陳鵬 徐穎鶴 張超 張勝 鄭貞蒼 吳慧娟

每搏變異度對有自主呼吸的感染性休克患者容量反應(yīng)預(yù)測

陳鵬 徐穎鶴 張超 張勝 鄭貞蒼 吳慧娟

目的 探討每搏變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等對存在自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)性預(yù)測價值。方法 感染性休克存在自主呼吸的機(jī)械通氣患者52例，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)87次，以心指數(shù)（CI）增加≥10%為容量反應(yīng)陽性，＜10%為容量反應(yīng)陰性。記錄容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后SVV、PPV、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、中心靜脈壓（CVP）及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），將容量反應(yīng)陽性的數(shù)據(jù)納入有反應(yīng)組（R組），反之納入無反應(yīng)組（NR組），采用ROC曲線分析SVV、PPV、ScvO2、GEDVI及CVP與容量反應(yīng)的相關(guān)性。結(jié)果 R組53次，NR組34次。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前R組SVV、PPV高于NR組，ScvO2低于NR組，R組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前CI、GEDVI、CVP、ScvO2低于實(shí)驗(yàn)后，NR組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前GEDVI低于實(shí)驗(yàn)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SVV、PPV、ScvO2、GEDVI、CVP的曲線下面積分別為0.754（95%CI:0.653～0.854，P=0.000）、0.811（95%CI:0.722～0.901，P=0.000）、0.875（95%CI:0.802～0.949，P=0.000）、0.513（95%CI:0.392～0.634，P=0.841）、0.484（95%CI:0.362～0.606，P=0.801），SVV≥12.5%、PPV≥10.5%、ScvO2≤66.5%預(yù)測容量反應(yīng)的敏感性分別為0.585、0.717、0.755，特異度分別為0.882、0.853、0.912。結(jié)論 SVV、PPV能預(yù)測有自主呼吸的機(jī)械通氣感染性休克患者的容量反應(yīng)，但存在假陰性的情況。

每搏變異度 容量反應(yīng) 感染性休克 自主呼吸

每搏變異度（stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）對感染性、低血容量性休克容量反應(yīng)的預(yù)測需要處于完全的機(jī)械通氣控制模式下[1-2]。但目前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南并不建議深度鎮(zhèn)靜[3]，故較多患者機(jī)械通氣時存在自主呼吸。SVV、PPV對容量反應(yīng)的預(yù)測基于心肺交互的假設(shè)，自主呼吸、呼吸頻率等均對心肺交互產(chǎn)生影響，也可能對SVV等預(yù)測容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。因此，筆者對SVV、PPV在機(jī)械通氣存在自主呼吸的狀態(tài)下能否預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)的問題進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2013年12月臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院、臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的感染性休克患者52例（路橋醫(yī)院32例，臺州醫(yī)院20例），男22例，女30例，年齡43～75（59.58±10.32）歲。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（16.18±3.14）分。原有基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例（占7.69%），冠心病7例（占13.46%），2型糖尿病9例（占17.31%），慢性支氣管炎4例（占7.69%），腦梗死6例（占11.54%）。感染灶如下：彌漫性腹膜炎17例（占32.69%），膽道感染13例（占25.00%），急性胰腺炎12例（占23.08%），肺部感染8例（占15.38%），皮膚軟組織感染2例（占3.84%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染灶明確；（2）機(jī)械通氣；（3）符合以下2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：體溫＞38℃或＜36℃、心率（HR）＞90次/min、呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L；（4）血乳酸＞4.0mmol/L或快速補(bǔ)液20ml/kg后收縮壓（SBP）＜90mmHg；（5）臨床醫(yī)師認(rèn)為需要血流動力學(xué)監(jiān)測，需要容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）有動靜脈置管禁忌的患者；（3）合并肝硬化、慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、先天性心臟病、瓣膜性心肌病等慢性疾病史；（4）惡性心律失常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和（或）家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈30min內(nèi)輸注0.9%氯化鈉溶液500ml，輸液期間保持體位、維持輸液速度、呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量不變。以補(bǔ)液前后心指數(shù)（cardiac index，CI）變化值（△CI）增加≥10%為容量反應(yīng)陽性，＜10%為容量反應(yīng)陰性。3h補(bǔ)液30ml/kg后，存在以下指標(biāo)再次予容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：（1）收縮壓＜90mmHg（或高血壓者下降＞40mmHg）；（2）血乳酸＞2.0mmol/L；（3）仍需大劑量血管活性藥物維持血壓（多巴胺）＞5μg/（kg·min）或去甲腎上腺素＞0.5μg/（kg·min）。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo)及分組 經(jīng)右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈通路，右股動脈置入PICCO導(dǎo)管（德國Pulsion Medical System公司），采用單指示劑熱稀釋法測定全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）、外周循環(huán)阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI），取連續(xù)監(jiān)測3次數(shù)據(jù)的均值，采用經(jīng)熱稀釋法校正后的動脈脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測SVV、PPV、CI、平均動脈壓（mean artery blood pressure，MAP）、HR，壓力傳感器連接中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），經(jīng)中心靜脈抽取中心靜脈血測中心靜脈血氧飽和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2），容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后記錄CI、SVV、PPV、GEDVI、MAP、HR、CVP、ScvO2。記錄監(jiān)測時SVV及PPV的呼吸頻率。容量反應(yīng)陽性的例次納入有反應(yīng)組（R組），反之納入無反應(yīng)組（NR組）。

