周嬌妹 林建軍 徐勇 樊慧蘇 呂建飛 雷后興 胡麗婭 黃淑美 付小麗

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院兒科，浙江麗水323000；2.浙江省青田縣中醫(yī)院兒科，浙江青田323006

多因素干預毛細支氣管炎后喘息的療效及對血嗜酸性粒細胞和免疫球蛋白E的影響

周嬌妹1林建軍1徐勇1樊慧蘇1呂建飛1雷后興1胡麗婭1黃淑美2付小麗1

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院兒科，浙江麗水323000；2.浙江省青田縣中醫(yī)院兒科，浙江青田323006

目的探討多因素干預對毛細支氣管炎后喘息的療效及對血嗜酸性粒細胞（EOS）和免疫球蛋白E（IgE）的影響。方法收集2009年6月～2012年8月浙江省麗水市人民醫(yī)院兒科門診及病房收治的毛細支氣管炎患兒122例，將其分為對照組27例、干預Ⅰ組28例、干預Ⅱ組32例、干預Ⅲ組35例。四組治療包括常規(guī)的抗病毒、抗感染、解痙、平喘、必要時吸痰等對癥治療。臨床治愈后，對照組無干預措施；干預Ⅰ組予布地奈德混懸液，霧化吸入，1次/d，療程1個月；干預Ⅱ組予孟魯司特鈉咀嚼片，1次/d，睡前口服，療程3個月；干預Ⅲ組在干預Ⅰ組和干預Ⅱ組基礎上加用匹多莫德口服液口服，1支/次，1次/d，療程2個月。隨訪1年，記錄各組喘息次數(shù)及哮喘發(fā)生情況，同時監(jiān)測血清總IgE和EOS計數(shù)的變化。結果6、12個月隨訪結果顯示，干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的喘息次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），哮喘發(fā)生率亦明顯低于對照組（均P＜0.05），其中隨訪12個月，干預Ⅲ組喘息次數(shù)［（0.8±0.3）次］低于干預Ⅰ組［（1.7±0.4）次］、干預Ⅱ組［（1.6±0.3）次］，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.58，2.93，P＜0.05），干預Ⅲ組哮喘發(fā)生率（11.42%）低于干預Ⅰ組（32.14%）、干預Ⅱ組（21.87%），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.75，3.88，P＜0.05）。干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組血清總IgE低于對照組（均P＜0.05），且干預Ⅲ組低于干預Ⅰ、干預Ⅱ組（均P＜0.05），其中隨訪12個月，干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組血清總IgE［（123.55±122.43）、（126.69±95.81）、（65.30±68.20）μg/L］明顯低于治療前［（290.21±122.12）、（291.10±142.25）、（286.20±152.10）μg/L］，差異均有高度統(tǒng)計學意義（t=3.40，3.62，5.32，均P＜0.01）；對照組隨訪前后有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（t=1.56，P＞0.05）。EOS計數(shù)干預后有下降，僅干預Ⅲ組隨訪6、12個月［（0.34±0.11）×109/L、（0.29±0.07）×109/L］低于治療前［（0.56±0.09）×109/L］，差異均有統(tǒng)計學差義（t=2.34，2.72，P＜0.05）。結論采用布地奈德霧吸、孟魯司特和匹多莫德口服等綜合干預措施，可降低血清IgE水平，降低氣道高反應性，減少臨床治愈后發(fā)生反復喘息和哮喘的概率，有效改善嬰兒毛細支氣管炎的預后，值得廣泛推廣應用。

