施 曉 杜 玲 陳紅球 應雅娟 趙德珍

浙江省舟山市婦幼保健院婦科，浙江舟山316000

透明質酸鈉凝膠對人工流產術后宮腔粘連的預防價值

施 曉 杜 玲 陳紅球 應雅娟 趙德珍

浙江省舟山市婦幼保健院婦科，浙江舟山316000

目的探討透明質酸鈉凝膠對人工流產術后宮腔粘連的預防價值，以期為透明質酸鈉凝膠的臨床應用提供參考。方法選擇2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市婦幼保健院行人工流產術患者110例，根據流產術后不同治療方法分為觀察組與對照組，每組各55例。對照組術后給予口服益母草膠囊等抗生素進行常規(guī)預防治療。觀察組術后注射醫(yī)用透明質酸鈉凝膠2～3 mL。觀察兩組患者術后宮腔粘連發(fā)生情況、月經情況（腹痛時間、月經復潮時間、術后陰道出血時間及出血量）、微循環(huán)情況（毛細血管流速、白色微血栓數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組術后宮腔粘連程度較對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組腹痛時間、月經復潮時間、術后陰道出血時間均短于對照組，術后陰道出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組各微循環(huán)指標結果顯示，觀察組毛細血管流速及紅細胞聚集指數(shù)高于對照組，白色微血栓數(shù)少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論透明質酸鈉凝膠具有止血、預防感染及粘連的作用，其采用宮腔注入的方式，操作簡單，效果明顯，并發(fā)癥少，為透明質酸鈉凝膠的臨床應用提供參考。

透明質酸鈉凝膠；宮腔粘連；人工流產術

隨著社會的進步，性觀念越來越開放，近年來，人工流產率逐步上升［1-3］。雖然隨著技術的進步，人工流產術已經較為成熟，但仍具有一定風險。其中，宮腔粘連作為人工流產術后較嚴重的并發(fā)癥，已經引起越來越多研究者的重視［4-5］，對于其的預防逐漸成為臨床研究的熱點。宮腔粘連一般是指患者子宮腔、子宮頸包括峽部的粘連，發(fā)生原因可能為感染或子宮內膜損傷等［6］。目前，已有部分研究探討了對宮腔粘連預防［7-9］，本研究選擇浙江省舟山市婦幼保健院人工流產術后患者，給予透明質酸鈉凝膠，觀察其對宮腔粘連的預防作用，取得了較滿意的效果，以期為宮腔粘連的預防提供臨床線索?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年8月于浙江省舟山市婦幼保健院行人工流產術患者110例，根據流產術后不同治療方法分為觀察組與對照組，每組各55例，對照組術后服用抗生素，觀察組術后給予透明質酸鈉凝膠。觀察組年齡19～32歲，平均（23.7±4.2）歲；孕次0～4次，平均（1.72±0.54）次；孕齡6～10周，平均（7.34± 2.19）周；產次0～1次。對照組年齡18～33歲，平均（23.1±5.0）歲；孕次0～3次，平均（1.54±0.66）次；孕齡6～10周，平均（7.73±2.40）周；產次0～1次。兩組年齡、孕次、孕齡、產次等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組人工流產患者均采用負壓吸引術。手術步驟：患者取膀朧截石位。采用聚維酮碘消毒，鋪消毒巾。術者再次檢查子宮位置、大小及附件等情況。采用窺器擴張陰道，進行宮頸及陰道消毒，用宮頸鉗夾持宮頸前唇中部。采用子宮探針進行宮腔的深度探測。一般孕6～8周，宮腔深8～10 cm；孕9～10周，宮腔深10～12 cm。采用子宮頸擴張器進行子宮頸口擴張，用力應均勻。將吸管末端與已消毒好的橡皮管相連，并連接至吸引器橡皮管前端的接頭。根據子宮位置方向將吸管頭部緩慢送入子宮底部，若遇到阻力則稍后退，吸管的送入深度不宜超過宮腔深度；吸管開口處應盡量對準胚胎著床的位置。臨床經驗認為，前屈子宮的胚囊一般附著于子宮前壁；而后屈子宮的胚囊往往附著于子宮后壁。術者開動負壓吸引，將吸管按規(guī)律的方向順序在子宮底和子宮內口之間反復移動，當橡皮管內有振動感時，提示胚胎及胎盤組織吸出，負壓瓶內可見組織物。當子宮內容物吸盡時，感覺吸管被包緊，且宮壁粗糙，此時可取出吸管。用小號刮匙輕輕搔刮子宮底及兩側子宮角，檢查宮腔是否吸凈。必要時可重新放入吸管，再開動負壓吸引。

