汪 浩，陳燕華，葛衛(wèi)紅，蔡琳玲，陳 潔，薛 堯

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·臨床藥學(xué)·

不同級別醫(yī)院藥師對552張?zhí)幏近c(diǎn)評結(jié)果的Kappa一致性分析

汪 浩1，陳燕華1，葛衛(wèi)紅1，蔡琳玲2，陳 潔3，薛 堯4

目的 研究不同級別醫(yī)院藥師對處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的個體間差異，分析在藥事服務(wù)中點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性。方法 將來自不同級別醫(yī)院、不同崗位的甲、乙、丙、丁4位藥師分別對552張相同處方進(jìn)行點(diǎn)評，判斷處方是否合理以及對判定為不合理處方進(jìn)行歸類。利用Kappa一致性檢驗(yàn)來評價不同藥師間點(diǎn)評結(jié)果的一致性。結(jié)果 丙藥師與丁藥師的點(diǎn)評結(jié)果一致性最強(qiáng)，Kappa值為0.843 0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.1

處方點(diǎn)評；Kappa分析；標(biāo)準(zhǔn)

0 引言

衛(wèi)生部為規(guī)范醫(yī)院處方行為，在頒布《處方管理辦法》的基礎(chǔ)上，于2010年3月出臺《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，要求醫(yī)院建立處方點(diǎn)評制度，通過對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，用以提高臨床藥物治療學(xué)水平［1］。但對于具體的點(diǎn)評細(xì)則并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，再加上各級醫(yī)院特色化管理、各科室經(jīng)驗(yàn)用藥、藥師自身知識結(jié)構(gòu)等原因，造成各級醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)不一，主觀影響因素較多，本文采用Kappa一致性評價方法對來自不同級別醫(yī)院藥師的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性評價。

1 資料與方法

1.1 處方數(shù)據(jù) 利用《臨床用藥決策支持軟件》(上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司，版本號V1.2.02)隨機(jī)抽取我院門診2014年9-10月600張?zhí)幏健?/p>

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 處方前記、正文、后記等內(nèi)容均完整、無缺項(xiàng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①退藥處方；②草藥處方；③做CT、MRI所需造影劑處方；④做胃鏡所需局麻藥處方；⑤做腸鏡所需瀉藥處方；⑥靜脈輸液缺少溶媒的處方。

1.4 點(diǎn)評數(shù)據(jù) 排除3張無診斷、2張無用法用量、14張退藥、8張草藥、2張?jiān)煊皠?4張胃鏡局麻藥、3張腸鏡瀉藥、2張靜脈輸液缺少溶媒的處方，共48張，實(shí)際有效處方552張。

1.5 研究方法 由4位相同學(xué)歷、相同年資的藥師共同完成，采用雙盲法研究。先將納入的處方數(shù)據(jù)隨機(jī)編號，分別交給4位藥師。其中甲、乙兩位藥師為二甲醫(yī)院藥師，甲藥師專職處方點(diǎn)評，乙藥師則為兼職，丙、丁藥師為三甲醫(yī)院藥師，其中丙藥師為我院兼職處方點(diǎn)評的調(diào)劑藥師，丁藥師則專職藥房調(diào)劑。甲、乙、丙、丁4位藥師在無任何信息提示的情況下，分別在相同時間、相同條件下對552張?zhí)幏竭M(jìn)行獨(dú)立點(diǎn)評，對處方是否合理進(jìn)行評判，將判定結(jié)果及其問題代碼錄入表格。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 不同藥師對處方點(diǎn)評的結(jié)果比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時將不同藥師的點(diǎn)評結(jié)果分別行Kappa一致性檢驗(yàn)，以Kappa值>0.80表明一致性的強(qiáng)度為最強(qiáng)，0.60

2 結(jié)果

2.1 以丙藥師對552張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評的結(jié)果做對照(見表1)，其余三位藥師處方點(diǎn)評結(jié)果與丙藥師的一致性排序?yàn)槎∷帋?甲藥師>乙藥師，其中丁藥師與丙藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的Kappa值為0.843 0，一致性為最強(qiáng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.1

表1 甲、乙、丁藥師與丙藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果一致性比較

注：Kappa丙甲=0.766 9，P丙甲<0.005；Kappa丙乙=0.624 0，0.01

2.2 以甲藥師對552張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評的結(jié)果做對照(見表2)，其余三位藥師處方點(diǎn)評結(jié)果與甲藥師的一致性排序?yàn)槎∷帋?丙藥師>乙藥師，其中丁藥師與甲藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的Kappa值為0.803 8，一致性為最強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.005