毛細支氣管炎；布地奈德；孟魯司特；匹多莫德；免疫球蛋白E；嗜酸性粒細胞

毛細支氣管炎是嬰幼兒期間較常見的下呼吸道感染性疾病，多由呼吸道合胞病毒（RSV）感染所引起，文獻報道，RSV感染引起的毛細支氣管炎68%～92%會在3歲之前再次引發(fā)喘息，并且30%會發(fā)展為哮喘［1］。研究認為，毛細支氣管炎存在著IgE產(chǎn)生過多和血嗜酸性粒細胞（EOS）的活化，從而引起氣道炎癥和氣道高反應性，導致喘息發(fā)作，推測毛細支氣管炎與支氣管哮喘存在著類似的免疫學發(fā)病機制［2］，這為預防毛細支氣管炎后哮喘的發(fā)生提供了理論依據(jù)，目前尚缺乏預防毛細支氣管炎后反復喘息的可靠手段。本研究對95例毛細支氣管炎患兒臨床治愈后采用多因素干預，觀察1年內患兒的轉歸情況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江省麗水市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2009年6月～2012年8月門診及病房的122例毛細支氣管炎患兒（均為咽試子呼吸道病毒IgM檢測陽性），將其分為對照組27例、干預Ⅰ組28例、干預Ⅱ組32例、干預Ⅲ組35例。其中對照組27例，男17例，女10例，平均年齡（7.02±4.5）個月，病程2～7 d；干預Ⅰ組28例，男17例，女11例，平均年齡（6.9±4.2）個月，病程3～8 d；干預Ⅱ組32例，男19例，女13例，平均年齡（7.5± 4.7）個月，病程2～9 d；干預Ⅲ組35例，男21例，女14例，平均年齡（7.1±4.4）個月，病程3～9 d。本次研究通過我院倫理委員會審核，并取得所有患兒家屬的知情及同意。各組患兒年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

納入標準：①初次發(fā)病；②所有患兒均符合毛細支氣管炎診斷標準［3］；③排除先天性心臟病、結核感染及支氣管異物等疾病。剔除標準：①未堅持隨訪（其中失訪患兒16例，已剔除）；②未按規(guī)定的療程用藥（其中未按規(guī)定的療程用藥23例，已剔除）。

1.3 治療方法

四組治療包括常規(guī)的抗病毒、抗感染、解痙、平喘、必要時吸痰等對癥治療。臨床治愈后，對照組無干預措施；干預Ⅰ組給予布地奈德混懸液（商品名：普米克令舒，阿斯利康公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mg/2 mL，批號：LOT315592）0.5 mg，加生理鹽水至2 mL霧化吸入，1次/d，療程1個月；干預Ⅱ組予孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：4 mg/片，批號：J014377）4 mg/d，1次/d，睡前口服，療程3個月；干預Ⅲ組在干預Ⅰ組和干預Ⅱ組基礎上加用匹多莫德口服液（蘇州長征欣凱制藥公司生產(chǎn)，規(guī)格：400 mg/ 10 mL，批號：B133476），每次10 mL（400 mg），1次/d，空腹服用，連續(xù)服用2個月。有專人負責隨訪記錄，電話詢問或預約門診，記錄患兒喘息發(fā)生次數(shù)及最終哮喘發(fā)生率等，干預組同時記錄干預藥物的副作用、依從性等。此外，在治療前、隨訪6、12個月分別測定血清總IgE和EOS計數(shù)。

1.4 喘息及哮喘發(fā)生率

記錄患兒喘息再發(fā)次數(shù)及最終哮喘發(fā)生率等。支氣管哮喘的診斷標準反復咳喘≥3次，發(fā)作時肺部有哮鳴音并除外其他引起喘息的疾病。

1.5 檢測方法

IgE測定：常規(guī)抽取靜脈血2～3 mL于普通干燥玻璃管中，應用德國原裝進口的IgE試劑盒及BKMDXEI800免疫分析儀，檢測血清中IgE水平。外周血EOS數(shù)：常規(guī)采集無名指端血，用全自動血細胞分析儀進行血EOS計數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布或方差不齊者，進行適當變量的變換其達到正態(tài)或方差齊。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組喘息及哮喘發(fā)生率

6、12個月隨訪中，干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組在喘息次數(shù)及哮喘發(fā)生率方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其中12個月隨訪中，干預Ⅲ組喘息次數(shù)低于干預Ⅰ組、干預Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（t= 2.58，2.93，均P＜0.05）；哮喘發(fā)生率低于干預I組、干預Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.75，3.88，均P＜0.05）。見表1。

表1 各組隨訪6、12個月喘息次數(shù)、哮喘發(fā)生情況

2.2 血清總IgE測定

治療前四組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6、12個月，干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組均低于對照組（均P＜0.05），其中干預Ⅲ組低于干預Ⅰ、Ⅱ組（均P＜0.05）；組內比較，干預Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而對照組隨訪前后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 血EOS計數(shù)測定

