曹 軍，何 陽， 劉洪強(qiáng)，王賽博， 趙保成，鄭曉輝， 程英升

·非血管介入Non-vascular intervention·

X線引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)治療口咽部腫瘤導(dǎo)致吞咽困難患者21例

曹 軍，何 陽， 劉洪強(qiáng)，王賽博， 趙保成，鄭曉輝， 程英升

目的 評(píng)價(jià)X線引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（PRG）在口咽部腫瘤導(dǎo)致吞咽困難者中的臨床應(yīng)用及營養(yǎng)狀況的改善作用。方法對(duì)21例行PRG患者進(jìn)行回顧性分析，觀察患者PRG置管前、置管后1、3和6個(gè)月的營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及體質(zhì)量指數(shù)的改變，并記錄置管前后并發(fā)癥情況。結(jié)果21例患者共完成PRG操作21次，成功率100％，患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)1、3和6個(gè)月后血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及體質(zhì)指數(shù)均有不同程度的改善，置管前、后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；并發(fā)癥發(fā)生率14．3％（3/21），感染發(fā)生率4．8％（1/21）。結(jié)論P(yáng)RG耐受性好，是口咽部腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)的一種有效、簡單、安全的方法，可明顯改善此類患者的營養(yǎng)狀況。

X線引導(dǎo)；經(jīng)皮；胃造瘺術(shù)；口咽部腫瘤

口咽部惡性腫瘤30％～50％患者存在營養(yǎng)惡化問題，特別是中晚期無法接受根治手術(shù)的患者，?？蓪?dǎo)致局部組織壞死、潰瘍甚至繼發(fā)感染［1］，引起進(jìn)食困難。對(duì)此類患者建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)通路，給予充足的營養(yǎng)支持，可以減少體重丟失，提高生活質(zhì)量。經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）目前臨床廣泛應(yīng)用，但是，對(duì)于部分口咽部腫瘤患者，由于同時(shí)伴發(fā)口咽部狹窄病變，常因胃鏡不能通過病變段造成PEG失敗；而在X線引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（pereutaneous radiologic gaslrostomy，PRG）可彌補(bǔ)這些不足，是這些患者可供選擇的一種方法。我們自2012年10月以來，對(duì)收治進(jìn)食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者行PRG營養(yǎng)支持，收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1一般臨床資料 上海大華醫(yī)院2012年10月—2013年12月收治的進(jìn)食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者21例，其中男14例，女7例，年齡49～76歲，平均61歲。21例患者中口腔癌2例，鼻咽癌8例，喉癌7例，舌癌2例，牙齦癌2例。病程3～18個(gè)月；經(jīng)病理和影像學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤，均有不同程度進(jìn)食流質(zhì)困難，但消化道無器質(zhì)性病變，也無心肺腦等重要器官病變。需要輔以腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，KPS≥60分，排除門靜脈高壓所致食管、胃底重度靜脈曲張。根據(jù)胃腸道功能正常而需長期（＞1個(gè)月）腸內(nèi)營養(yǎng)或不能耐受鼻胃管的選用原則［2］，行PRG建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路。

