譚莉莉，李艷萌，尚曉燕，郭慧梅，曹夢(mèng)媛

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院貴賓病房，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 保定 071000）

急性髓系白血病合并Sweet綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

譚莉莉1，李艷萌2，尚曉燕2，郭慧梅3，曹夢(mèng)媛2

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院貴賓病房，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 保定 071000）

Sweet綜合征；急性白血??；髓系

本文引用：譚莉莉,李艷萌,尚曉燕,等.急性髓系白血病合并 Sweet 綜合征 1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2015,32(3): 110-112.

Sweet綜合征（Sweet’s Syndrome，SS），于1964年由Robert Sweet首先報(bào)道，又稱急性發(fā)熱性嗜中性粒細(xì)胞性皮病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，約20%的患者合并惡性腫瘤，報(bào)道1例急性髓系白血病并發(fā)Sweet綜合征患者并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以資加深對(duì)惡性血液病合并Sweet綜合征的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，主因間斷發(fā)熱伴乏力3個(gè)月，面部皮疹半個(gè)月，于2014-07-11 第1次入院。既往體健。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴寒戰(zhàn)、乏力，于當(dāng)?shù)卦\所抗感染及退熱對(duì)癥治療，體溫未能控制。半個(gè)月前面部出現(xiàn)數(shù)個(gè)丘疹，后進(jìn)展為多發(fā)片狀皮疹及紅斑，部分高于皮面，伴疼痛，為進(jìn)一步診治來河北大學(xué)附屬醫(yī)院，入院查體：貧血貌，全身皮膚未見出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面部及頸部可見多發(fā)片狀紅斑，部分高于皮面，無脫屑，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率80 次/分，心律齊，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。相關(guān)檢查：心電圖示竇律，電軸正常；胸片示心肺膈未見異常；心臟及腹部超聲無異常；血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.20×109/L，Hb 66 g/L，PLT 36.5×109/L；尿便常規(guī)正常；降鈣素原正常；肝腎功能、電解質(zhì)及空腹血糖在正常范圍；血沉135 mm/h；C反應(yīng)蛋白36.9 mg/L；骨髓象示骨髓增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞占37%；流式細(xì)胞學(xué)示異常細(xì)胞占34.79%，表達(dá)CD33、CD34、CD13dim、 HLA-DR、CD123，不表達(dá)CD7、CD117、CD38、CD19、CD10、CD56、CD9、CD14、CD15、CD64、CD11b；相關(guān)基因檢測(cè)示AML1/ETO、CBFβ/MYH11、MLL/AF4、MLL/AF6、MLL/AF9、MLL/AF10、MLL/ELL、MLL/ENL、BCR/ABL、AML1/MDS1、TLS/ERG、DER/CAN、SET/NUP214、TEL/PDGFRβ均陰性；WT1陽性（WT1/ABL=37.5%）；NPM1-A、NPM1-B、NPM1-D突變均陰性；FLT3-ITD陰性。染色體為47,XY,+11[10]；（頸后）皮膚皮疹病理示真皮層水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見核碎裂，符合Sweet綜合征。入院診斷為：（1）急性髓系白血病M2（AMLM2）；（2）Sweet綜合征。給予頭孢他啶抗感染治療，2014-07-13起給予HAA方案（高三尖杉酯堿3 mg d1-5，阿柔比星20 mg d1-5，阿糖胞苷200 mg d1-5）化療，化療5 d后皮疹好轉(zhuǎn)，體溫下降至37.8 ℃，但于2014-07-25體溫再次升高至39.4 ℃，面部出現(xiàn)新發(fā)皮疹，與原皮疹相似，加用地塞米松 5 mg qd，治療3 d皮疹未再進(jìn)展，體溫降至正常，地塞米松治療1周停用。2014-08-07復(fù)查骨髓象示原粒占18%，2014-08-08給予MEA方案（米托蒽醌10 mg d1-3，依托泊苷100 mg d1-4，阿糖胞苷200 mg d1-5）。2014-09-05骨髓象：骨髓增生活躍，原始粒細(xì)胞占40%，2個(gè)療程均未達(dá)緩解。且面部及頸部皮疹增加，部分皮疹周圍可見水皰，再次加用地塞米松5 mg qd治療，面部加用2%硼酸冷敷，治療后皮疹好轉(zhuǎn)。2014-09-15起給予IA（去甲氧柔紅霉素10 mg d1-3，阿糖胞苷500 mg d1-5）方案化療。2014-10-10骨髓象：增生活躍，原始粒細(xì)胞占59%。皮疹再次增多，2014-11-07給予（環(huán)磷酰胺200 mg d1-7，阿柔比星20 mg d1-4，阿糖胞苷20 mg q12h d1-14）化療，化療后皮疹未進(jìn)展。2014-12-01血常規(guī)：WBC 11.03×109/L，Hb 53.5 g/L，PLT 5.4×109/L，MO% 82.05%；患者放棄進(jìn)一步治療，自動(dòng)出院，2015年1月于家中死亡。