治療前四組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6、12個月，干預Ⅲ組低于對照組（均P＜0.05），其中12個月時，干預Ⅲ組低于干預Ⅰ、Ⅱ組（均P＜ 0.05）；干預Ⅰ、Ⅱ組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；組內比較，干預Ⅲ組6、12個月低于治療前（t=2.34，2.72，P＜0.05）。見表3。

表2 各組血清免疫球蛋白E水平比較（μg/L，x±s）

表3 各組血嗜酸性粒細胞計數(shù)比較（×109/L，x±s）

2.4 不良反應統(tǒng)計

各組霧吸后常規(guī)洗臉、喝水清洗口腔，在治療過程中均未出現(xiàn)心動過速、口腔霉菌感染、聲音嘶啞等不良反應。

3 討論

研究表明，毛細支氣管炎患兒在臨床治愈后仍可出現(xiàn)氣道高反應，其與兒童哮喘的發(fā)病密切相關［4］。目前認為，毛細支氣管炎發(fā)展為哮喘與患兒本身特應體質、免疫、感染密切相關［5］：①特應性體質：特應性體質是發(fā)生哮喘的高危因素，血清IgE是它的一個重要指標，病毒既是一種感染原，又是一種變應原，RSV作為抗原刺激機體產(chǎn)生特異性IgE抗體，并結合相應病毒抗原，發(fā)生變態(tài)反應致喘息發(fā)作。陳霞等［6］發(fā)現(xiàn)毛細支氣管炎患兒血清IgE明顯高于正常兒，在緩解期降低，說明IgE在發(fā)病中起重要作用。姚炬文［7］研究發(fā)現(xiàn)RSV毛細支氣管炎和哮喘有相似性發(fā)病機制，檢測血清IgE和CRP水平可預測哮喘發(fā)生。②感染：毛細支氣管炎是嬰幼兒時常見的伴有喘息的病毒感染性疾病，是導致哮喘發(fā)生的重要因素，其發(fā)病機制為病毒感染后誘發(fā)和增加氣道內肥大細胞、EOS、上皮細胞等炎癥細胞浸潤和活化，促進炎癥介質釋放，促進IgE的合成和對氣道的直接損傷，增加氣道高反應［8］。③免疫：RSV感染可誘導機體免疫狀態(tài)發(fā)生改變，Th1/Th2免疫應答失衡，TH2細胞促進B細胞產(chǎn)生大量IgE，導致慢性氣道炎癥進一步加劇，引發(fā)哮喘。哮喘的發(fā)病機制中以EOS為主的炎癥細胞浸潤是其主要特征［9］，激活的EOS分泌嗜酸性細胞陽離子蛋白（ECP）等炎癥介質而發(fā)揮致炎作用，產(chǎn)生氣道高反應和哮喘發(fā)作。研究顯示，測定血清IL-17、IgE水平結合EOS計數(shù)，可成為反映哮喘氣道炎癥模式，哮喘發(fā)作及病情變化的指標［10］。李慶忠［11］研究資料也提示，IgE及EOS共同參與了喘息的發(fā)病過程，因此，筆者采用布地奈德霧吸、孟魯司特鈉和匹多莫德口服等綜合措施針對嬰幼兒的特應性體質、氣道炎癥和免疫狀態(tài)進行干預，同時測定血清IgE水平和EOS計數(shù)前后變化，觀察毛細支氣管炎后喘息的發(fā)生及對血清IgE水平和EOS計數(shù)的影響。