對照組術后給予口服益母草膠囊（沈陽永大制藥有限公司，批號Z1095006）等抗生素進行常規(guī)預防治療。觀察組在手術完成后通過塑料管（長10 cm，內徑2 mm）注射醫(yī)用透明質酸鈉凝膠［常州藥物研究所有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2011第3640332（更）］2～3 mL至宮腔底部，平臥30 min。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后宮腔粘連發(fā)生情況；月經情況（腹痛時間、月經復潮時間、術后陰道出血時間及出血量）；微循環(huán)情況（毛細血管流速、白色微血栓數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)）；并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 判斷標準

宮腔粘連程度判斷：輕度粘連：粘連范圍累及＜1/4宮腔面積，宮底及輸卵管開口正常；中度粘連：粘連范圍累及1/4～3/4宮腔；重度粘連：粘連范圍累及＞3/4宮腔，有厚肌纖維帶及宮腔上部阻塞［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后宮腔粘連發(fā)生情況比較

觀察組術后宮腔粘連程度較對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后宮腔粘連發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組月經情況比較

觀察組腹痛時間、月經復潮時間、術后陰道出血時間均短于對照組，術后陰道出血量少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組月經情況比較（x±s）

2.3 兩組微循環(huán)各指標比較

術后3 d檢測兩組各微循環(huán)指標，結果顯示觀察組毛細血管流速及紅細胞聚集指數(shù)高于對照組，白色微血栓數(shù)少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示觀察組各微循環(huán)指標優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組微循環(huán)各指標比較（x±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后發(fā)生感染2例（3.64%），對照組發(fā)生感染5例（9.09%），觀察組感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，人工流產術已成為臨床常見手術，該技術較為成熟，但仍存在許多問題亟待解決。有研究表明，人工流產術前孕婦往往存在焦慮抑郁心理，提高了并發(fā)癥發(fā)生率［11］。宮腔粘連作為人工流產術后較嚴重的并發(fā)癥，對患者的生殖健康造成嚴重危害。導致宮腔粘連的原因是多樣的，除心理、情緒因素外，也與孕婦體質、手術操作不規(guī)范等相關。宮腔粘連的發(fā)生可能導致多種病癥，輕者有月經不調、腹痛等癥狀，重者可能影響再次受孕，甚至不孕。因此，對人工流產術后導致的宮腔粘連應引起臨床重視。

對宮腔粘連的預防藥物較多，如左炔諾孕酮炔雌醇［12］、透明質酸鈉［13］等。其中，透明質酸鈉的預防效果已經在多項臨床研究中得到證實［14］。透明質酸鈉是一種葡聚糖醛酸，作為人體內的固有成分，廣泛存在于皮膚、臍帶、關節(jié)滑膜液、眼玻璃體及房水中。早年已經有研究證實，透明質酸鈉用于預防盆腔、腹腔術后粘連效果較好。原因可能與透明質酸鈉可形成網狀結構、間隔手術創(chuàng)面、減輕毛細血管滲血、減少永久粘連骨架的血塊數(shù)、避免纖維蛋白在組織接觸面的沉著等有關［15］。同時，透明質酸鈉還具有抗感染的特性。但其也有不足之處，主要表現(xiàn)為透明質酸鈉在宮腔的停留時間較短，難以起到將宮內膜長時間分離預防粘連的效果［16］。鑒于上述不足，國外學者對透明質酸鈉進行了化學修飾，形成了透明質酸鈉凝膠。透明質酸鈉凝膠是一種新型材料，其化學組成包括葡萄糖醛酸二糖單位和乙酸葡萄糖胺，具有較強的黏附性，在宮腔的停留時間可達72 h。研究表明，在預防宮腔粘連方面，透明質酸鈉凝膠取得了較好的效果，明顯降低了再粘連率，且降低了粘連的病變程度［17］。本研究結果顯示，人工流產術后預防性應用透明質酸鈉凝膠降低了宮腔粘連程度，與口服抗生素組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。另外，透明質酸鈉凝膠對患者月經及微循環(huán)的改善效果也較為明顯，術后感染的發(fā)生率低。以上結果均提示將透明質酸鈉凝膠應用于人工流產術后，可有效預防宮腔粘連，與對照組相比，使用安全，效果顯著。

