邵 進(jìn) 楊鐵毅 劉樹義 張 巖 吳 亮 黃國(guó)華 宋 超 范鑫斌

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海200135

顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的研究

邵 進(jìn) 楊鐵毅 劉樹義 張 巖 吳 亮 黃國(guó)華 宋 超 范鑫斌

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海200135

目的探討顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化椎間隙減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果。方法2011年1月～2014年1月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科52例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者給予了顯微鏡輔助下精細(xì)化減壓治療。攝頸椎正側(cè)位X線片，測(cè)量頸椎曲度，運(yùn)用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果所有52例患者均獲得隨訪，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月頸椎生理曲分別為（14.92± 2.81）°、（19.85±3.37）°、（19.57±2.69）°、（19.49±3.05）°，日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分分別為（9.82±3.32）、（13.72± 3.23）、（13.63±3.17）、（13.56±3.24）分，術(shù)后3 d、6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月頸椎生理曲度較術(shù)前均明顯恢復(fù)、JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯提高（P＜0.01）；末次隨訪示植骨融合。除1例患者術(shù)后10 d發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻清除血腫后恢復(fù)正常外，未發(fā)生切口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。結(jié)論顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)，具備視野清晰、配合默契、徹底精細(xì)減壓、術(shù)后即刻功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，顯著提高頸椎前路手術(shù)優(yōu)良率。

顯微鏡；頸前路；精細(xì)化減壓；多節(jié)段；脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎退行性病變和先天性發(fā)育異常導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙的一種常見疾病，癥狀復(fù)雜，危害嚴(yán)重［1］。頸前路手術(shù)在20世紀(jì)50年代由Smith［2］和Cloward［3］直接解除脊髓前方致壓物（突出的椎間盤、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化等），有利于恢復(fù)頸椎曲度，重建頸椎穩(wěn)定性，是目前治療脊髓型頸椎病最常用的手術(shù)方式。20世紀(jì)60年代，Yasargil和Caspar首次將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，手術(shù)顯微鏡提供放大、清晰、立體的術(shù)野，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化手術(shù)、精細(xì)化減壓的操作［4］。本研究將第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科行顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓治療的52例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的手術(shù)療效作回顧性分析，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月我院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病52例，臨床癥狀、體征及頸椎X線正側(cè)位、過伸過屈位片、CT平掃二維重建、MRI檢查明確為多節(jié)段脊髓型頸椎病。其中男30例，女22例；年齡30～70歲，平均52.6歲；其中四節(jié)段6例，三節(jié)段16例，兩節(jié)段30例；其中C3/4節(jié)段12例，C4/5節(jié)段60例，C5/6節(jié)段54例，C6/7節(jié)段6例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查明確為多節(jié)段脊髓型頸椎?。虎跜2～C7中2～4個(gè)節(jié)段的椎間盤病變并壓迫脊髓；④納入患者對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎腫瘤或結(jié)核?。虎陬i椎先天性畸形；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法順利完成隨訪者；④合并腦卒中等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及炎性疾病［5］。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前行氣管自右向左推移訓(xùn)練1周左右，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素?；颊呗樽砗笃脚P、頸后仰頭頸固定，透視定位，消毒鋪巾。取頸右側(cè)橫切口，長(zhǎng)度5～8 cm。切開皮膚、皮下及頸闊肌，將頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)，氣管食管鞘牽向內(nèi)側(cè)，顯露椎前筋膜，縱行切開椎前筋膜。C臂機(jī)透視確定并暴露病變椎間隙，在顯微鏡輔助下行精細(xì)化椎間隙髓核終板徹底摘除、微型磨鉆精細(xì)磨削增生骨贅、后縱韌帶切除等徹底減壓，然后運(yùn)用美國(guó)美敦力-樞法模公司（Medtronic Sofamor Danek USA Inc.）生產(chǎn)的ALLANTIS頸椎前路鋼板系統(tǒng)、鈦網(wǎng)及CornerStone-Sr融合器行椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好。生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)前后的頸椎曲度變化及日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）評(píng)分。觀察切口情況（包括滲血滲液、淺表和深部感染），鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位，聲音嘶啞、吞咽困難及食管損傷等并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后3 d、6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)攝頸椎正側(cè)位片，測(cè)量頸椎曲度（C7椎體下緣切線與C2下緣連線的垂線上方交角）。植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)：①骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；②椎體與融合器間間隙消失；③過伸過曲時(shí)移動(dòng)臆2°；④有足夠的椎間隙高度，無(wú)塌陷和側(cè)彎［6-7］。運(yùn)用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)［8］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時(shí)間

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月。

2.2 治療結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)神經(jīng)功能癥狀加重，無(wú)切口感染、聲音嘶啞、吞咽困難及食管損傷等并發(fā)癥。末次隨訪示植骨融合，無(wú)鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎曲度及JOA評(píng)分

術(shù)后頸椎生理曲度明顯恢復(fù)，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后頸椎曲度、JOA評(píng)分（x±s，n=52）

2.4 典型病例

患者，男，57歲，多節(jié)段脊髓型頸椎?。–3/4、C4/5、C5/6、C6/7），應(yīng)用顯微鏡下頸前路C5椎體次全切除、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤切除減壓+C4～C6、C6/7椎間鈦網(wǎng)植骨融合+C3/4椎間融合器植骨融合+鈦板內(nèi)固定術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)。見圖1。

2.5 不良反應(yīng)

1例患者術(shù)后10 d發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻血腫清除恢復(fù)正常外，未發(fā)生傷口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。