表2 乙、丁藥師與甲藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果一致性比較

注：Kappa甲乙=0.689 5，P甲乙<0.005；Kappa甲丁=0.803 8，0.005

2.3 以丁藥師對552張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評的結(jié)果做對照(見表3)，其余三位藥師處方點(diǎn)評結(jié)果與丁藥師的一致性排序?yàn)楸帋?甲藥師>乙藥師。其中丁藥師與乙藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的Kappa值為0.632 6，一致性為最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。

表3 乙藥師與丙藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果一致性比較

注：Kappa丁乙=0.632 6，P丁乙<0.005

2.4 以乙藥師對552張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評的結(jié)果做對照 其余三位藥師處方點(diǎn)評結(jié)果與乙藥師的一致性排序?yàn)榧姿帋?丁藥師>丙藥師。其中丙藥師與乙藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的Kappa值為0.624 0，一致性為最差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.01

3 分析

在甲、乙、丙、丁四位藥師對552張?zhí)幏近c(diǎn)評的結(jié)果中，以我院丙藥師的點(diǎn)評結(jié)果作為對照，將不合理處方問題的歸類所造成的差異化進(jìn)行深度分析(見表4)，主要存在以下原因。

3.1 藥師自己可調(diào)節(jié)的點(diǎn)評尺度 每位藥師的點(diǎn)評尺度不一樣，同一位藥師對前后相似處方的點(diǎn)評尺度也不一樣，有較大的隨意性［3］，主要表現(xiàn)在是否判定為合理處方的方向性問題上。如一張普通外科處方，男，44歲，診斷為淋巴結(jié)炎，使用克拉霉素緩釋片0.5 g qd、阿莫西林克拉維酸鉀分散片457 mg bid，甲、乙藥師判定為合理，丙藥師判定為1-14，丁藥師判定為2-6。血常規(guī)報告表明確實(shí)伴細(xì)菌感染，但使用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療并無臨床證據(jù)支持，也不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征［4］，應(yīng)判定為1-14。而丁藥師在隨后的2張相似處方中卻判定為合理，造成點(diǎn)評結(jié)果的不穩(wěn)定性。我院丙藥師認(rèn)為，在一般情況下，需要查閱文獻(xiàn)、指南等作為點(diǎn)評依據(jù)，如果聯(lián)合用藥方案特別是抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用有臨床證據(jù)或者指南的支持，則判定為合理。

表4 不同藥師對不合理處方的問題代碼歸類

甲藥師乙藥師丙藥師丁藥師1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的332448401-14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的00402-1適應(yīng)證不適宜的398330412-2遴選的藥品不適宜的11012-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的12012-5用法、用量不適宜的111825182-6聯(lián)合用藥不適宜的00012-7重復(fù)給藥的33212-8有配伍禁忌或者不良相互作用的0010合計(jì)88131110103

3.2 處方本身不合理而造成的復(fù)雜性、多樣性 每位藥師的切入點(diǎn)與點(diǎn)評角度不一樣，主要表現(xiàn)在對于不合理處方歸類的不一致性上。如一張普通內(nèi)科處方，男，78歲，診斷為皮膚干燥、前列腺炎、外傷，醫(yī)生給其開具尿素乳膏、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、鹽酸金霉素眼膏，但鹽酸金霉素眼膏的給藥途徑卻是涂入眼瞼內(nèi)，甲、丙判定為1-10，乙、丁藥師判定為2-3。無論是從診斷不全的角度還是從給藥途徑不適宜的角度來分析，兩種判定結(jié)果都是正確的，但我院丙藥師遵循“從輕判定”的原則，將其判定為不規(guī)范處方。

又如一張中醫(yī)科處方，男，37歲，診斷為糖尿病、咳嗽，醫(yī)生給其開具阿卡波糖片、復(fù)方甘草口服溶液、復(fù)方對乙酰氨基酚片(Ⅱ)、日夜百服寧片，甲藥師判定為1-10、2-7，乙、丙、丁藥師判定為2-7。我院丙藥師遵循“假設(shè)法”的原則，即先假設(shè)這張?zhí)幏饺绻\斷書寫完全，則會出現(xiàn)重復(fù)用藥的現(xiàn)象，如果沒有重復(fù)用藥則很難判斷是否診斷不全，所以判定為2-7。

對于不合理處方歸類的判定要求盡量從簡，一般不推薦判定2個及2個以上的不合理代碼，這樣不利于后期的統(tǒng)計(jì)分析，但如果通過假設(shè)法無法排除多個問題代碼，則應(yīng)在統(tǒng)計(jì)分析中做出文字說明。

3.3 藥師自身知識結(jié)構(gòu)的不合理及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足 藥師缺少系統(tǒng)的在職繼續(xù)教育以及自身現(xiàn)有的藥學(xué)知識體系跟臨床科室脫節(jié)，主要表現(xiàn)在對于超說明書用藥處方的判定上。

