梁志薇

摘 要 隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，全球糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長的趨勢，糖尿病已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第3位嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病健康教育是糖尿病治療的關(guān)鍵，在糖尿病防治工作中，社區(qū)護(hù)理工作者承擔(dān)著大量工作任務(wù)，本文探討社區(qū)護(hù)士在糖尿病防治工作中的職責(zé)和規(guī)范化培訓(xùn)工作，并對社區(qū)糖尿病護(hù)理教育的對象、內(nèi)容、方法以及評價指標(biāo)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 糖尿病 護(hù)理教育 社區(qū)

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）24-0032-04

糖尿病是由于不同原因引起胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)。糖尿病的臨床表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、消瘦，可并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性損傷，病情嚴(yán)重時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的國家[1]，2020年面臨發(fā)病高峰。糖尿病的健康管理成為重要的社會衛(wèi)生問題，糖尿病護(hù)理教育是糖尿病綜合治療不可缺少的組成部分[2-3]。

糖尿病健康教育

糖尿病是終生慢性代謝性疾病，其并發(fā)癥的防治涉及多個專科知識，隨著整體護(hù)理工作的不斷深入，護(hù)士不僅要注重臨床護(hù)理，也要注重疾病的轉(zhuǎn)歸，參與出院后患者的跟蹤隨訪[4]。護(hù)士是對患者實施護(hù)理教育的主力軍，發(fā)達(dá)國家很早就有了糖尿病?？谱o(hù)士，在美國，借助信息技術(shù)的支持由護(hù)士等對一定范圍內(nèi)的糖尿病高危人群和患者的健康狀況進(jìn)行定期評估、監(jiān)測和隨訪，干預(yù)效果在多項臨床、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上收效顯著。護(hù)士在糖尿病護(hù)理、教育和管理方面，都起著獨特而重要的作用。我國有關(guān)法律也明確指出，健康教育是對患者權(quán)利的尊重，也是護(hù)士應(yīng)該履行的義務(wù)[5]。

糖尿病健康教育的對象

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理的對象不再是單純的患者，護(hù)理中的人包括個人、家庭、社區(qū)和社會4個層面。護(hù)理的最終目標(biāo)不僅是維持和促進(jìn)個人高水平的健康，而且更重要的應(yīng)是面向家庭，面向社區(qū)，最終達(dá)到提高整個人類社會的健康教育水平。同樣，糖尿病健康教育的對象不僅是糖尿病患者，糖尿病健康教育的對象包括非糖尿病患者、糖尿病患者、糖尿病患者的家屬以及陪護(hù)人員乃至整個家庭、社區(qū)和社會。其中糖尿病又有性別、年齡、病情輕重、糖尿病類型以及社會角色等方面的區(qū)別，并且整個教育對象又存在知識結(jié)構(gòu)方面水平的差距，因此健康教育要因人而異。

糖尿病健康教育內(nèi)容

基礎(chǔ)知識指導(dǎo)

向患者講解糖尿病的定義及癥狀、分型、并發(fā)癥及誘發(fā)因素，使患者了解自身疾病的表現(xiàn)，及時進(jìn)行綜合治療。護(hù)士依據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)（如美國糖尿病協(xié)會）認(rèn)可的護(hù)理指南為患者提供健康教育和醫(yī)療服務(wù)等干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量[6]。

飲食指導(dǎo)

飲食控制是糖尿病的基礎(chǔ)治療方法，糖尿病教育對科學(xué)控制飲食起著重要作用。飲食控制治療原則：①每日熱量計算：按患者性別、年齡、身高計算理想體重，參照理想體重和活動強(qiáng)度計算每日所需總熱量。②蛋白質(zhì)、脂肪、糖類分配：每日攝入蛋白質(zhì)0.8 g/kg，老年患者適量增加，可進(jìn)食不飽和脂肪酸（如植物油），限制膽固醇攝入，如蛋黃、動物內(nèi)臟等，占總熱量的20%～30%。糖類用粗糧代替精糧，如芥麥面、玉米面、米飯，占總熱量的50%～60%。③三餐分配：早、中、晚三餐熱量分配為1/5、2/5、2/5，根據(jù)熱量、血糖情況適當(dāng)調(diào)整，忌食含糖量高的食物。

