薛海霞,崔曉麗,周宛建

南通市如皋博愛(ài)醫(yī)院麻醉科,江蘇南通 226500

25號(hào)腰穿針單刺麻醉在初產(chǎn)單胎剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用

薛海霞,崔曉麗,周宛建

南通市如皋博愛(ài)醫(yī)院麻醉科,江蘇南通 226500

目的探討25G腰穿針單刺麻醉在初產(chǎn)單胎剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用。方法整群選取2014年1—11月在該院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的260例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為單刺腰麻組（SA組n=130例），腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組，n=130例）。觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP)、心率（HR）的變化，記錄麻醉操作時(shí)間，穿刺成功率及麻醉效果，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果兩組產(chǎn)婦麻醉過(guò)程中HR、MAP的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；穿刺成功率和麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉操作時(shí)間SA組短于CSEA組（P＜0.01);術(shù)后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙和硬脊膜穿破后頭痛發(fā)生率CSEA組稍高于SA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論25G腰穿針單刺腰麻比腰-硬聯(lián)合麻醉操作更快、更簡(jiǎn)單，損傷更小，可以滿(mǎn)足初產(chǎn)單胎剖宮產(chǎn)術(shù)的要求，是良好選擇。

剖宮產(chǎn)；單刺腰麻；腰-硬聯(lián)合麻醉

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的260例初產(chǎn)單胎剖宮產(chǎn)術(shù)。ASAI～I(xiàn)I級(jí)，年齡20～32歲，體重55～80 kg，身高156～170 cm孕37～42周，初產(chǎn)單胎，排除妊高征、糖尿病、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)婦心肺等疾病。椎管內(nèi)麻醉禁忌排除在外，過(guò)度肥胖排除在外。隨機(jī)分為SA組和CSEA組，每組130例。SA組患者130例，年齡21～31歲，平均年齡為(24.2±4.9)歲，CSEA組患者130例，年齡20～29歲，平均年齡為（23.8±5.2）歲。

1.2 麻醉方法

所有患者無(wú)麻醉前用藥，入室后吸氧、接多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2)。開(kāi)放靜脈，預(yù)沖膠體液（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）500 mL，導(dǎo)尿，左側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師至手術(shù)間后開(kāi)始麻醉操作。所有操作均由高年資醫(yī)師執(zhí)行，選擇L3～4間隙，采用駝人公司生產(chǎn)的AS--E/S型聯(lián)合穿刺包16號(hào)/25號(hào)穿刺，充分準(zhǔn)備好體位，采用正中入路法[1]。SA組：穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確后局麻，25G脊麻針沿局麻穿刺針眼進(jìn)針，左手握住針尖2 cm處，右手握住針尾，把握穿刺方向，雙手配合逐層穿刺。細(xì)針比較軟，注意保持針體垂直于皮膚，避免彎折，仔細(xì)體會(huì)針尖穿過(guò)組織的層次，如遇骨性阻力，應(yīng)退針至皮下調(diào)整穿刺方向，當(dāng)針尖穿過(guò)硬脊膜時(shí)，有刺破薄紙的感覺(jué)，抽出針芯，見(jiàn)腦脊液緩慢流出，回抽腦脊液順暢，向頭側(cè)注入局麻藥（0.75%布比卡因1.5 mL加10%葡萄糖1 mL舒芬太尼1μg)用時(shí)15～20 s，確認(rèn)患者出現(xiàn)臥側(cè)下肢發(fā)熱，麻木感即改為仰臥位，右側(cè)臀下墊一小枕，以避勉“仰臥位綜合征”[2]。如 25號(hào)細(xì)針穿刺 3次未能成功改行針內(nèi)針穿刺技術(shù)。CSEA組：先用16號(hào)硬膜外穿刺針正中入路法硬膜外穿刺成功后，采用針內(nèi)針技術(shù)行腰麻穿刺，穿破硬脊膜，拔出針芯，見(jiàn)腦脊液緩慢流出，回抽腦脊液順暢，向頭側(cè)注入局麻藥（0.75%布比卡因1.5ML加10%葡萄糖1mL舒芬太尼1μg)用時(shí)15～20 s，確認(rèn)起效，拔出腰麻針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0～3.5 cm，回抽無(wú)血、腦脊液，固定后，改仰臥位，臀下墊小枕[3]。兩組產(chǎn)婦快速補(bǔ)液的同時(shí)，調(diào)整手術(shù)床控制麻醉平面在T6～8。術(shù)中心率快速增加，血壓下降時(shí)[收縮壓下降＞基礎(chǔ)值30%或＜90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，給予去氧腎上腺素0.1mg/次；心率血壓同時(shí)下降者給予麻黃堿6mg/次，心率低于50次，給予阿托品0.5mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察麻醉前、注藥后3、5、10minMAP、HR的變化。記錄麻醉穿刺時(shí)間、穿刺成功率，麻醉效果（麻醉效果分級(jí)；優(yōu)：鎮(zhèn)痛極好，腹肌松軟，病人安靜無(wú)反應(yīng)；良好：鎮(zhèn)痛良好，腹肌松軟，輕微牽拉痛；一般：鎮(zhèn)痛欠佳，腹肌較緊，牽拉反應(yīng)較重；差：鎮(zhèn)痛差，腹肌緊，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，需要輔助用藥方可完成手術(shù)）。記錄麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