如一張呼吸內(nèi)科處方，女，48歲，診斷為間質(zhì)性肺炎，使用乙酰半胱氨酸片0.6 g tid口服，甲、乙藥師判定為2-3，丙、丁藥師判定為合理。有臨床試驗(yàn)證據(jù)表明［5］，在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上，長期服用大劑量(600 mg，tid)乙酰半胱氨酸制劑，可以明顯改善患者的臨床癥狀、惡化率、肺功能指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)。機(jī)制可能包括：①抗氧化作用；②降低IL-2、TNF-α等炎性因子表達(dá)；③減少細(xì)菌在呼吸道內(nèi)的附著。

又如一張生殖中心處方，女，26歲，診斷為不孕癥，使用來曲唑片2.5 mg qd口服。甲、乙、丁藥師判定為2-1，丙藥師判定為合理。來曲唑通過抑制芳香化酶的活性，選擇性抑制雌激素合成，降低體內(nèi)雌激素水平，解除雌激素對下丘腦/垂體的負(fù)反饋抑制，使促性腺激素分泌增多，促使卵泡發(fā)育，臨床常用于治療排卵障礙性不孕癥患者［6］。

3.4 醫(yī)院藥事管理委員會的尺度 取決于醫(yī)院管理層的重視程度、醫(yī)院特色?？频陌l(fā)展?fàn)顩r以及整個醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方水平，主要表現(xiàn)在是否判定為合理處方的方向性問題上，尤其是院內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測藥物，其點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和著重點(diǎn)具有醫(yī)院自身特色。

如一張耳鼻咽喉頭頸外科處方，男，31歲，診斷為急性扁桃體炎，使用注射用頭孢呋辛鈉3.0 g bid靜脈滴注，甲、乙、丁藥師判定為合理，丙藥師判定為2-5。注射用頭孢呋辛鈉是我院重點(diǎn)監(jiān)測的非限制使用的抗菌藥物，除了細(xì)菌性腦膜炎以外，單次劑量不應(yīng)超過1.5 g。

又如一張風(fēng)濕免疫科處方，女，48歲，診斷為干燥綜合征，使用甲潑尼龍片4 mg qd、阿法骨化醇軟膠囊0.5 μg qd、貝前列素鈉片40 μg tid，甲、乙、丁藥師判定為1-10，丙藥師判定為合理。雖然最好應(yīng)該在主診斷“干燥綜合征”后注明輔助診斷如“伴雷諾現(xiàn)象”，但我院丙藥師遵循“病種審方”的原則將其判定為合理處方，即遴選藥品優(yōu)先滿足于主診斷及其并發(fā)癥。

3.5 不合理處方分類標(biāo)準(zhǔn)的模糊性及重疊性 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》將不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三類。但實(shí)際操作中有時各類別之間難以清晰歸屬［7］，主要表現(xiàn)在對于不合理處方歸類的不一致性上。

如一張內(nèi)分泌科處方，女，61歲，診斷為甲狀腺機(jī)能減退，使用左甲狀腺素鈉片50 μg qd、尼莫地平片30 mg tid，乙藥師判定為2-1，甲、丙、丁藥師判定為1-10。我院丙藥師認(rèn)為在所要點(diǎn)評的某張?zhí)幏街?，醫(yī)生所開具的藥品均跟處方診斷不掛鉤(即遴選藥品的適應(yīng)證既不是主診斷也不是其并發(fā)癥)，此時則判定為2-1。

又如一張口腔科處方，女，28歲，診斷為牙齦炎，使用羅紅霉素膠囊150 mg bid，甲、乙、丁藥師判定為2-2，丙藥師判定為1-14。我院丙藥師通常遵循“抗菌藥物重點(diǎn)管理”的原則，將抗菌藥物不合理處方單獨(dú)判定為1-14，這樣較為醒目，能夠引起足夠的重視。

3.6 中藥師的缺位及中醫(yī)藥知識的不足 西藥師缺少中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)以及西醫(yī)師未在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辨證使用中成藥［8］，容易造成中成藥的濫用及引發(fā)藥物不良反應(yīng)事件，主要表現(xiàn)在于大部分藥師不重視中成藥的使用而直接忽略處方中含有的中成藥進(jìn)行選擇性點(diǎn)評。

如一張神經(jīng)內(nèi)科處方，女，73歲，腦梗死后遺癥，使用丹參注射液20 mL、銀杏達(dá)莫注射液20 mL與0.9%氯化鈉注射液250 mL同瓶輸注，無論在藥品說明書還是在《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中均是配伍禁忌［9］，而甲、乙、丁藥師判定為合理，丙藥師判定為2-8。

