劉紅彬 張曉華 張志剛 劉志紅

體表心電圖在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的診斷價(jià)值

劉紅彬 張曉華 張志剛 劉志紅

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的金標(biāo)準(zhǔn)，但不是所有醫(yī)院都有條件開(kāi)展，且有一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用較貴。目前用于診斷冠心病的無(wú)創(chuàng)檢查手段有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，尤其體表心電圖檢查方便、快捷、價(jià)廉，在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征等方面有其特征性改變，通過(guò)心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的罪犯血管定位，所以體表心電圖在診斷冠心病方面具有極其重要的價(jià)值。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;體表心電圖;穩(wěn)定型心絞痛;急性冠脈綜合征

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。臨床上，冠心病表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命和健康。

選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查手段，有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，而且所需費(fèi)用較高，不是所有醫(yī)院都有條件開(kāi)展，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及緊急情況下或是初診時(shí)，不能及時(shí)實(shí)施上述檢查，為就診患者的診斷帶來(lái)不便。臨床上目前用于診斷冠心病的無(wú)創(chuàng)檢查手段主要有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其應(yīng)用價(jià)值不容忽視。尤其是體表心電圖，為初診患者提供了方便、快捷的檢查方法，是臨床上最有效的檢查手段之一。

1 冠心病患者常見(jiàn)的心電圖改變

1.1 T 波改變

心肌缺血時(shí)，心室肌復(fù)極化發(fā)生了改變，與正常復(fù)極化由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行的方向相反，因此出現(xiàn)T波倒置，其前支和后支對(duì)稱(chēng)呈典型的“冠狀T波”改變。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的超急性期，由于壞死心肌細(xì)胞釋放的K離子的影響，心電圖表現(xiàn)為梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)直立高聳的T波，上升支和下降支可不對(duì)稱(chēng)。

1.2 ST 段改變

ST段的壓低與抬高測(cè)量方法均以PR段的終末為基線，采用J點(diǎn)為準(zhǔn)［1］。正常心電圖任何導(dǎo)聯(lián)ST段壓低均 ＜0.05 mV，如 ST段壓低≥0.05 mV，即具有診斷意義。ST段壓低代表非透壁性或心內(nèi)膜下心肌缺血，表現(xiàn)為ST段呈水平型或下垂型壓低(下移的ST段與R波的夾角≥90°)。ST段弓背向上的抬高并與T波前支形成單向曲線，代表嚴(yán)重的透壁性心肌損傷，也發(fā)生在心肌梗死早期，同時(shí)心電圖上可以有鏡向?qū)?lián)ST段壓低T波倒置的表現(xiàn)。

有些疾病或臨床情況，如過(guò)早復(fù)極、完全性左束支阻滯、Brugada綜合征、心包/心肌炎、肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、代謝紊亂(如高鉀血癥)和膽囊炎等也可以出現(xiàn)ST段抬高的現(xiàn)象，需要加以鑒別。

1.3 病理性Q波

病理性Q波是指Q波的深度≥0.1 mV，寬度≥0.02 s，通常代表心肌壞死。AMI主要發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，使起始30～40 ms QRS向量背離壞死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波。一般說(shuō)來(lái)，Q波寬度和深度反映了AMI的深度。Q波越寬而深，心肌壞死層越深;Q波越窄而淺，心肌壞死層越淺。

但有些疾病在心電圖上也可以出現(xiàn)深而寬的Q波，如急性肺動(dòng)脈栓塞，在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可以新出現(xiàn)明顯的Q波;有明顯心肌肥厚時(shí)，在胸前導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)窄而深的Q波;右室心尖部起搏和完全性左束支阻滯也可見(jiàn)深而寬的Q波。

綜上，心電圖上ST-T改變是冠心病的特征性改變，冠心病的不同階段心電圖的表現(xiàn)可以不同，如穩(wěn)定型心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低及T波倒置;急性冠脈綜合征可以有ST段壓低或抬高與T波形成單向曲線、T波高聳或倒置等改變;陳舊性心肌梗死則常表現(xiàn)為病理性Q波等。