本研究中，①布地奈德：其抗感染、抗過敏效果強，可抑制炎癥介質的釋放，抑制炎性反應，降低氣道反應性［12］，結果顯示，布地奈德干預組較對照組喘息發(fā)作次數(shù)及哮喘發(fā)生率減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；謝蔓芳等［13］研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素能夠降低血清IgE水平，增強內皮細胞、平滑肌細胞穩(wěn)定性，抑制免疫反應的發(fā)生，本研究結果，布地奈德干預組隨訪6、12個月血清IgE水平較治療前下降（P＜0.05或P＜0.01），說明給予布地奈德干預可降低血清IgE水平，減少喘息和哮喘的發(fā)生率。外周血EOS計數(shù)干預前后差異無統(tǒng)計學意義，這可能與EOS活化有關，只有活化的EOS才具有致炎與細胞毒效應，而外周血EOS計數(shù)并不代表活化的EOS，陳秋芳等［14］研究發(fā)現(xiàn)RSV毛細支氣管炎ECP與血總IgE水平呈正相關，而外周血EOS計數(shù)變化不大，可見，外周血EOS在評估哮喘氣道嚴重程度及治療效果上特異性不高，而其活化后所釋放的ECP與氣道慢性炎癥的嚴重程度密切相關。②孟魯司特鈉：研究認為，半胱氨酰白三烯（CysLTs）是病毒感染相關性喘息發(fā)病過程中的重要炎癥遞質，可使氣道的平滑肌收縮，血管通透性增加，黏膜水腫，引起氣道高反應［15］，孟魯司特鈉為一種CysLTs受體拮抗劑，能阻斷白三烯的致炎作用，同時減少因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質，抑制變應原激發(fā)的氣道高反應性［16］，應用孟魯司特鈉的干預組較對照組喘息發(fā)生次數(shù)及哮喘發(fā)生率明顯減低（P＜0.05），血清IgE水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，可見孟魯司特鈉能減少毛細支氣管炎后喘息的發(fā)作，與其他報道一致［17］。Kim等［18］也發(fā)現(xiàn)，孟魯司特治療可以減輕RSV毛細支氣管炎后反復喘息的次數(shù)。③聯(lián)合用藥：本研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德霧吸、孟魯司特和匹多莫德口服三者聯(lián)合用藥較單用布地奈德霧吸或單用孟魯司特口服喘息發(fā)作次數(shù)、哮喘發(fā)生率明顯低，12個月隨訪，干預Ⅲ組喘息次數(shù)［（0.8±0.3）次］低于干預Ⅰ組［（1.7±0.4）次］、干預Ⅱ組［（1.6±0.3）次］（P＜0.05），干預Ⅲ組哮喘發(fā)生率（11.42%）低于干預Ⅰ組（32.14%）、干預Ⅱ組（21.87%）（P＜0.05），血清IgE下降更明顯，干預Ⅲ組低于干預I組、干預Ⅱ組（P＜0.05），血EOS計數(shù)比治療前下降（P＜0.05）。表明聯(lián)合多因素干預毛細支氣管炎后喘息次數(shù)、哮喘發(fā)生率低，效果更明顯，這可能是單純吸入激素不能抑制所有的氣道炎癥，不能阻斷氣道炎癥中重要的炎癥介質白三烯通道，而孟魯司特與布地奈德聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，兩者從不同途徑發(fā)揮抗感染作用，提高了療效。有研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德霧吸聯(lián)合孟魯司特口服治療毛細支氣管炎的療效佳，能減少喘息發(fā)作，方便，安全，有效［19-23］。對于患兒的免疫功能紊亂，布地奈德和孟魯司特的治療注重了局部抗感染而忽視了全身的調整，而免疫治療很可能是彌補這一缺陷的重要途徑，匹多莫德是新型的化學合成免疫調節(jié)劑，既能促進非特異性免疫反應，又能促進特異性免疫反應。寧宏偉等［24］研究報道，匹多莫德能切斷毛細支氣管炎的炎癥發(fā)展過程，同時也使體液免疫及細胞免疫的指標明顯改善。邱銳琴等［25］也發(fā)現(xiàn)，匹多莫德和孟魯司特均能上調IFN-γ水平，兩藥聯(lián)用對毛細支氣管炎患兒喘息反復發(fā)作有更好的改善作用，本研究中，多因素干預從減輕氣道炎癥、降低氣道高反應性、提高免疫力等多方面干預喘息反復發(fā)作達到滿意的效果，較單藥干預效果更突出。多因素干預后隨訪1年，血清IgE水平顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義，說明多因素干預可有效降低血清IgE水平，減少喘息及哮喘的發(fā)生率，而對照組隨訪前后有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，提示具有特應性體質的毛細支氣管炎患兒的氣道高反應性可能持續(xù)存在，因此，早期聯(lián)合干預對降低血清IgE水平，降低氣道高反應性，減少臨床治愈后反復喘息及發(fā)展為哮喘十分重要。

綜上所述，采用布地奈德、孟魯司特和匹多莫德口服聯(lián)合干預毛細支氣管炎，可降低血清IgE水平，降低氣道高反應性，減少臨床治愈后發(fā)生反復喘息和哮喘的概率，療效滿意，且該方法臨床開展方便，患兒依從性好，可作為毛細支氣管炎后預防反復喘息和發(fā)生哮喘的有效措施。然而，本研究隨訪時間短，樣本量小，更深入的研究仍需增加大樣本量長時間動態(tài)觀察。