運動指導(dǎo)

運動可以加速糖代謝、減少脂肪堆積、減輕胰島素抵抗，同時還可提高免疫力、促進(jìn)心臟健康，使人保持積極向上的態(tài)度，減少心理疾病的發(fā)生。長期規(guī)律的有氧運動可以增加葡萄糖的利用和胰島素敏感性，減輕炎癥反應(yīng)，從而延緩或預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[7]。研究提示，有目的的生活方式干預(yù)1年，可以減輕體重、改善代謝控制、減少藥物劑量、降低心血管危險因素[8]。運動時要注意個體化和遵守循序漸進(jìn)的原則，一般選擇快步走、慢跑、騎自行車、游泳、跳舞、打太極拳等有氧運動?？崭共灰藚⒓芋w育鍛煉，以餐后90 min為宜。美國糖尿病協(xié)會[9]推薦運動的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，應(yīng)控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60%～80%，運動前應(yīng)有5～10 min放松，每周散步3～4次，每次30 min左右，身體發(fā)熱或微微出汗，運動后，自覺精神充沛，睡眠好，雖然稍感疲乏、肌肉酸痛，但休息后可以消失，次日感覺體力充沛，有運動欲望，表明運動量適宜。

用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)包括藥物的種類、作用特點、用法、不良反應(yīng)及藥物保存方法等。如磺脲類藥物應(yīng)在餐前30 min服用，雙胍類藥物宜餐中或餐后服用，糖苷酶抑制劑應(yīng)在進(jìn)食第1口飯后服用。教會患者注射胰島素的方法、技巧及注射部位的選擇，強(qiáng)調(diào)“三準(zhǔn)一注意”，即時間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)、注意注射部位不同吸收速度不同。注射胰島素要在餐前30 min皮下注射，注射胰島素后30 min內(nèi)進(jìn)餐，防止低血糖發(fā)生[10]。由于注射部位、注射深度、溫度及運動等因素會影響胰島素的吸收與注射效果，而各部位皮下組織胰島素吸收率的變化是引起血糖濃度波動的重要因素[11]。有試驗顯示，腹部胰島素吸收率最快，然后依次為上臂、臀部、大腿，對患者來說腹部較其他部位更具有可視性，便于患者自我操作和護(hù)理[12]。因此，腹前壁皮下注射為較理想的方法之一。注射胰島素的主要不良反應(yīng)為低血糖，應(yīng)向患者及其家屬講解低血糖反應(yīng)的主要表現(xiàn)及處理方法，使他們對低血糖反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備和識別能力，并能及時進(jìn)行自救或施救。

并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)

預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)堅持有效降壓、調(diào)脂、抗凝、擴(kuò)張血管、戒煙等治療對延緩各種慢性并發(fā)癥的重要性；保持二便通暢，以免誘發(fā)視網(wǎng)膜剝離和心腦血管意外；積極預(yù)防皮膚、呼吸道、消化道和泌尿道的感染；加強(qiáng)足部自我護(hù)理；講解老年患者低血糖的特殊表現(xiàn)、主要原因、危險性以及預(yù)防與自我救治的方法。楊泉等[13]對100例糖尿病眼病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對糖尿病眼病防治知識了解甚少。糖尿病眼病和糖尿病足是常見的慢性并發(fā)癥，糖尿病眼病早期往往沒有癥狀，要定期檢查眼睛。糖尿病導(dǎo)致的截肢較非糖尿病患者高20倍，已經(jīng)證實超過85%的截肢可以通過充分的足部護(hù)理而避免[14]。重視糖尿病患者的足部護(hù)理，每日檢查雙足1次[15]，選擇預(yù)防糖尿病足的保護(hù)性鞋子，有效預(yù)防高危人群足潰瘍的發(fā)生，盡量隔天更換鞋款，以免腳部同一位置長期受壓，也可通過足部壓力計了解壓力分布，利用特殊矯形鞋子或矯形器改變患者足部壓力。

心理指導(dǎo)

加強(qiáng)護(hù)患溝通，尊重患者，主動與患者談心，注意觀察患者的病情變化及心理狀況，樂觀穩(wěn)定情緒有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮會引起血糖升高，使病情加重。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬積極參與并協(xié)助安排患者的日常生活，使其以愉快的心情接受治療。通過護(hù)士有計劃地實施健康教育，使患者確信糖尿病是可控制的，糖尿病的并發(fā)癥是可防、可治的。