2 常規(guī)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

2.1 穩(wěn)定型心絞痛心電圖特點(diǎn)

常規(guī)靜息心電圖對(duì)急性心肌缺血的診斷價(jià)值比較高，對(duì)慢性心肌缺血的診斷價(jià)值卻是有限的，尤其是冠狀動(dòng)脈造影開(kāi)展以后，使人們對(duì)靜息心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí)。大量的常規(guī)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比試驗(yàn)表明:心電圖對(duì)心肌缺血診斷的陽(yáng)性率僅為40%［2］，大約1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息心電圖正常［3］。上述原因可能包括:①多種臨床情況均可以導(dǎo)致靜息心電圖ST-T異常，也就是說(shuō)有ST-T異常不一定就可以診斷為冠心病。研究表明，常規(guī)靜息心電圖ST-T改變，并非全部由冠心病心肌缺血所致，而部分歸因于心臟結(jié)構(gòu)改變［4］。高血壓病是心臟結(jié)構(gòu)改變的重要因素之一，由于其冠狀動(dòng)脈微血管阻力增大，冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降，且繼發(fā)性心肌肥厚致心肌相對(duì)缺血［5］。②當(dāng)血管病變?yōu)閱沃Щ虮容^輕微，或平均冠脈病變支數(shù)較少，且其Gensini積分較低時(shí)，靜息狀態(tài)下的心電圖表現(xiàn)也可以是正常的［6］。③冠脈多支血管病變時(shí)，也就是說(shuō)如果前壁、高側(cè)壁與下壁、正后壁等都有心肌缺血改變時(shí)，這些相互對(duì)應(yīng)的病變部位產(chǎn)生的缺血型ST-T向量的方向相反，心電圖上可以出現(xiàn)相互中和及抵消，于是顯示出完全正常的靜息心電圖。④ 對(duì)較嚴(yán)重的冠脈病變患者，隨著其病變的延續(xù)和發(fā)展，有了豐富的側(cè)支循環(huán)，能在靜息狀態(tài)下代償血管狹窄區(qū)域的血液供應(yīng)，故靜息心電圖也可以是正常表現(xiàn)，或只表現(xiàn)為T(mén)波低平而無(wú)特異性ST-T改變。⑤ 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖存在盲區(qū)，特別是回旋支病變和右冠優(yōu)勢(shì)型患者后降支供血部位，加做V7～V9和右胸前導(dǎo)聯(lián)才能識(shí)別。

綜上所述，在診斷冠心病方面，靜息心電圖表現(xiàn)有一定的局限性。因此，在臨床工作中，不能僅憑靜息心電圖正常就輕易排除冠心病，也不能因ST-T改變就草率診斷心肌缺血，而是要結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素、心肌缺血的臨床癥狀來(lái)綜合分析，必要時(shí)進(jìn)一步行多排螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確診斷。

2.2 急性冠脈綜合征心電圖特點(diǎn)

急性冠脈綜合征時(shí)的心電圖表現(xiàn)為ST段水平型、下斜型壓低及T波低平或倒置、ST段抬高T波高聳等特征性改變，尤其是心電圖的動(dòng)態(tài)演變是診斷急性冠脈綜合征的重要依據(jù)。

2012年ACCF/AHA再次明確心肌缺血心電圖改變的定義［1］，對(duì)急性冠脈綜合征心電圖T波、ST段及Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了詳細(xì)闡述:

新出現(xiàn)的T波倒置:新出現(xiàn)的(一個(gè)月內(nèi))、在R波為主或R/S＞1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)(以心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn))、伴或不伴ST改變的T波倒置≥0.1 mV;這里特別強(qiáng)調(diào)了在R波為主或R/S＞1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)，新出現(xiàn)的T波倒置≥0.1 mV，伴或不伴ST改變，都是急性心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，而這點(diǎn)卻常常被忽視。危險(xiǎn)性T波倒置如伴有心肌標(biāo)記物異常升高，則是非ST段抬高型急性心肌梗死;如心肌標(biāo)記物不升高，則是急性冠脈綜合征的表現(xiàn)。美國(guó)每年有157萬(wàn)人患急性冠脈綜合征，其中約20%(31萬(wàn))是ST段抬高型急性冠脈綜合征，而其余約80%(126萬(wàn))是非ST段抬高型急性冠脈綜合征，其中包括ST段壓低和/或T波倒置的急性冠脈綜合征。其中無(wú)ST改變單純T波倒置的急性冠脈綜合征約30%(47萬(wàn))?？梢?jiàn)單純T波倒置的急性冠脈綜合征是非常重要的。

