任峰，劉彬，呂林，陸新來

（1.安國市醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭總醫(yī)院麻醉科，北京 朝陽 100028）

依托咪酯在短時神經外科手術麻醉中的應用

任峰1，劉彬2，呂林1，陸新來1

（1.安國市醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭總醫(yī)院麻醉科，北京 朝陽 100028）

目的觀察和比較依托咪酯與丙泊酚應用于短時間神經外科患者全麻誘導和維持時血流動力學的變化和不良反應發(fā)生的情況。方法選擇擇期神經外科手術患者50例，手術時間限定2～3 h，隨機分為依托咪酯組（E組，n=25）和丙泊酚組（P組，n=25）?；颊呷胧议_放靜脈后先給予咪唑安定0.03 mg/kg，全麻誘導均采用舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg；P組用丙泊酚2.0 mg/kg，E組用依托咪酯0.3 mg/kg完成誘導后氣管插管。記錄患者在基礎狀態(tài)（T0）、插管前時刻（T1）、插管后即刻（T2）及插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、10 min（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和心率（HR），記錄2組患者在麻醉維持過程中血管活性藥物的應用情況，記錄2組患者術中的出入量，記錄2組患者在手術結束時蘇醒時間和拔管時間以及患者圍術期發(fā)生肌顫、惡心、嘔吐、注射痛等不良反應的發(fā)生情況。結果（1）2組患者術中液體出入量、手術時間、麻醉時間、術畢后清醒時間以及拔管時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義。（2）與入室時相比，P組在3、5、10 min SBP、DBP明顯降低（P＜0.05或P＜0.05）；P組在插管后1 min HR明顯增快（P＜0.05），插管后3、5、10 min時減慢（P＜0.05）；E組插管后1、3 min HR明顯增快（P＜0.05或P＜0.05）。（3）誘導期間2組患者最高HR、SBP和最低SBP、HR的比較差異均無統(tǒng)計學意義；2組患者術中應用血管活性藥物的情況分別是E組為4%，而P組為16%，2者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（4）E組患者注射痛的發(fā)生率顯著低于P組（P＜0.05）。結論依托咪酯乳劑可安全應用于短時神經外科手術麻醉誘導與術中麻醉維持；與丙泊酚比較，依托咪酯誘導和維持對血流動力學影響輕微，但術后蘇醒期躁動、惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。

全身麻醉；依托咪酯；丙泊酚；神經外科

本文引用：任峰,劉彬,呂林,等.依托咪酯在短時神經外科手術麻醉中的應用[J].醫(yī)學研究與教育,2015,32(3): 56-60.

依托咪酯是一種強效、短效非巴比妥類催眠藥，其對循環(huán)功能影響輕微，但其有抑制腎上腺皮質功能的作用。有研究表明，短時間輸注（＜3 h）依托咪酯對人體腎上腺皮質功能的抑制是短暫的[1-2]。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛強、超短效、持續(xù)輸注無明顯蓄積等優(yōu)點，是臨床廣泛應用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究顯示，依托咪酯TCI復合瑞芬太尼麻醉已經取得較好的麻醉效果[2]。神經外科顱內微血管神經減壓術時間相對固定，一般2 h左右，且神經外科手術要求患者全身的血流動力學保持穩(wěn)定，以避免由于循環(huán)狀態(tài)劇烈波動導致的腦血管意外發(fā)生。本研究擬探討依托咪酯復合瑞芬太尼持續(xù)輸注下用于短時神經外科手術全身麻醉效果，以觀察依托咪酯在持續(xù)輸注下對于短時神經外科手術麻醉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至10月于安國市醫(yī)院神經外科行顱內微血管神經減壓術的患者50例，年齡35～65歲，其中男性24例，女性26例。隨機分為丙泊酚復合瑞芬太尼組（P組）和依托咪酯復合瑞芬太尼組（E組），每組25例。納入標準：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級I～Ⅱ級，無異常手術麻醉史，肝腎功能正常，手術時間均不超過3 h。排除標準：未經正規(guī)治療的高血壓患者；對依托咪酯或脂肪乳過敏者；BMI＞30 kg/m2；合并有糖尿病或腎上腺疾病患者。各組患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表分組法，將患者隨機分為丙泊酚麻醉組（P組）和依托咪酯麻醉組（E組）。2組患者的一般資料、手術時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間和氣管導管拔除時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

