普遍。將IAP≥12mmHg可能會(huì)導(dǎo)致液體復(fù)蘇不足，而將IAP數(shù)值定位過高又會(huì)導(dǎo)致液體超負(fù)荷不能降低ACS的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇組與非限制性液體復(fù)蘇組的ScvO2和28d病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組間組織灌注無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，可將IAP≥17mmHg作為限制性液體復(fù)蘇的指標(biāo)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇組AKI和ACS發(fā)生率明顯降低，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，提示液體復(fù)蘇期間IAP≥17mmHg開始限制性液體復(fù)蘇并將IAP控制在17mmHg以內(nèi)將使這類患者受益。但I(xiàn)AP 17mmHg是否是限制性液體復(fù)蘇的最佳指標(biāo)有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本前瞻性隊(duì)列研究。

綜上所述，膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇期間持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔高。EGDT達(dá)標(biāo)后出現(xiàn)IAP≥17mmHg的膿毒癥休克者，盡早進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇治療和控制IAP≤17mmHg，可降低ACS和AKI的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

[1] Malbrain M L,Chiumello D,Pelosi P,et al.Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients:a multiple-center epidemiological study[J]. Crit Care Med,2005,33(2):315-322.

[2] Vidal M G,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients[J].Crit Care Med,2008,36(6):1823-1831.

[3] 張連陽(yáng).“創(chuàng)傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規(guī)范”解讀[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(11):965-968.

[4] Tomas R,Alejandro B,Pablo H,et al.Intra-abdominal hypertension:Incidence and association with organ dysfunction during early septic shock[J].Journal of Critical Care,2008,23(4):461-467.

[5] Peake S L,Delaney A,Bailey M,et al.Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock[J].N Engl J Med,2014, 371(16):1496-506.

[6] Yealy D M,Kellum J A,Huang D T,et al.A randomized trial of protocol-based care for early septic shock[J].N Engl J Med, 2014,370(18):1683-1693.

[7] Ddlinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012[J].Intensive Care Med,2013,39(2): 165-228.

[8] Christina K,Chenglin Y,Neala H,et al.Intra-abdominal hypertension in the critically ill:Inter-rater reliability of bladder pressure measurement[J].Journal of Critical Care,2013,28(5):886 e1-e6.

[9] Levy M M,Rhodes A,Phillips G S,et al.Surv iving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study[J].Intensive Care Med,2014,40(11):1623-1633.

[10] Levy M M,Dellinger R P,Townsend S R,et al.The Surviving Sepsis Campaign:results of international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Crit Care Med,2010,38(2):367-374.

[11] Kelm D J,Perrin J T,Cartin-Ceba R,et al.Fluid Overload in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock Treated with Early-Goal Directed Therapy is Associated with Increased A-cute Need for Fluid-Related Medical Interventions and Hospital Death[J].Shock,2015,43(1):68-73.

[12] Cheatham M L,Malbrain M L,Kirkpatrick A,et al.Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.II.Recommendations[J].Intensive Care Med,2007,33(6):951-62.

[13] Mohmand H,Goldfarb S.Renal dysfunction associated with intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(4):615-621.

[14] Al-Dorzi H M,Tamim H M,Rishu A H,et al.Intra-abdominal pressure and abdominal perfusion pressure in cirrhotic patients with septic shock[J].Ann Intensive Care,2012,7(5):2:S4.

[15] 孟東亮,茅堯生,應(yīng)利君,等.感染性休克復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后脈搏指示連續(xù)心輸出量指導(dǎo)下不同液體管理方式對(duì)預(yù)后的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013,33(2):107-110.

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

Application of intra-abdominal pressure monitoring for fluid resuscitation in patients with septic shock

LUO Jian,WANG Danqiong,ZHANG Weiwen.
Department of Intensive Care Unit，Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of intra-abdominal pressure monitoring for fluid resuscitation in patients with septic shock. Methods Total 142 septic shock patients with abdominal pressure(IAP)＜10mmHg were admitted in ICU from January 2011 to 2014 June,among whom 64 cases with IAP＞17mmHg within 24h achieving the standards after early fluid resuscitation were enrolled in the study.According to different liquid management scenarios,patients were randomly divided into limited fluid resuscitation group(n=32)and non-limited fluid resuscitation group(n=32).The liquid management was implemented under PiCCO(pulse induced contour cardiac output)monitoring.The abdominal pressure,PiCCO parameters,total volume of liquid and ScVO2were compared between two groups.The incidence of acute kidney injury(AKI)and abdominal compartment syndrome(ACS),duration of mechanical ventilation and 28-day fatality rate were compared between two groups after 28d. Results Comparing with non-limited fluid resuscitation group,the total amount of liquid,incidence of AKI and ACS within 72h in resuscitation group were significantly lower(P＜0.05).The IAP,EVLWL and mechanical ventilation in limited fluid resuscitation group were lower than those of non-limiting fluid resuscitation group(P＜0.05).There was no significant difference in 28d-fatality between two groups(P＞0.05). Conclusion Continuous monitoring of bladder pressure during fluid resuscitation in septic shock patients can timely detect abdominal hypertension.The limited fluid resuscitation to control abdominal pressure(≤17mmHg)can reduce the incidence of ACS and AKI,shorten the mechanical ventilation for septic shock patients with IAP≥17mmHg after early standardized resuscitation.

Septic shock Intra-abdominal pressure monitoring Limited fluid resuscitation

2014-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

衢州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20121062）

324000 衢州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張偉文，E-mail：zww5941@126.com