1.2.3 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)模式為控制/輔助-壓力控制（A/C-PC）模式，呼吸機(jī)設(shè)置：PIP限制在35cmH2O以內(nèi)，呼氣末正壓（end-expiratory positive pressure，PEEP）取壓力容積低拐點(diǎn)加2cmH2O，潮氣量6～10ml/kg，頻率14～18次/min。監(jiān)測時可見呼吸觸發(fā)，實(shí)際呼吸頻率＞設(shè)置呼吸頻率，排除誤觸發(fā)的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用ROC曲線分析SVV、PPV、GEDVI、CVP及ScvO2與容量負(fù)荷的相關(guān)性，以（敏感度+特異度-1）最大值為最佳切點(diǎn)。數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Amimov方法進(jìn)行樣本正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 見表1。

52例患者共行容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)87例次，其中R組53例次，NR組34例次。由表1可見，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前R組SVV、PPV高于NR組，CI、ScvO2低于NR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.921、6.120、2.121、7.608，均P＜0.05），而GEDVI、SVRI、CVP、MAP、HR、呼吸比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.219、0.615、0.073、0.659、0.797、0.408，均P＞0.05）。R組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前CI、GEDVI、CVP、MAP、ScvO2低于實(shí)驗(yàn)后，HR高于實(shí)驗(yàn)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而SVV、PPV、SVRI實(shí)驗(yàn)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。NR組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前CI、GEDVI低于實(shí)驗(yàn)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而SVV、PPV、SVRI、CVP、MAP、HR、ScvO2、呼吸實(shí)驗(yàn)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 R組與NR組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后相關(guān)指標(biāo)差值比較 見表2。

由表2可見，R組△MAP、△ScvO2、△HR高于NR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而△SVV、△PPV、△GEDVI、△CVP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 R組與NR組容量負(fù)荷試驗(yàn)前后相關(guān)指標(biāo)比較

表2 R組與NR組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后相關(guān)指標(biāo)差值比較

2.3 SVV、PPV、GEDVI、CVP、ScvO2與容量反應(yīng)性的ROC曲線分析 詳見表3及圖1。

表3 SVV、PPV、GEDVI、CVP、ScvO2與容量反應(yīng)性的ROC曲線分析

圖1 SVV、PPV、GEDVI、CVP、ScvO2的ROC曲線

2.4 兩組容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前相關(guān)指標(biāo)與CI的Pearson相關(guān)性分析及散點(diǎn)圖 容量負(fù)荷試驗(yàn)前GEDVI、ScvO2與CI存在直線相關(guān)性（r=0.737、0.529，均P＜0.05），SVV 、PPV、CVP與CI無直線相關(guān)性（r=0.182、0.100、0.022，均P＞0.05），詳見圖2-6。