血糖監(jiān)測

糖尿病患者的病情隨時都會變化，治療方案隨時需要調(diào)整[16]，血糖監(jiān)測是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。指尖血糖測試是重要的血糖測量方式，可幫助患者了解自己的血糖水平。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是近年來投入臨床使用的新型持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，臨床上通過連續(xù)72 h監(jiān)測皮下組織液葡萄糖濃度，能自動準(zhǔn)確記錄患者的血糖值及相關(guān)事件（服藥、飲食、運動等），有效指導(dǎo)糖尿病患者個體化治療方案，提高治療依從性，為控制患者血糖及糖尿病教育提供了重要的臨床治療依據(jù)，是目前血糖監(jiān)測最有效方法之一[17]。

健康教育方法

社區(qū)教育

糖尿病健康教育多采用社會輿論宣傳、集中宣傳教育、經(jīng)驗交流、個別指導(dǎo)、自學(xué)、舉辦學(xué)習(xí)班、咨詢門診或熱線服務(wù)、定期進(jìn)行家庭訪問和電話交談、糖尿病防治有獎知識競賽病、友聯(lián)誼活動等形式。利用報紙、雜志、書刊、廣播、電視、錄象、多媒體電腦等宣傳健康教育，以幻燈、投影、播放糖尿病教育專題錄相帶等形式系統(tǒng)講解糖尿病基礎(chǔ)知識，通過病歷討論及展示食物模型講解均衡飲食、食品交換法，還可在糖尿病教室以宣傳展、圖片形式宣傳有關(guān)糖尿病知識、提供糖尿病基本知識及有關(guān)內(nèi)容的宣傳閱讀材料。對患者演示血糖儀的使用方法、步驟，指導(dǎo)尿糖、尿酮的測試方法，示范胰島素的抽吸注射方法及胰島素筆的使用。利用糖尿病熱線電話提供咨詢服務(wù)，以心理學(xué)方法指導(dǎo)糖尿病患者的行為調(diào)整、放松訓(xùn)練和咨詢等。

自理模式

慢性病患者自我管理方法是近年來國際上興起的針對慢性病患者的治療和管理方法。患者自我管理是指在專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支撐下進(jìn)行自我保健，從而樹立患者對自身健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防、可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性。通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識和技能的提高，使其具備自我管理能力。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。

健康教育效果評價指標(biāo)

評價指標(biāo)

血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓及體重指標(biāo)達(dá)標(biāo)率是常用的評價指標(biāo)，能比較客觀地反映健康教育的實際效果。

知識、信念、行為水平

以知識、信念、行為為基礎(chǔ)，采用自行設(shè)計的糖尿病知識問卷、行業(yè)調(diào)整問卷等評價患者教育的變化。目前，我國對糖尿病健康教育效果的客觀評價很少，急需建立糖尿病健康教育的效果評價體系。

糖尿病健康教育展望

在美國，對確診的糖尿病患者，首先不是到?？漆t(yī)生那里去就診，而是被安排到指定的糖尿病教育機(jī)構(gòu)去免費學(xué)習(xí)，由受過職業(yè)訓(xùn)練的糖尿病教育工作者傳授糖尿病的自我管理模式，通過生動的講課方式，把預(yù)防、控制糖尿病知識教給患者。而在我國，這方面做的最為欠缺，很多糖尿病患者根本沒有科學(xué)的自我管理意識和知識，更不用說偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者了。因此，逐步提高糖尿病教育水平，培養(yǎng)專業(yè)的宣教人員，同時注意教育的延伸，將健康教育進(jìn)行到底是必行之路。有作者提出可建立龐大的糖尿病教育與防治網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院教育、社區(qū)教育和整個社會大環(huán)境的糖尿病教育 [18]。為確保教育內(nèi)容能被理解和接受，社區(qū)護(hù)士在教育過程中應(yīng)考慮患者的文化水平、心理承受能力、種族等，選擇合適的地點、采用適當(dāng)?shù)恼Z言，靈活的講授糖尿病知識。

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（收稿日期：2014-08-29）