1.1.2治療設(shè)備和試劑 ①影像設(shè)備為DSA機(jī)（SIEMENSArtis FA 1000mA）；②5 FCobra導(dǎo)管，TERUMO超滑導(dǎo)絲；③經(jīng)皮胃造瘺套件（大連庫利艾特）：包括15 F胃造瘺管、16 F PS針、“T”型可撕脫導(dǎo)引鞘、胃壁固定器及引線等；④76％泛影葡胺離子型對(duì)比劑。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需行CT檢查了解胃與相鄰器官的解剖關(guān)系，檢查患者外周血血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間、心電圖。調(diào)節(jié)血小板數(shù)量和出凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)；術(shù)前禁食8 h，控制血壓在140/ 90 mmHg以下，血糖在11.2mmol/L以下，以保障操作過程安全順利。給予患者心理安慰以消除心理恐懼，有利于操作的順利進(jìn)行。術(shù)前30min給予1次劑量抗生素，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，脈搏、氧飽和度、血壓監(jiān)測，開放靜脈通道，以保持操作過程安全順利?；颊呷⊙雠P位，頭偏右側(cè)，對(duì)部分不配合的患者，在心電監(jiān)護(hù)下給予丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.2操作方法 患者取仰臥位，頭偏右側(cè)，2％利多卡因經(jīng)口、咽喉、食管局部麻醉后，用石蠟油潤滑TERUMO超滑導(dǎo)絲經(jīng)鼻咽部或口腔進(jìn)入胃腔內(nèi)，Cobra導(dǎo)管沿導(dǎo)絲順利進(jìn)入胃腔內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管向胃內(nèi)注入空氣1 500～2 000 ml，將胃膨隆，使胃前壁充分貼緊腹壁，DSA正側(cè)位透視，確定胃泡的位置，約位于左肋弓與左側(cè)腹直肌外緣交點(diǎn)附近，取胃泡中心做標(biāo)記，為造瘺穿刺部位。常規(guī)消毒、鋪巾，2％利多卡因局部麻醉，用注射器邊慢慢注入局部麻醉液，邊垂直插入，前端穿透胃前壁后可確認(rèn)有氣泡的逆流，拔出麻醉針，從胃壁固定器的線插入部，將縫合線插至針前端稍后一點(diǎn)的位置，把持用圓圈收納于針內(nèi)。然后將2針垂直刺入做好標(biāo)記的穿刺部位。在DSA下確認(rèn)2針均插入胃內(nèi)后，推入把持用圓圈，將縫合線插入，穿過把持圓圈，再將把持圓圈上提，使把持用圓圈收納于穿刺針內(nèi)，縫合線在穿刺針前端固定。保持縫合線固定的情況下，將針拔出體外。拔出體外的縫合線在腹壁處結(jié)扎，固定胃壁與腹壁。同法左下方再固定1針。將胃壁與腹壁固定，在2針固定線之間切開約0.5 cm皮膚，在X線側(cè)位監(jiān)視引導(dǎo)下，將裝配好的帶T型導(dǎo)引鞘PS針頭端垂直刺入，有明顯突破感，為刺入胃腔內(nèi)，拔除PS針，保留T型可撕脫導(dǎo)引鞘，可有氣體經(jīng)導(dǎo)引鞘自胃腔溢出，經(jīng)T型導(dǎo)引鞘插入15 F胃造瘺用導(dǎo)管，注入對(duì)比劑見胃黏膜顯影，向氣囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水3 ml，防導(dǎo)管脫出胃腔，將T型持撐套撕裂拔除，將導(dǎo)管輕輕向外牽拉，固定造瘺導(dǎo)管于皮膚（圖1）。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥。觀察患者生命體征，術(shù)后出血、感染及瘺管周圍滲出情況等各種并發(fā)癥。禁食12 h后，按預(yù)定營養(yǎng)配方及強(qiáng)度給予流質(zhì)或半流質(zhì)營養(yǎng)液，從少量開始，逐漸增加，在注入食物及其后30min內(nèi)采用半坐臥位，促進(jìn)食物排空，以減少胃食管反流、誤吸等并發(fā)癥引起肺部感染。注食后可用清水30～50 ml沖管，每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料。在竇道肉芽形成的10～14 d內(nèi)一般隔天換藥，此后每天造瘺口局部用溫水清潔擦干即可，無其他特殊處理。2周后形成竇道可拆除縫線，3個(gè)月更換1次造瘺導(dǎo)管。

圖1 PRG操作過程

1．2．4 觀察指標(biāo) ①記錄患者生命體征，置管前后的情緒、食欲、耐受性和依從性變化；② 計(jì)算患者PRG置管前和置管后1、3、6個(gè)月營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及體質(zhì)量指數(shù)的改變；③ 記錄置管后切口感染、出血、導(dǎo)管移位、滲漏、導(dǎo)管堵塞、切口血腫、包埋綜合征，并發(fā)肺炎及食管反流等各種并發(fā)癥。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料用平均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)營養(yǎng)指標(biāo)行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效

21例患者共完成了21例次PRG操作，操作時(shí)間為10～20 min，所有患者均成功完成PRG，技術(shù)成功率為100％。飼養(yǎng)管留置時(shí)間為116～412 d（平均191 d）所有患者進(jìn)行隨訪，其中1例喉癌患者PRG術(shù)后4個(gè)月死于癌轉(zhuǎn)移，2例失訪，總計(jì)完成觀察指標(biāo)為19例。19例患者都能有積極樂觀的心情對(duì)待進(jìn)一步治療，對(duì)造瘺管能很好地維護(hù)，耐受性及依從性均較好，其中12例患者能參加一些社會(huì)活動(dòng)。3個(gè)月更換造瘺管，21例中有19例進(jìn)行了造瘺管置換術(shù)。

2．2 術(shù)后患者營養(yǎng)情況

術(shù)后患者營養(yǎng)狀況有所改善，體質(zhì)量減輕得到控制，腸內(nèi)營養(yǎng)1、3和6月后，血漿血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及體質(zhì)指數(shù)均有明顯改善，置管前、后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05，表1）。