新發(fā)生的ST段壓低和抬高:在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平型或下垂型壓低≥0.05 mV;在V1～V3導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1 mV，伴有T波直立;在 V2、V3導(dǎo)聯(lián) ST段抬高≥0.15 mV(女性)或 ST段抬高≥0.2 mV(男性≥40歲)～0.25 mV(男性＜40歲);其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(無(wú)左心室肥厚和左束支阻滯);在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥(0.05～0.1)mV(男性 ＜30歲);在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV并伴兩個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV。

新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn):V2～V3導(dǎo)聯(lián)Q≥0.02 s;Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián) Q≥0.03 s且≥0.1 mV;V1、V2導(dǎo)聯(lián) R/S≥1且 R ＞0.04 s，伴正向T 波。

凡符合上述心電圖動(dòng)態(tài)改變的標(biāo)準(zhǔn)，均可診斷急性冠脈綜合征或AMI。

2.3 急性冠脈綜合征罪犯血管定位

Smith［7］總結(jié)了急性冠脈綜合征時(shí)心電圖的特征性改變，可以分別診斷左主干、前降支、回旋支、右冠脈主支的病變。

急性冠脈綜合征的心電圖表現(xiàn)依賴(lài)于梗死血管的大小、長(zhǎng)度、走行方向、阻塞程度、側(cè)支循環(huán)、原有心肌壞死、室內(nèi)差異傳導(dǎo)以及心胸位置等。因此，12導(dǎo)聯(lián)心電圖在診斷心梗部位及相關(guān)梗死血管方面的準(zhǔn)確性只是相對(duì)的，但可以作為急性冠脈綜合征的初步判斷，并為冠脈介入治療提供一定的預(yù)測(cè)價(jià)值(表1)。

表1 ST段抬高/壓低導(dǎo)聯(lián)與心肌梗死部位及罪犯血管定位Tab.1 The leads with ST-segment elevation/depression，and the location of acute myocardial infarction position and culprit vessel

2.4 aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

眾所周知，根據(jù)心電圖典型定位可以分別診斷左前降支、左回旋支及右冠脈三支冠脈的病變，但對(duì)左主干病變的診斷卻是不能肯定的。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高大于V1導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，并且V4～V6導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，高度提示左主干及前降支開(kāi)口部位有嚴(yán)重病變。研究發(fā)現(xiàn)，在做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高對(duì)判斷左主干或前降支開(kāi)口病變的敏感性為75%，特異性為81%，總預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為80%［8］。Yamaji等［9］發(fā)現(xiàn)，88% 的左主干閉塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，43%的前降支近端病變也能出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高。Gorgels等［10］的研究表明，急性心肌梗死出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ＞0.25 mV，又伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) ST段壓低時(shí)，高度提示前降支近端病變。Aygul等［11］也發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可預(yù)測(cè)前降支第一對(duì)角支近端閉塞，并且臨床預(yù)后較差。越來(lái)越多的研究證實(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高在冠脈左主干病變的診斷中具有重要價(jià)值。六軸系統(tǒng)中的aVR導(dǎo)聯(lián)反映的是室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來(lái)自左前降支的第一間隔支，因而當(dāng)左主干或前降支近端存在病變時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段可以出現(xiàn)明顯的改變。