再?gòu)?qiáng)調(diào)一下,中學(xué)化學(xué)中,考慮到考生的知識(shí)和認(rèn)識(shí)基礎(chǔ),對(duì)某些問(wèn)題作簡(jiǎn)單化處理是合理的,對(duì)一些共性的東西進(jìn)行總結(jié)也是必要的,但絕不能將簡(jiǎn)化的內(nèi)容擴(kuò)大化,將總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)泛規(guī)律化,要防止所謂的“規(guī)律”束縛你的認(rèn)識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦MAP、HR的變化

SA組有4例未穿刺成功，改行CSEA穿刺成功；有1例回抽見(jiàn)腦脊液，但效果差，改行靜脈麻醉。兩組產(chǎn)婦麻醉過(guò)程中HR、MAP的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦MAP、HR的變化[mmHg，（x±s）]

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉操作時(shí)間、穿刺成功率及麻醉效果比較

穿刺成功例數(shù)方面，CSEA組明顯高于SA組，見(jiàn)表2。穿刺成功率和麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），麻醉操作時(shí)間SA組明顯短于CSEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)（P＜0.01），見(jiàn)表3。麻醉效果方面的比較，CSEA組好于SA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表2 兩組產(chǎn)婦穿刺成功例數(shù)比較

表3 兩組產(chǎn)婦麻醉操作時(shí)間[Min，（x±s）]