2.5 SVV真陽性組與假陰性組間相關(guān)指標(biāo)比較容量反應(yīng)陽性53次中，與SVV＞12.5%時預(yù)判容量陽性一致31例，納入真陽性組；不一致22例，納入假陰性組。SVV假陽性組呼吸頻率高于真陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而CI、GEDVI、SVRI、 CVP、MAP、ScvO2、HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表4。

3 討論

充分的容量復(fù)蘇是嚴(yán)重膿毒癥患者維持組織灌注及氧供的重要手段之一，而感染性休克心功能障礙卻是容量復(fù)蘇的限制性因素，相關(guān)研究提示感染性休克存在較高的心肌收縮及舒張功能障礙[4]。這需要臨床工作者準(zhǔn)確判斷患者的容量狀態(tài)，達(dá)到提高心排血量和組織灌注為目的的血管內(nèi)容量和心臟前負(fù)荷之間的最佳化，避免不必要的容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)及過多的液體攝入。

圖2 CI與SVV散點(diǎn)圖

圖3 CI與PPV散點(diǎn)圖

圖 4CI與ScvO2散點(diǎn)圖

圖5 CI與GEDVI散點(diǎn)圖

圖6 CI與CVP散點(diǎn)圖

表4 SVV真陽性組與假陰性組相關(guān)指標(biāo)比較

SVV、PPV作為容量反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于感染性休克、低血容量休克的評估[1-2，5]。上述兩個指標(biāo)預(yù)測容量反應(yīng)基于心肺交互，機(jī)械通氣呼氣時胸膜腔壓力降低，回心血量增加，吸氣相則相反。左心室如處于Frank-Starling曲線的上升段，則SVV、PPV增加。張宏民等[6]在48例頑固性休克的研究發(fā)現(xiàn)，SVV與每搏輸出量的變化值存在良好直線相關(guān)性（r=0.522）。

心肺交互在完全機(jī)械控制通氣模式下存在，同樣在非完全機(jī)械控制通氣模式下也存在。本研究中SVV、PPV曲線下面積分別為0.754、0.811，提示上述兩個指標(biāo)在非完全機(jī)控模式下同樣是有效的，取SVV、PPV最佳切點(diǎn)時特異度為0.882、0.853，說明在SVV≥12.5%、PPV≥10.5%是補(bǔ)液相對安全，這與上述兩個指標(biāo)在完全機(jī)械通氣模式下的研究是基本一致的[1-2，5-6]。但SVV、PPV在上述切點(diǎn)的敏感度為0.585、0.717，與CI不存在直線相關(guān)性，R組與NR組△SVV、△PPV與完全機(jī)械通氣模式下不同[1，5-6]。SVV假陰性組呼吸頻率高于真陽性組的呼吸頻率，提示呼吸頻率對SVV存在影響。Backer等[7]研究顯示將呼吸頻率從14～16次/min增加至40次/min，SVV從23%下降至6%，PPV均下降至＜10%。SVV也容易受到PEEP的影響，有動物實(shí)驗(yàn)表明SVV與PEEP呈負(fù)相關(guān)，隨著PEEP的增加，SVV與CI的相關(guān)性進(jìn)行性下降[8]，而PPV的測量并不受PEEP的影響。小潮氣量降低了心肺交互的影響，使PPV、SVV的測量值降低，其預(yù)測容量反應(yīng)的曲線下面積下降[9]。因此在非完全的機(jī)械控制通氣模式下，SVV、PPV低于切點(diǎn)時，仍可能存在容量反應(yīng)性。

ScvO2是反應(yīng)全身氧供需平衡的指標(biāo)之一，并不受自主呼吸的影響，ScvO2下降說明相對此時氧輸送不足，CI影響肌體氧輸送，理論上與ScvO2存在相關(guān)性。有研究顯示該指標(biāo)能預(yù)測心臟術(shù)后患者的容量反應(yīng)性[10]。本研究中該指標(biāo)的曲線下面積為0.875，提示該指標(biāo)良好的容量反應(yīng)預(yù)測性，但敏感度為0.755，說明部分患者ScvO2≥66.5%時仍存在容量反應(yīng)性?？赡芘c感染性休克存在微循環(huán)異常、血流分布不均一，ScvO2正常，局部缺氧有關(guān)[11]。