后降支支配下壁心肌的血供，而后降支可以由右冠脈發(fā)出，也可以由左回旋支發(fā)出。有研究表明，當(dāng)心電圖出現(xiàn)下壁心肌梗死時(shí)，即Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，可能為左回旋支病變引起的。但這種心電圖改變的陽(yáng)性率并不高。而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，引起下壁梗死的罪犯血管通常為左回旋支，而當(dāng)不伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，罪犯血管通常為右冠脈［12］。鄧敏等［13］研究發(fā)現(xiàn)，急性下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)，不論右冠閉塞的部位在近端或遠(yuǎn)端均可伴有aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，其診斷的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，而陰性預(yù)測(cè)值較低;aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低伴胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低對(duì)判別右冠脈遠(yuǎn)段閉塞有一定價(jià)值。Nair等［14］研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＜0.1 mV時(shí)診斷右冠狀動(dòng)脈閉塞的敏感性為97.4%，特異性為86.7%;aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV時(shí)診斷回旋支閉塞的敏感性為80.0%，特異性為 94.7%。

Anttila等［15］研究表明，aVR 導(dǎo)聯(lián) ST段的改變還與心?；颊叩念A(yù)后高度相關(guān)，急性前壁心肌梗死患者伴發(fā)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，發(fā)生心源性猝死或心功能不全的概率較高。

綜上所述，隨著對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變認(rèn)識(shí)的加深，不僅提高了冠心病心電圖的診斷價(jià)值，而且對(duì)急性心肌梗死的預(yù)后判斷也有重要的臨床意義。

3 女性冠心病患者心電圖的特殊性

雌激素有保護(hù)血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血脂與改善血液凝固和纖溶系統(tǒng)，減輕動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用［16］。劉凡［17］報(bào)道，心電圖改變存在明顯的性別差異，女性冠心病患者心電圖以T波變化多見(jiàn)，男性多表現(xiàn)為典型的ST-T改變。心電圖ST段改變對(duì)女性胸痛患者診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為67%、51%和59%，但同時(shí)結(jié)合T波改變，心電圖診斷冠心病的特異性可增至70%。所以對(duì)疑似冠心病的女性患者均應(yīng)進(jìn)一步行冠脈造影檢查，以免造成漏診。

總之，體表心電圖在穩(wěn)定型心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)有特征性的ST段、T波、Q波改變，且根據(jù)心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的罪犯血管。同時(shí)，心電圖常規(guī)檢查具有方便、快捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，所以在診斷冠心病方面具有極其重要的實(shí)用價(jià)值和預(yù)測(cè)價(jià)值。但體表心電圖也存在一定的局限性，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步明確冠脈病變的嚴(yán)重程度，及時(shí)開(kāi)通罪犯血管，挽救患者的生命。

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Clinical value of surface electrocardiogram in diagnosing coronary atherosclerotic cardio pathy

Liu Hong-bin1，Zhang Xiao-hua1，Zhang Zhi-gang2，Liu Zhi-hong1(1.Department of Cardiology，the Third Hospital of Shijiazhuang Affiliated to Hebei Medical University，Shijiazhuang Hebei 050051;2.Department of Cardiology，Jianbei Community Health Service Center，Shijiazhuang Hebei 050041，China)

Selective coronary angiography is regarded as a gold standard for the diagnosis of coronary atherosclerotic cardiopathy(coronary heart disease)，but not all the hospitals are qualified for the testing，and additionally，it is risky in some extent and relatively expensive.At present，noninvasive testing methods for diagnosis of coronary heart disease include electrocardiogram(ECG)，ambulatory electrocardiography，and treadmill exercise test，especially surface ECG which is convenient，rapid and low-cost，and shows characteristic changes in cases of stable angina pectoris，acute coronary syndrome，etc.At the occurrence of acute myocardial infarction，culprit vessel's position can be prejudged through ECG changes，and therefore surface ECG is vital in diagnosing coronary heart disease.

coronary atherosclerotic cardiopathy;surface electrocardiogram;stable angina pectoris;acute coronary syndrome

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0256－05

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.003

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(13277720D)

050051河北石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科(劉紅彬，張曉華，劉志紅);050041河北石家莊，石家莊市建北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心血管內(nèi)科(張志剛)

劉紅彬，主任醫(yī)師、教授，主要從事冠心病及其介入治療研究，E-mail:lhbyxr@126.com

2015－05－20)

(本文編輯:郭欣)