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后腰背痛和硬脊膜穿破后頭痛（PDPH)發(fā)生率CSEA組稍高于SA組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CSEA組有4例發(fā)生硬膜外導(dǎo)管置入血管，拔管后未發(fā)生嚴(yán)重后果，麻醉后的不良反應(yīng)與術(shù)后的并發(fā)癥相比，CSEA組在低血壓、腰背疼、PDHD等方面的不良反應(yīng)高于SA組。見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外的剖宮產(chǎn)術(shù)多數(shù)是以腰硬聯(lián)合麻醉為主。腰麻可以提供迅速的阻滯，良好的肌松，滿(mǎn)足手術(shù)的需求。大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間短，單次腰麻即可滿(mǎn)足手術(shù)要求，術(shù)中很少?gòu)挠材ね庾芳铀幬?，如果發(fā)生大出血，子宮切除，硬膜外麻醉難以滿(mǎn)足手術(shù)需求，也立即改行全身麻醉[5]。妊娠婦女硬膜外血管充盈明顯，硬膜外置管增加了置入血管導(dǎo)致血管破裂出血，甚至形成硬膜外血腫的可能，也增加壓迫脊神經(jīng)而出現(xiàn)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙的可能[6]。腰硬聯(lián)合麻醉，硬膜外導(dǎo)管可以在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，腰麻開(kāi)始失效后，追加局麻藥繼續(xù)提供麻醉，這種方式對(duì)多次剖宮產(chǎn)，粘連嚴(yán)重，需要加做輸卵管結(jié)扎，或估計(jì)手術(shù)比較復(fù)雜（有子宮切除的可能）時(shí)，是比較適合的麻醉方式[1]。該研究SA組采用25號(hào)針內(nèi)針穿刺，術(shù)后不常規(guī)去枕平臥6 h，130例患者只有1例發(fā)生腰背痛及頭痛，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相一致，筆者認(rèn)為這主要與針內(nèi)針較，對(duì)蛛網(wǎng)膜損傷小，腦脊液滲漏少相關(guān)[7]。SA組在作時(shí)間上明顯低于CSEA組(P＜0.05)，減少了穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉及硬膜外置管的操作環(huán)節(jié)，為手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，有利于胎兒和產(chǎn)婦的安全。此外兩組患者麻醉平而，麻醉優(yōu)良率，術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PDPH方面的數(shù)據(jù)，SA組患者0例，CSEA組患者4例，說(shuō)明CSEA在控制PDPH方面較SA不具優(yōu)勢(shì)。惡心嘔吐方面CSEA組的表現(xiàn)要相對(duì)好于SA組。這與作者在相關(guān)醫(yī)學(xué)資料上查詢(xún)的報(bào)道相一致，說(shuō)明CSEA是一種比較適合的麻醉方式。25號(hào)腰穿針單刺腰麻穿刺成功率與操作手法和麻醉體位、定位有很大關(guān)系，如果穿刺遇到阻力，應(yīng)調(diào)整穿刺針?lè)较?，避免反?fù)穿刺和暴力穿刺造成脊柱韌帶的損傷，及時(shí)更改麻醉方式[8]。所有患者采用靜脈鎮(zhèn)痛，可早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)。

因此對(duì)于無(wú)肥胖，解剖標(biāo)志明顯的初次單胎剖宮產(chǎn)病人而言，使用25號(hào)無(wú)損針單次穿刺腰麻，操作簡(jiǎn)便，時(shí)間短，起效快，麻醉可靠性強(qiáng)，術(shù)后頭痛概率很低，是合適的麻醉選擇。術(shù)后的惡心嘔吐和低血壓出現(xiàn)有關(guān)，預(yù)充液體，積極治療低血壓，有助于減少發(fā)生。

[1]王國(guó)林，徐銘軍.婦產(chǎn)科麻醉學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2012：470.

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App lication of Single Anesthesia Using 25 G LuMbar Puncture Need le in Cesarean for PriMiparousWomen w ith Singleton Pregnancy

XUE Hai-xia，CUIXiao-li，ZHOUWan-jian
Departmentof Anesthesiology,BoaiHospital of Rugao City,Nantong,Jiangsu Province,226500 China

ObjectiveTo investigate the application of single anesthesia using 25 G lumbar puncture needle in cesarean for primiparous women with singleton pregnancy.Methods260 parturients who received cesarean in our hospital froMJanuary 2014 and November 2014 were selected and divided into single anesthesia(SA,n=130)and combined spinal-epidural anesthesia(CSEA,n= 130).The changes of intraoperativemean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were observed,the anesthesia operation time, accuracy of venepuncture and anesthetic effectwas recorded and postoperative complicationswere compared.ResultsThere were no statistically significant differences between the changes of HR and MAP,accuracy of venepuncture and anesthetic effect of the two groups.(P＞0.05);the anesthesia operation time of the SA groupswas shorter than that of the CESA groups,and there was statistically significant differences between them(P＜0.01);the incidence ofmotor and sensory function obstacle and post-dural puncture headache of the CSEA group were slightly higher than those of the SA group,and there were no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionCompared with CSEA,SA ismore quick and easy to operate and with MinimuMdamage.It can meet the requirements of cesarean for primiparous women with singleton pregnancy,so it is a good choice.

Cesarean;Single Spinal Anesthesia;Combined spinal-epidural anesthesia

R4

A

1674-0742（2015）07（a）－0051-03

2015-03-26）

薛海霞（1981.9-），女，江蘇如皋人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:臨床麻醉。