大多數(shù)學者認為，宮腔粘連的病因與宮內感染、子宮內膜損傷等有關［6］。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸內口有大量的神經結節(jié)分布，子宮下段和宮頸內口黏膜下有一種高度分化的感覺小體［18］。刮宮可導致宮頸內口反射性痙攣，使損傷部位產生粘連傾向，若該種刺激持續(xù)存在，則可能增加粘連的發(fā)生概率。有研究報道，有約90%的宮腔粘連由人工流產刮宮導致［19］。透明質酸鈉凝膠預防宮腔粘連的機制可能為：透明質酸鈉凝膠與大量的水結合，形成大分子網狀結構，從而隔離創(chuàng)面。同時，其具有潤滑特性，可以減少創(chuàng)面愈合過程中的摩擦。抑制成纖維細胞的移動和增生，減少出血、滲出和血漿纖維蛋白的沉積，從而促進傷口愈合，防止粘連［20-21］。透明質酸鈉凝膠可以促進子宮膜的修復和再生，減少受損細胞組織導致的粘連。另外，透明質酸鈉凝膠水溶液形成的網狀結構，除可以起到機械屏障作用外，還可以形成保護膜，控制白細胞的滲出，減輕組織損傷和炎性反應。保護膜可以保留較長時間，從而促進組織修復。

綜上所述，透明質酸鈉凝膠具有止血、預防感染及粘連的作用，其采用宮腔注入的方式，操作簡單，效果明顯，除降低了粘連發(fā)生率，對月經及微循環(huán)的改善同樣具有良好效果，同時并發(fā)癥較少。但本研究也具有一定的局限性，只對我院患者進行了觀察，缺少大樣本資料，且回顧性分析對結果的論證力度較低。因此結論的推廣仍需慎重，僅可作為臨床參考。

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Prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation

SHI XiaoDU LingCHEN HongqiuYING YajuanZHAO Dezhen
Department of Gynecology,Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City,Zhejiang Province,Zhoushan 316000,China

ObjectiveTo discuss the prevention value of sodium hyaluronate gel for intrauterine adhesion after artificial abortion operation,in order to provide references for clinical application of sodium hyaluronate gel.Methods110 cases underwent artificial abortion operation from August 2013 to August 2014 in Maternal and Child Care Service Centre of Zhoushan City were selected.According to different treatments after artificial abortion operation,patients were divided into the observation group and control group,each group had 55 cases.Patients in the control group were given antibiotics such as Motherwort capsule and so on orally.Patients in the observation group were given injection of medical sodium hyaluronate gel 2-3 mL after artificial abortion operation.The incidence of intrauterine adhesion after artificial abortion operation,menstruation situation(time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding and amount of bleeding after operation),microcirculation situation(capillary flow,number of white micro thrombus,red cell assembling index)and complications between the two groups were compared.ResultsThe intrauterine adhesion degree after artificial abortion operation in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The time of abdominal pain,menstruation recovery,vaginal bleeding after operation in the observation group were shorter than those in the control group,the amount of bleeding after operation in the observation was less than that in the control group,with statistically significant differences(all P＜0.05).The microcirculation indexes were compared between the two groups,the capillary flow and red cell assembling index in the observation group were higher than those in the control group,the number of white micro thrombus in the observation group was less than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).The incidence of infection in the observation group was lower than that in the control group,with statistically significant differences(P＜0.05).Conclu-sionSodium hyaluronate gel has effects on hemostasis,prevention of infection and adhesion.With the method of uterine cavity injection,the operation is simple,has obvious effect,fewer complications,which can provide references for clinical prevention for intrauterine adhesion after artificial abortion operation.

Sodium hyaluronate gel;Intrauterine adhesion;Artificial abortion operation

R714.21

A

1673-7210（2015)02（b)-0044-04

2014-11-10本文編輯：任念）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（編號2013ZYCA114）。