術前所有患者均無用術前用藥，禁食水8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電監(jiān)護（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），病變側上肢肘正中靜脈建立靜脈通路后給予咪達唑侖0.04 mg/kg。誘導前快速輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液5 mL/kg。麻醉誘導：舒芬太尼0.3μg/kg， E組采用依托咪酯0.3 mg/kg，P組采用異丙酚1.5～2.5 mg/kg。待患者意識消失后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后插管，行機械通氣，通氣頻率10～12次，潮氣量8～10 mL/kg，調整呼吸參數(shù)，使術中PetC02維持在35～45 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：E組依托咪酯8～10 μg/（kg·min），P組給予丙泊酚5～10 mg/（kg·h）。2組患者均泵注瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）。手術期間根據(jù)需要間斷追加肌肉松弛藥羅庫溴銨0.2 mg/kg。術中維持患者血壓、心率變化波動不超過基礎值的20%，若波動超過基礎值的20%且持續(xù)時間超過5 min，則給予相應的藥物處理：如果血壓下降則給予麻黃堿5毫克/次，若血壓升高則給予壓寧定10毫克/次，若血壓不能恢復到預期水平則5 min后劑量加倍。2組患者手術結束前30 min不再給予肌肉松弛劑，縫合硬腦膜前靜脈給予舒芬太尼0.1μg/kg，預防術后疼痛?？p合頭皮之前靜脈給予鹽酸托烷司瓊5 mg，預防術后惡心嘔吐。手術結束前3 min停止麻醉藥物輸注。待患者自主呼吸恢復后靜脈給予肌肉松弛拮抗劑（新斯的明2 mg，阿托品1 mg），當患者呼吸頻率及潮氣量足夠，意識恢復及嗆咳吞咽反射恢復后拔除氣管導管。

1.3 記錄指標

記錄患者的一般資料，記錄誘導時注射痛和肌顫的發(fā)生情況，記錄入室，插管前，插管即刻，插管后1、3、5、10 min的SBP、DBP、HR。記錄麻醉維持過程中血管活性藥物的應用情況。記錄蘇醒時間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時間）、拔除氣管導管時間（停用麻醉藥至拔除氣管導管的時間）、麻醉恢復期躁動及惡心嘔吐和術中知曉等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，一般資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點及組內比較采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 不同組患者SBP的比較

誘導后插管前，2組患者SBP均低于入室時，且差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05或P＜0.01），其中P組在插管后3、5、10 min時的SBP顯著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，見表1。

表1 誘導期不同組患者SBP的比較

2.2 不同組患者DBP的比較

誘導后插管前，2組患者DBP均低于入室時，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），其中P組在插管后3、5、10 min時的DBP顯著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，見表2。

表2 誘導期不同組患者DBP的比較

2.3 不同組患者HR的比較

與入室時比較，E組在插管后1、3 min時HR顯著增快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；P組在插管l min后HR顯著增快（P＜0.05），而在插管3、5、10 min后顯著減慢（P＜0.05），見表3。

表3 誘導期不同組患者HR的比較

2.4 誘導期間不同組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較

誘導期間2組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 不同組患者術中使用血管活性藥物和不良反應發(fā)生率的比較

P組和E組患者術中使用升壓藥物分別為16%和0，E組顯著低于P組（χ2=4.348，P=0.037）。2組患者均未使用降壓藥。

2組患者不良反應發(fā)生率的比較，E組注射痛發(fā)生率降低，E組肌顫和惡心嘔吐發(fā)生率高于P組，但差異無統(tǒng)計學意義。E組在麻醉恢復期躁動的發(fā)生率高于P組（P＜0.05），見表4。

表4 E組和P組患者不良反應發(fā)生率的比較

3 討論

目前臨床上丙泊酚復合瑞芬太尼廣泛用于全身靜脈麻醉。神經外科手術對于圍術期的血流動力學要求較高，要求盡量保持循環(huán)穩(wěn)定，避免劇烈波動，以避免腦血管意外的發(fā)生。而丙泊酚在快速推注和持續(xù)泵注過程中會產生較強的擴張血管作用，導致患者的血壓下降，不利于術中維持血流動力學的穩(wěn)定。依托咪酯屬強效、短效非巴比妥類催眠藥，對循環(huán)功能影響輕微，但是長期大量應用可抑制腎上腺皮質功能。既往的研究表明，依托咪酯比丙泊酚主要的優(yōu)勢在于其對循環(huán)影響輕微，而其問題主要為術后發(fā)生惡心、嘔吐和躁動高于丙泊酚，在單獨誘導給藥時可以產生肌顫現(xiàn)象[3]。另外，長時間輸注有可能誘發(fā)腎上腺皮質功能不全[4-5]。根據(jù)相關文獻報道[5]，為了減少腎上腺皮質功能不全發(fā)生的風險，本研究選取了手術時間相對固定在2 h左右的手術進行研究，以避免發(fā)生患者腎上腺皮質功能不全，并盡量減少手術本身對患者血流動力學的影響。