圖1 多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

3.1 脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

脊髓型頸椎病手術(shù)治療的首要目的是減壓、擴(kuò)大椎管容積，最大限度恢復(fù)脊髓形態(tài)，改善脊髓血供、逆轉(zhuǎn)脊髓水腫，預(yù)防脊髓進(jìn)一步損傷和功能惡化［9］。手術(shù)方式包括頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF），頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，頸后路椎板切除術(shù)，頸后路椎板切除+融合術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于病變壓迫的位置和程度、既往手術(shù)史、術(shù)前頸部疼痛的情況、年齡及全身狀況［10-11］。最新研究表明，頸前路減壓融合術(shù)在手術(shù)有效性、術(shù)后患者生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等方面較頸后路手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，特別是在初次發(fā)病的脊髓前側(cè)受壓伴頸椎后凸的患者。ACDF，ACCF及二者聯(lián)合運(yùn)用是治療多節(jié)段頸椎病的有效方法［12］。亦有研究表明，頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)及融合術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全、有效的方法，與頸前路手術(shù)效果相當(dāng)［13］。

3.2 顯微鏡技術(shù)在脊柱外科手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)

顯微鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)，與直視下手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì)：①三維放大視野清晰，周圍組織結(jié)構(gòu)明確，且視野的角度和放大倍數(shù)及光源的亮度和范圍均可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整。②清晰分辨明硬膜囊、神經(jīng)根﹑血管叢及病變的椎間盤、椎板、韌帶、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確切除病變組織，徹底解除脊髓及神經(jīng)壓迫。③顯微手術(shù)器械精細(xì)，操作輕柔，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。④保留硬膜外及神經(jīng)根外脂肪，雙極電凝徹底止血，減少和防止神經(jīng)根的粘連。⑤調(diào)整椎板拉鉤方向，改變手術(shù)通道，觀察不同解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，徹底減壓。⑥術(shù)者及助手二人同時(shí)在視野內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，克服了直視手術(shù)下一人操作的缺點(diǎn)。⑦椎間盤內(nèi)加壓沖洗，以清除殘余髓核，減少?gòu)?fù)發(fā)。既往研究顯示顯微鏡技術(shù)在頸椎［14］和腰椎［15］手術(shù)中均取得良好的臨床療效。本組研究中均采用顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化椎間隙減壓內(nèi)固定治療，獲得良好的初期療效。術(shù)后患者的疼痛和神經(jīng)功能障礙明顯改善，頸椎理曲度明顯恢復(fù)，JOA評(píng)分明顯提高。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者均順利完成手術(shù)，頸前路手術(shù)中常見的并發(fā)癥為血腫形成、切口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位、椎間不融合、聲音嘶啞、吞咽困難及食管損等［16］。術(shù)者應(yīng)用顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓，器械精細(xì)，操作輕柔，有效地降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本組1例患者既往高血壓病史，術(shù)后10 d情緒激動(dòng)，與人爭(zhēng)執(zhí)，發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻清除血腫后恢復(fù)正常；其余患者均無(wú)其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)，具備視野清晰、配合默契、徹底精細(xì)減壓、術(shù)后即刻功能恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，顯著提高頸椎前路手術(shù)優(yōu)良率，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全、有效的手術(shù)方式。但本研究為回顧性病例分析，缺乏對(duì)照研究，病例數(shù)少，且隨訪時(shí)間短，中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

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Elaborative decom pression under m icroscope through anterior cervical approach for treatment ofm ultilevel cervical spondyloticm yelopathy

SHAO Jin YANG Tieyi LIU Shuyi ZHANG Yan WU Liang HUANGGuohua SONG Chao FAN Xinbin
Department of Orthopaedics,Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital Affliated to Second Military Medical University,Shanghai 200135,China

Ob jective To investigate the clinical efficacy of elaborative decompression undermicroscope through anterior cervical approach for treatment ofmultilevel cervical spondylotic myelopathy.M ethods From January 2011 to January 2014,a total of 52 patients of multilevel cervical spondylotic myelopathy was carried out elaborative decompression undermicroscope through anterior cervical approach.The cervical curvature was measured by anterior-posterior and lateral X-ray of the cervical vertebrae,and the neurological function was evaluated using JOA score.Results All the 52 patientswere followed up.The cervical curvature of preoperation,3 days,6months and 12monthswas(14.92±2.81)°, (19.85±3.37)°,(19.57±2.69)°,(19.49±3.05)°respectively.The JOA scoresof preoperation,3 days,6months and 12months after operation were(9.82±3.32),(13.72±3.23),(13.63±3.17),(13.56±3.24)scores respectively.Compared with the preoperation,the cervical curvature of 3 days,6 months and 12 months postoperation was significantly restored and the JOA scoreswere significantly improved(P＜0.01).All the patients got intervertebral bone graft fusion at the final follow-up.There was no complications of infection,plate breakage,screw loosening subsidence or shift of cage except one case had difficulty in breathing caused hematoma 10 days postoperation,and recovered by removing the hematoma immediately.Conclusion Elaborative decompression undermicroscope through anterior cervical approach for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy has the advantages of clear vision,good teamwork,complete decompression, immediate recovery of postoperative function,and significantly increases the fine rate of anterior cervical approach.

Microscope;Anteriorcervicalapproach;Elaborativedecompression;Multilevel;Cervicalspondyloticmyelopathy

R681

A[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]1673-7210（2015）06（c）-0051-04

2015-03-22本文編輯：任念）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81201367）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目（PWZx2014-09）。

邵進(jìn)（1977.12-），男，博士；研究方向：骨質(zhì)疏松、脊柱外科。

楊鐵毅（1964.5-），男，主任醫(yī)師；研究方向：脊柱外科、創(chuàng)傷骨科。