2．3 術(shù)后并發(fā)癥

表1 經(jīng)皮胃造瘺術(shù)患者的營養(yǎng)指標(biāo)及體質(zhì)量指數(shù)變化

術(shù)后出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚局部紅腫感染1例、導(dǎo)管堵塞1例，1例患者無意識(shí)拔出造瘺管導(dǎo)致瘺口少量滲血，并發(fā)癥發(fā)生率14.3％，感染發(fā)生率4.8％。均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均得到緩解，本組所有病例均未出現(xiàn)胃結(jié)腸瘺、腹膜炎及造瘺管蘑菇頭嵌頓及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

口咽部腫瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該部位各器官交錯(cuò)，有很多肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)等重要器官。由于口咽部腫瘤早期很難發(fā)現(xiàn)，大部分患者首次就診時(shí)就處于中晚期，難以作根治性手術(shù)［2］。而這些患者常給予放化療或支持治療，在治療期間或后期常出現(xiàn)局部炎癥，味覺、嗅覺減退及流涎改變，加上患部疼痛，咀嚼、吞咽困難，常伴有多少不等的進(jìn)食減少或受限，嚴(yán)重者甚至不能進(jìn)食，體重下降，營養(yǎng)惡化，甚至死亡；而輔以輸液等支持治療常難以達(dá)到每日需要營養(yǎng)，生活質(zhì)量差［3］。

腸內(nèi)營養(yǎng)既能支持全身營養(yǎng)，又能保護(hù)黏膜屏障，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，避免長期禁食引起的腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損以及消化道細(xì)菌易位增加感染概率，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持顯得非常重要。鼻胃管是維持營養(yǎng)強(qiáng)度最常用的途徑，但長期置管刺激黏膜而易發(fā)生鼻竇炎、食管炎甚至鼻軟骨破壞；且鼻胃管可破壞賁門功能，導(dǎo)致食管反流，引起吸入性肺炎發(fā)病率增加。另一方面，損傷黏膜痛覺敏感，不易耐受，鼻部帶管影響參加社會(huì)活動(dòng)，患者依從性也差。外科手術(shù)胃造瘺需要麻醉及開腹放置胃造瘺管，既增加患者痛苦也增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高、患者無法耐受，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率29％和病死率2.5％均較高［4］。故目前對(duì)于置管時(shí)間超過1個(gè)月或不能耐受經(jīng)鼻置管者，通常進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)。

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)目前常用手段有PEG和PRG，這2種方法可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，安全快捷，護(hù)理方便，可行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持。造瘺管可以卷曲并固定于腹壁而不外露，使患者的生活質(zhì)量得到提高，對(duì)其積極投入治療起促進(jìn)作用［5］。但PEG無法應(yīng)用于口底癌、舌癌等口咽部腫瘤嚴(yán)重狹窄不能通過胃鏡的患者，且PEG可能會(huì)導(dǎo)致口咽部腫瘤種植轉(zhuǎn)移及吞咽功能失用性減退［6］，但PRG可顯示出優(yōu)越性。

陳勇等［7］報(bào)道經(jīng)皮穿刺胃造瘺后，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用及不斷地改進(jìn)和革新已經(jīng)日趨成熟。本研究中，21例中晚期口咽部腫瘤患者成功實(shí)施了PRG術(shù)，手術(shù)成功率100％，并行胃腸內(nèi)充足的營養(yǎng)支持，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。從方法學(xué)上看，與傳統(tǒng)的PEG相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 在X線引導(dǎo)下，無需胃鏡，簡單方便；②術(shù)中經(jīng)鼻Cobra導(dǎo)管僅5 F，且在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入，患者無明顯不適感，比胃鏡容易耐受；③胃鏡難以通過的中晚期口咽部腫瘤的患者經(jīng)皮胃造瘺可以進(jìn)行操作；④無需靜脈鎮(zhèn)靜，減少吸入性肺炎發(fā)生；⑤準(zhǔn)確判斷胃與結(jié)腸的解剖關(guān)系，避免胃結(jié)腸瘺的發(fā)生；⑥通過5 FCobra導(dǎo)管向胃內(nèi)注入空氣使胃壁與腹壁相貼，如果某些患者不能由鼻胃管進(jìn)行擴(kuò)張胃腔，則可直接用穿刺針進(jìn)行胃擴(kuò)張［8］。目前多主張采用PRG的方法建立較長期胃腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