GEDVI是隨血流動力學(xué)監(jiān)測出現(xiàn)的反應(yīng)心室前負(fù)荷的良好指標(biāo)，趙建江等[12]在PEEP為0、5、10、15cmH2O對PiCCO監(jiān)測數(shù)據(jù)影響的研究中發(fā)現(xiàn)PEEP對GEDVI的測量無影響。在低血容量性休克中，GEDVI預(yù)測容量反應(yīng)的曲線下面積為0.947[1]。但在感染性休克中仍存在爭議[8，13]，本研究中該指標(biāo)的曲線下面積為0.513，不能預(yù)測容量反應(yīng)性，可能與感染性休克存在心肌功能的損傷有關(guān)[4]。CVP是預(yù)測容量反應(yīng)的傳統(tǒng)指標(biāo)，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中CVP也是監(jiān)測指標(biāo)之一，但該指標(biāo)容易受到PEEP、呼吸等多項(xiàng)指標(biāo)的影響[8]，本研究中也未提示該指標(biāo)對容量反應(yīng)存在預(yù)測價值。

綜上所述，心肺交互相關(guān)的前負(fù)荷指標(biāo)SVV、PPV對非完全機(jī)控的感染性休克存在容量反應(yīng)性，但由于自主呼吸的影響，在低于切點(diǎn)時存在一定的假陰性率。氧代謝指標(biāo)ScvO2并不受自主呼吸的影響，也有良好的預(yù)測價值。GEDVI與CVP由于心功能、PEEP等影響預(yù)測容量反應(yīng)的價值不大。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦）

Stroke volume variation to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with septic shock

CHEN Peng，XU Yinghe，ZHANG Chao，et al.
Department of Critical Care Medicine,Taizhou Luqiao Hospital of Enze Medical Center,Taizhou 318050, China

【 Abstract】 Objective To determine the association of stroke volume variation(SVV),pulse pressure variation(PPV) with volume responsiveness in spontaneously breathing patients with septic shock. Methods Eighty-seven fluid volume loading were executed in 52 patients with septic shock.Cardiac index(CI)increased≥10%or＜10%after fluid volume loading were classified as responders(R)or non-responders(NR),respectively.SVV,PPV,central venous blood oxygen saturation(ScvO2)，global end-diastolic volume index(GEDVI)and central venous pressure(CVP)were recorded before and after fluid volume loading.The roles of SVV,PPV,ScvO2,GEDVI and CVP after fluid volume loading in predicting volume responsiveness were evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve. Results SVV,PPVin R group were higher and ScvO2was lower than those in NR group before fluid volume loading(P＜0.05).In R group CI,GEDVI,CVP,ScvO2before fluid volume loading were lower than those after fluid loading(P＜0.05).In NR group GEDVI before fluid volume loading were lower than that after loading(P＜0.05).The area under the ROC curve(AUC)for SVV,PPV,ScvO2,GEDVI,CVP were 0.754(95%CI:0.653～0.854,P=0.000),0.811(95%CI: 0.722～0.901,P=0.000),0.875(95%CI:0.802～0.949,P=0.000),0.513(95%CI:0.392～0.634,P=0.841),0.484(95%CI:0.362～0.606, P=0.801),respectively.Using SVV≥12.5%,PPV≥10.5%,ScvO2≤66.5%as the threshold to predict fluid responsiveness,the sensitivity was 0.585,0.717,0.755 and specificity was 0.882,0.853,0.912,respectively. Conclusion SVV,PPV can be used to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with septic shock with moderate sensitivity and relatively high specificity.

Stroke volume variation Volume responsiveness Septic shock Spontaneously breathing

2014-10-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

臺州市科技局2013年項(xiàng)目（1301ky50）

318050 臺州，臺州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（陳鵬、鄭貞蒼、吳慧娟）；臺州恩澤醫(yī)療中心臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（徐穎鶴、張超、張勝）

鄭貞蒼，E-mail：zzc2448909@163.com