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Curative effect of multiple factors intervention breathing after capillary bronchitis and the influence of blood eosinophil and immunoglobulin E

ZHOU Jiaomei1LIN Jianjun1XU Yong1FAN Huisu1LU Jianfei1LEI Houxing1HU Liya1HUANG Shumei2FU Xiaoli1
1.Department of Pediatrics,the People's Hospital of Lishui City,Zhejiang Province,Lishui 323000,China;2.Department of Pediatrics,Traditional Chinese Medicine Hospital of Qingtian County,Zhejiang Province,Qingtian323006,China

ObjectiveTo study the curative effect of multiple factors intervention breathing after capillary bronchitis and the influence of blood eosinophils(EOS)and the impact of immunoglobulin E(IgE).Methods122 cases patients with capillary bronchitis from June 2009 to August 2012 in Pediatric Department Outpatient and hospitalization of the People's Hospital of Lishui City were collected and divided into control group of 27 cases and the intervention groupⅠof 28 cases,the intervention groupⅡof 32 cases,intervention groupⅢof 35 cases.Treatment of four groups including conventional antiviral,anti-inflammatory,spasmolysis,smooth wheezing,sputum suction and other symptomatic treatment when necessary.After clinical cure,the control group was given no intervention;intervention groupⅠwas given the Budesonide Suspension Liquid,aerosol inhalation,one time a day,one month;interventionⅡgroup was given Montelukast Chewable Tablets,one time a day,before sleeping,oral,treatment course was 3 months;interventionⅢgroup on the basis of intervention groupⅠand the interventionⅡwas added Pidotimod Oral Liquid,one time a day, treatment course was 2 months.Follow-up of 1 year, the number of wheezing and asthma were recorded,and the change of serum total IgE and EOS count were monitored.Results6 months and 12 months follow-up,breathing times in intervention groupⅠ,Ⅱ,Ⅲwere obviously lower than those in the control group,differences were statistically significant(allP＜0.05),the incidence of asthma were significantly lower than those in the control group(allP＜0.05);among them were followed up for 12 months,breathing number times in intervention groupⅢ［(0.8±0.3)times］was lower than that in intervention groupⅠ［(1.7±0.4)times］and interventionⅡgroup［(1.6±0.3)times］,with statistically significant differences(t=2.58,2.93,allP＜0.05),asthma incidence in intervention groupⅢ(11.42%)was lower than that in intervention groupⅠ(32.14%)and interventionⅡgroup(21.87)%,differences were statistically significant(χ2=4.75,3.88,allP＜0.05).6 months and 12 months follow-up,serum total IgE in interventionⅠ,Ⅱ,Ⅲgroup were lower than those in the control group(allP＜0.05),and interventionⅢwas lower than that in interventionⅠ,Ⅱgroup(allP＜0.05);including 12 months follow-up,serum total IgE in interventionⅠ,Ⅱ,Ⅲgroup［(123.55±122.43), (126.69±95.81),(65.30±68.20)μg/L］were significantly lower than those before treatment［(290.21±122.12),(291.10± 142.25),(286.20±152.10)μg/L］,there were significant differences statistically significant(t=3.40,3.62,5.32,allP＜0.01);there was a decrease in the control group before and after the follow-up,but no statistical significance(t=1.56,P＞0.05).EOS count after intervention had dropped,only interventionⅢgroup［(0.34±0.11)×109/L,(0.29±0.07)×109/L］were lower than those before treatment(0.56±0.09)×109/L］,with statistically difference of righteousness(t=2.34,2.72,P＜0.05).ConclusionBudesonide fog suction,Montelukast and Pidotimod oral comprehensive intervention measures, such as more can reduce serum IgE levels,reduce airway hyperresponsiveness,reduce the risk of recurrent wheeze and asthma in the aftermath of the clinical cure,effectively improve the prognosis of infant capillary bronchitis and is worth wide application.

Bronchiolitis;Budesonide;Montelukast;Pidotimod;Immunoglobulin E;Eosinophils

R725.6

A

1673-7210（2015）02（a）-0120-05

2014-11-05本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省麗水市醫(yī)學重點建設學科科技項目（編號2011ZDXK010）。