2 討論

Sweet綜合征病因不清，可能與感染、藥物及腫瘤等因素有關(guān)。臨床分為三型[1]：經(jīng)典型、腫瘤相關(guān)型、藥物誘導(dǎo)型。研究發(fā)現(xiàn)，20%Sweet綜合征與惡性腫瘤相關(guān)，其中血液系統(tǒng)疾病占85%，實(shí)體瘤占15%。在血液系統(tǒng)疾病中，可見于急性髓系白血病、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢性粒細(xì)胞白血病，而骨髓纖維化、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓瘤及真性紅細(xì)胞增多癥較少見。實(shí)體瘤中，可見于胃腸腫瘤、泌尿生殖系惡性腫瘤和乳癌等[1]。

Sweet綜合征主要表現(xiàn)為突發(fā)痛性紅斑或結(jié)節(jié)，主要在面部、頸部和上肢，伴有發(fā)熱和中性粒細(xì)胞增多等[1]。Sweet綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）特征性的皮膚損害，突發(fā)性痛性紅斑或紫紅色的結(jié)節(jié)、斑塊。（2）真皮內(nèi)明顯中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而無白細(xì)胞破碎性血管炎。5個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱或感染史；（2）伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)膜炎或潛在惡性疾病；（3）白細(xì)胞升高；（4）激素治療有效而抗生素?zé)o效；（5）血沉增快。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)并至少有2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)方可診斷。Sweet綜合征皮膚表現(xiàn)需與感染、腫瘤、自身免疫病、反應(yīng)性紅斑、血管炎及藥疹等相關(guān)的皮膚表現(xiàn)相鑒別。白血病皮膚改變與Sweet綜合征的真皮改變相似，但是浸潤(rùn)的細(xì)胞多為惡性未成熟的粒細(xì)胞。本文患者診斷AML-M2明確，為血液系統(tǒng)惡性疾病，同時(shí)有發(fā)熱，結(jié)合皮膚皮疹特點(diǎn)、激素治療有效及活檢結(jié)果等符合以上Sweet綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

血液病合并Sweet綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究[2]認(rèn)為，本病與粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、白細(xì)胞介素（IL-1、6、8）、染色體異常（常見3q染色體的倒置、置換或缺失等）、免疫因素等因素有關(guān)。Sweet綜合征除皮疹外，常伴有關(guān)節(jié)炎、肌痛等表現(xiàn)，結(jié)合皮損組織學(xué)特點(diǎn)及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)迅速均支持本病與抗原抗體復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。

對(duì)于血液病合并Sweet綜合征的治療，一般在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上首選糖皮質(zhì)激素[3]，本例患者在化療基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素的治療，治療后發(fā)熱及皮膚皮疹均好轉(zhuǎn)。Sweet綜合征可在血液病前、后或同時(shí)發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道的11例MDS合并Sweet綜合征，1例Sweet綜合征先于MDS出現(xiàn)，3例Sweet綜合征在MDS后，7例Sweet綜合征與MDS同時(shí)發(fā)生。其中4例轉(zhuǎn)化為急性白血病，4例由MDS-RA轉(zhuǎn)化為MDSRAEB[4]。王加菊等[5]報(bào)道的1例慢性粒-單核細(xì)胞白血病患者合并Sweet綜合征 3個(gè)月后進(jìn)展為急性單核細(xì)胞白血病。本例患者診斷AML-M2，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療2個(gè)療程未緩解，為難治性白血病，后再給予2個(gè)療程化療仍未緩解，最終病情進(jìn)展死亡，以上均提示合并Sweet綜合征可能意味著不利預(yù)后，需提高警惕。

[1]COHEN P R.Sweet’s syndrome-a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis[J].Orphanet J Rare Dis,2007,26(2): 34.

[2]湯蕊,王書杰.Sweet 綜合征和血液病[J].醫(yī)學(xué)研究通訊,2004,33(11): 30-33.

[3]COHEN P R,KURZROCK R.Sweet’s syndrome revisited: a review of disease concepts[J].Int J Dermatol,2003,42(10): 761-778.

[4]方榮成,呂攀.合并 MDS 的 Sweet’s Syndrome 1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].四川解剖學(xué)雜志,2009,17(3): 24-25.

[5]王加菊,張翼鷟,于泳,等.慢性粒-單核細(xì)胞白血病合并 Sweet 綜合征轉(zhuǎn)化為急性白血病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].白血病·淋巴瘤,2011,20(9): 554-556.

（責(zé)任編輯：高艷華）

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.026

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2015-03-27

譚莉莉（1980—），女，河北保定人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年病、內(nèi)科常見疾病的研究。E-mail: tll2001@126.com

郭慧梅（1979—），女，河北邯鄲人，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事惡性血液病的研究。

E-mail: guohuimei2006@163.com