又如一張神經(jīng)內(nèi)科處方，女，48歲，腕管綜合征，使用通塞脈片3片tid口服，而藥品說明書中的用法用量為“口服，5～6片/次，3次/d”，甲、乙、丁判定為合理，丙判定為2-5用法用量不適宜。我院丙藥師認(rèn)為，在中成藥配伍復(fù)雜以及缺少辨證論治的基礎(chǔ)上，西醫(yī)師開具中成藥時還是應(yīng)該遵循藥品說明書的用法用量，不應(yīng)隨意與其他藥物配伍或者隨意加減用量。

4 討論

4.1 Kappa一致性分析的作用 Kappa統(tǒng)計(jì)量是用于檢驗(yàn)分類變量資料一致性和重現(xiàn)性的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以研究不同診斷方法結(jié)果間或不同觀察者評定結(jié)果間的一致性。在放射診斷、病理診斷及超聲診斷的研究中已有應(yīng)用［10-12］，而Kappa一致性分析在醫(yī)院藥學(xué)研究中，尤其是處方點(diǎn)評的應(yīng)用上未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究通過不同級別醫(yī)院、不同崗位藥師對552張?zhí)幏近c(diǎn)評結(jié)果的分析，研究其點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

4.2 不同藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的一致性分析 不同級別醫(yī)院的藥師對這552張?zhí)幏降狞c(diǎn)評結(jié)果有差異，即使是同一級別醫(yī)院不同崗位的藥師對處方點(diǎn)評的結(jié)果也有差異，這與劉艷杰等［13］的調(diào)查相一致。從甲、乙、丙、丁四位藥師對處方點(diǎn)評結(jié)果的Kappa值可以看出，丙藥師與丁藥師的點(diǎn)評一致性最好，其次甲藥師與丁藥師的點(diǎn)評一致性較強(qiáng)，而丙藥師與乙藥師的點(diǎn)評一致性相對最差。

究其原因，首先，由于各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、資質(zhì)、資源配置來源情況不同，存在一定的差異在所難免；其次，多數(shù)醫(yī)院門診處方量大，窗口調(diào)劑藥師對處方的審核僅僅停留在合格性的淺表判斷上，如完整性、數(shù)量是否錯誤、是否重復(fù)用藥、用藥途徑是否正確等，從而可能造成漏查不合理處方［14］；但筆者認(rèn)為最根本的原因在于處方點(diǎn)評的標(biāo)準(zhǔn)不一致，因?yàn)殚_展處方點(diǎn)評工作本身就是以主觀標(biāo)準(zhǔn)去評價客觀處方的過程，這種點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)綜合了藥師個人主觀的理解認(rèn)知以及醫(yī)院客觀的限制條件。

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的出臺統(tǒng)一了點(diǎn)評模式、細(xì)化了處方規(guī)范性的規(guī)定和藥品使用的評價標(biāo)準(zhǔn)等，對處方點(diǎn)評工作無疑是具有積極促進(jìn)作用的，但具體落實(shí)到點(diǎn)評藥師的點(diǎn)評細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)的建立尚無實(shí)施規(guī)范或文獻(xiàn)報道。有學(xué)者提出在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的集中處方點(diǎn)評［15］，可以避免點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容形式的不統(tǒng)一，并能根據(jù)區(qū)域的自身情況有針對性地開展專項(xiàng)處方點(diǎn)評，但未見后續(xù)點(diǎn)評細(xì)則的建立與質(zhì)量評價，而建立符合我院實(shí)際發(fā)展情況的點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)仍需要在醫(yī)院藥事服務(wù)中摸索和完善。

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Kappa analysis of different levels of hospital pharmacists in 552 prescriptions comments results

WANG Hao1,CHEN Yan-hua1,GE Wei-hong1,CAI Lin-ling2,CHEN Jie3,XUE Yao4

(1.Department of Pharmacy,The Affiliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China;2.Department of Pharmacy,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing 210009,China;3.Department of Pharmacy,Lishui District People′s Hospital,Nanjing 211200,China;4.Department of Pharmacy,Dachang Hospital,Nanjing 210044,China)

Objective To study the individual difference of prescription comment standard from different levels of hospital pharmacists,and analyze the stability of the prescription comment standard in pharmacy practice.Methods Four pharmacists from different levels of hospitals made comments on 552 prescriptions respectively,and the rationality of prescription was determined.The consistency of different pharmacists′ comments was evaluated by Kappa consistency test.Results The comments consistency of pharmacist C and pharmacist D was strongest,Kappa value was 0.843 0,with no significant difference (0.1

Prescription comment;Kappa analysis;Criterion

2015-01-01

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210009；3.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，南京 211200；4.南京市大廠醫(yī)院藥劑科，南京 210044

10.14053/j.cnki.ppcr.201509023