術中能夠維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是依托咪酯的主要優(yōu)點，在麻醉手術中持續(xù)輸注依托咪酯可以保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。本研究結果表明，與丙泊酚誘導和麻醉維持比較，依托咪酯在誘導期和維持期均可維持患者的血流動力學穩(wěn)定，這也是依托咪酯較丙泊酚最突出的優(yōu)點。本研究中2組患者的血流動力學指標的結果比較充分表明了依托咪酯在循環(huán)穩(wěn)定性方面優(yōu)于丙泊酚。

依托咪酯誘導時患者可發(fā)生肌顫，引起肌顫相關的具體機制尚未明了，有一種說法可能是依托咪酯誘發(fā)了機體驚厥的活動，還有一種說法是依托咪酯抑制大腦皮層，使大腦皮層對皮層下功能區(qū)的抑制作用減輕，從而誘發(fā)了肌顫反應[5]。從相關報道來看[6-7]，可以采用提前給予安定類藥物或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物來預防其發(fā)生。本研究中，采用了提前注射咪唑安定0.03 mg/kg來預防肌顫，在依托咪酯組并沒有觀察到明顯的肌顫發(fā)生。說明提前注射安定類藥物可以有效地預防依托咪酯所引發(fā)的肌顫。

在本研究中，雖然在手術結束前2組患者均給予了止吐藥，但是依托咪酯組患者發(fā)生惡心嘔吐的概率仍比較高。其中具體原因有待進一步探討。關于蘇醒期躁動，由于依托咪酯沒有鎮(zhèn)痛效應，而麻醉恢復期急性疼痛是造成躁動的主要原因之一[8-10]，本研究中縫皮時預先給予舒芬太尼預防瑞芬太尼停藥后導致的疼痛，但依托咪酯組恢復期躁動發(fā)生率仍較高，其機制應該與患者術后蘇醒期疼痛無關，其機制還有待于進一步探討。

綜上所述，依托咪酯可以安全地應用于短時間的神經外科手術，其獨特的血流動力學穩(wěn)定性為其最突出的優(yōu)點，而且其誘發(fā)的肌顫可通過事先給與咪唑安定得到控制，但其在蘇醒期發(fā)生躁動和惡心嘔吐的幾率較丙泊酚高，其發(fā)生的機制有待于進一步探討，并需要采取相應措施進行處理。

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[5]張忱,岳云,吳奇?zhèn)?不同劑量依托咪酯用于老年患者麻醉誘導氣管插管時對鎮(zhèn)靜深度的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(8): 790-791.

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（責任編輯：高艷華）

Application of etomidate anesthesia in short-time neurosurgery operation

REN Feng1,LIU Bin2,LYU Lin1,LU Xinlai1
(1.Department of Anesthesiology,Anguo City Hospital,Baoding 071200,China; 2.Department of Anesthesiology,Beijing Coal General Hospital,Beijing 100028,China)

ObjectiveTo investigate and compare the changes of hemodynamic and the occurrence of adverse reaction of etomidate and propofol used in short time neurosurgery.Methods50 patients undergone elective neurosurgery,whose operation time was limited to 2-3 hours, were randomly divided into etomidate group (group E,n=25) and propofol group (group P,n=25).Induction with sufentanil 0.3 μg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg,group P with propofol 2.0 mg/kg,group E with etomidate 0.3 mg/kg.Recording the basal state (T0),beforeintubation moment (T1),after intubation (T2) and 1 min after intubation (T3),3 min (T4),5 min (T5),10 min (T6),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP),oxygen saturation (SpO2) and heart rate (HR),recording the application of vasoactive drugs,intake and output,the recovery time and extubation time and the incidence of adverse reactions were recorded.Results(1) The fuid volume,operation time,anesthesia time,postoperative recovery time after extubation were not difference in patients in the two groups.(2) In group P, in T4, T5, T6,SBP,DBP decreased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).In T3 HR increased obviously (P＜0.05),in T4, T5, T6,decreased (P＜0.05).In group E T3, T4,HR increased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).(3) The highest HR,the highest SBP and the lowest SBP,were of no statistical signifcance,application of vasoactive drugs in patients in the two group were 4% in group E,and 16% in group P,the difference was statistically signifcant (P＜0.01).(4) Injection pain was signifcantly lower in the group E than that in group P(P＜0.01).ConclusionEtomidate can be safely applied in short-time neurosurgery operation.Compared with propofol, etomidate has less infuence on hemodynamic in induction and maintenance,but the postoperative restlessness,nausea,vomiting were higher.

general anesthesia; Etomidate; Propofol; neurosurgery

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.013

R615

A

1674-490X(2015)03-0056-05

2015-02-15

任峰（1981—），男，河北安國人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與疼痛診療。E-mail: renfeng0018@163.com