我們認(rèn)為，在操作過程中，須注意：① 導(dǎo)管導(dǎo)絲試探通過狹窄處時(shí)，操作要仔細(xì)耐心，避免周圍組織的損傷；②在導(dǎo)管注氣充盈胃腔時(shí)，在患者能夠耐受的情況下，盡量多注入氣體（1 500～2 000ml），使腹壁和胃壁充分貼近，避免誤穿周圍器官；③ 在刺入T型PS針時(shí)，注意穿刺深度，避免刺傷胃后壁；④將造瘺管牽拉出腹壁時(shí)，注意控制牽拉至腹壁應(yīng)有的緊張度，這樣能使造瘺管的頭端球囊緊貼胃壁，達(dá)到預(yù)期的效果［9］；⑤ 注入食物要分次適量注入，每次注入食物后，要及時(shí)用清水沖洗造瘺管，避免食物殘?jiān)氯芮弧?/p>

本研究采用PRG方法腸內(nèi)營養(yǎng)，隨訪6個(gè)月，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，體質(zhì)量指數(shù)增加，PRG前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PRG治療后患者的血紅蛋白、白蛋白、總蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白增高，反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能增強(qiáng)，為機(jī)體提供了更多所需的蛋白質(zhì)及能量，使機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。同時(shí)PRG腸內(nèi)營養(yǎng)減少了因長期留置鼻胃管而引起的食管反流及肺部感染。12例患者甚至能參加一些社會(huì)活動(dòng)，提高了生活質(zhì)量［10］。

本研究21例患者中，術(shù)后發(fā)生感染1例、造瘺管堵塞1例，造瘺管脫出1例，經(jīng)積極換藥、抑酸、抗炎治療，沖洗及重新更換造瘺管等處理后癥狀逐漸消退；未發(fā)生壞死性筋膜炎、腹膜炎、胃腸道穿孔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究并發(fā)癥感染發(fā)生率4.7％，總發(fā)生率14.3％，較PEG低，與相關(guān)報(bào)道一致［11］；這一結(jié)果表明，PRG并不增加感染發(fā)生率，相反還能降低感染發(fā)生率，繼而減少抗生素的應(yīng)用；感染率低也與術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素有關(guān)。

總之，中晚期口咽部惡性腫瘤患者中營養(yǎng)惡化是可以預(yù)見的嚴(yán)重問題，而吞咽功能的減退或喪失、腫瘤阻塞與其密切相關(guān)。在PRG建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑安全性高，患者易于接受，具有簡單、方便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可改善患者的營養(yǎng)狀況，能讓患者在有限的生命中獲得為后續(xù)治療提供有力的營養(yǎng)支持，是口咽部惡性腫瘤患者較好選擇之一。

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Fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy for the treatment of dysphagia due to oropharyngeal neoplasm：initial experience in 21 cases

CAO Jun，HE Yang，LIU Hong-qiang，WANG Sai-bo，ZHAO Bao-cheng，ZHENG Xiao-hui，CHENG Ying-sheng.Medical College，Soochow University，Suzhou，Jiangsu Province 215123，China

CHENG Ying-sheng，E-mail：chengyingsheng@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy in treating dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm，and to assess its value in improving patient’s nutrition condition．MethodsA total of 21 patients with dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm were treated with fluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy．The clinical data were retrospectively analyzed．Before and 1，3 and 6 months after the percutaneous gastrostomy，the nutrition indexes，including hemoglobin，total serum protein，serum album，transferring and body-mass index were determined．The resultswere analyzed，and the complications were discussed．ResultsFluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy was successfully accomplished in all the 21 patientswith a technical success rate of 100％．One，3 and 6months after the percutaneous gastrostomy，the hemoglobin，total serum protein，serum album，transferring and body-mass index showed different degrees of improvement，and the changes were statistically significantwhen compared with those data determined before the percutaneous gastrostomy（P＜0．05）．The complication rate was 14．3％（3/21）and the infection rate was 4．7％（1/21）．ConclusionFluoroscopy-guided percutaneous gastrostomy is an effective，simple and safe method to treat dysphagia caused by oropharyngeal neoplasm，and it can effectively improve patient’s nutrition state．Besides，the technicalmanipulation can be well tolerated by the patients．（J Intervent Radiol，2015，24：46-50）

fluoroscopic guidance；percutaneous gastrostomy；oropharyngeal neoplasm

R735

A

1008-794X（2015）-01-0046-05

2014-05-09）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．011

上海市自然科學(xué)基金（12ZR1428900）；上海市衛(wèi)生局青年科研項(xiàng)目（20124Y096）

215123 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部（曹 軍，現(xiàn)在上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院）；上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院（何 陽、劉洪強(qiáng)、王賽博、趙保成、鄭曉輝）；上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院（程英升）

程英升 E-mail：chengyingsheng@hotmail．com