張紅欣，韓魯軍，安召偉，許會軍，胡智慧，李 穎

還原型谷胱甘肽對表阿霉素所致心臟毒性的保護作用及機制探討

張紅欣1，韓魯軍1，安召偉1，許會軍1，胡智慧1，李 穎2

目的 探究還原型谷胱甘肽(GSH)對表阿霉素所致的心臟毒性的臨床保護作用及臨床機制。方法 選取石家莊市第一醫(yī)院2013年1 月—2013 年12 月的乳腺癌患者60 例，均為女性，采用隨機數(shù)字表隨機分為兩組， EPI組30例，采用環(huán)磷酰胺+表阿霉素的化療方案，其中環(huán)磷酰胺0.8 g，第1天靜脈推注； EPI 90 mg/m2，分別于第1 天、第8 天等分靜脈輸注。GSH+EPI組30例，在上述化療方案的基礎(chǔ)上給予GSH 1 500 mg/m2+5%葡萄糖250 mL，靜脈輸注15 min，從化療第1天起，每日1 次，連用8 d。全部患者化療21 d 為1個周期，連續(xù)化療6個周期。用藥期間定期檢查血象。治療結(jié)束后，對患者進行超聲心動圖、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化氫酶(CAT)、丙二醛(MDA)水平以及Bax、Bcl-2蛋白表達水平的檢測。結(jié)果 與治療前比較，兩組患者左室射血分數(shù)均有所降低(P<0.05)。與EPI組比較，GSH+EPI組患者SOD、CAT、GSH-Px值明顯升高，MDA、Bax水平上升程度較低，Bcl-2水平下降程度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 還原型谷胱甘肽能夠通過減少MDA生成，提高SOD活性，發(fā)揮抑制阿霉素導致的心臟毒性作用，其作用機制主要與提高心肌組織Bcl-2蛋白表達、降低Bax蛋白表達，改善心肌酶譜等有關(guān)，對臨床有指導意義。

心臟毒性；還原型谷胱甘肽；表阿霉素

蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素(anthracycline，ANTH)以表阿霉素(epirubicin，EPI)為代表，是臨床最常用細胞周期非特異性化療藥物，用于治療多種惡性腫瘤，是重要的一線抗癌藥物[1]。具有應用范圍廣，療效突出等優(yōu)點，現(xiàn)已被臨床廣泛使用。雖然化學治療對腫瘤有著不可替代的作用，但其毒副反應也應得到重視。有研究顯示長期使用表阿霉素可能導致積累心臟毒性[2]，輕者為心電圖異常、心肌受損；重者可出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡，其發(fā)生率為10%～20%[3]。已經(jīng)受到學者們的廣泛關(guān)注，既要達到療效又要減少和降低毒副反應，來提高患者生存質(zhì)量。還原型谷胱甘肽(reduced glutathione，GSH)占谷胱甘肽的95%，是其主要的活性狀態(tài)[4]，是人體中自然合成的一種肽，是一種氧自由基的清除劑和鈣拮抗劑[5]。能和過氧化物結(jié)合，對抗氧化劑對巰基的破壞，保護含巰基酶和含巰基的蛋白質(zhì)，還可以預防、減輕、阻斷氧自由基對組織細胞的損害，可用于惡性腫瘤、泌尿、神經(jīng)等多種疾病[6，7]。但其對于表阿霉素所致心肌毒性的作用及機制的研究尚少，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)還原性谷胱甘肽能夠有效改善表阿霉素所致心臟毒性引發(fā)的各種臨床癥狀，本研究通過觀察60例乳腺癌患者進行實驗觀察，以分析還原型谷胱甘肽對表阿霉素所致心臟毒性的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源為石家莊市第一醫(yī)院2013年1月—2013 年12 月住院的乳腺癌患者60 例，均為女性，按隨機數(shù)字表分為表阿霉素組(EPI組)和還原型谷胱甘肽+表阿霉素組(GSH+EPI組)。每組各30例，兩組患者年齡、病程及卡氏行為狀態(tài)評分等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況(±s)

1.2 納入標準 所有患者經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，患者近期未接受蒽環(huán)類藥物的化療；無化療禁忌證；無心血管病史；無胸部放射治療史，實驗前心電圖、肌鈣蛋白、肝腎功均正常；患者同意進行實驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 心、肝、腎系統(tǒng)疾病患者排除實驗前接受過蒽環(huán)類藥物者；近期有重大外傷、手術(shù)者；過敏體質(zhì)者；不愿參加實驗及不合作者；精神病患者。

1.4 治療方法 根據(jù)臨床用藥指南[8]，EPI組采用環(huán)磷酰胺+表阿霉素的化療方案，其中環(huán)磷酰胺0.8 g，第1天靜脈推注； EPI 90 mg/m2，分別于第1 天、第8 天等分靜脈輸注。GSH+EPI組在上述化療方案的基礎(chǔ)上給予GSH 1 500 mg/m2+ 5%葡萄糖250 mL，靜脈輸注15 min，從化療第1天起，每日1 次，連用8 d。全部患者化療21 d 為1個周期，連續(xù)化療6個周期。用藥期間定期檢查血常規(guī)，維持中性粒細胞的絕對值大于1.5×109/L，低于該值則延期治療，并注意戒煙酒，合理飲食。

1.5 觀察指標及檢測方法

1.5.1 超聲心動圖檢測 所有患者于化療前、化療3 個周期及6 個周期后接受超聲心動圖檢查，檢查患者左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.5.2 超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化氫酶(CAT)、丙二醛(MDA)測定。

所有患者于化療前、化療3個周期及6 個周期清晨空腹抽取靜息30 min后的靜脈血4 mL，置于干試管內(nèi)，離心10 min分離血清，血清采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD活性，采用鉬酸銨法測定血清CAT水平，采用二硫代二硝基苯甲酸法測定血清GSH-Px水平，采用硫代巴比妥酸法測定血清MDA平。

1.5.3 心肌組織 Bcl-2，Bax 蛋白表達水平 取所有患者化療前、化療3 個周期及6 個周期的心肌組織，采用免疫組化法檢測Bcl-2，Bax 蛋白表達水平：取心肌組織石蠟標本切片，常規(guī)脫蠟，以Bcl-2，Bax 多克隆抗體進行化學染色，被染成棕黃色即陽性細胞。采用顯微鏡圖像分析系統(tǒng)，在高倍鏡下，測量其OD值，每張切片隨機檢測 5個不重復的視野，計算平均OD值。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者射血分數(shù)比較 兩組患者經(jīng)治療后超聲心動圖所測射血分數(shù)均有所降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EPI組LVEF降低幅度明顯大于GSH+EPI組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者LVEF比較(±s) %

2.2 兩組SOD、CAT、MDA、GSH-Px水平比較 兩組患者治療后SOD、CAT、GSH-Px水平均有所下降，MDA水平均有所上升，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與GSH+EPI組治療后6周相比，EPI組下降或上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組SOD、CAT、GSH-Px、MDA水平比較(±s)

2.3 兩組Bcl-2、Bax 蛋白表達水平比較 兩組患者治療后Bcl-2水平均有所下降，Bax水平有所上升，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與EPI組治療后比較，GSH+EPI組患者Bcl-2水平下降程度較低，Bax水平上升程度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者Bcl-2、Bax 蛋白表達水平比較(±s)

3 討 論

表阿霉素屬于蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，在對于乳腺癌及其他癌癥的化療中被廣泛應用。但其所致的心臟毒性，限制了其在臨床上的應用。表阿霉素誘發(fā)心臟毒性的機制至今尚未完全明確[9-11]。健康人機體內(nèi)存在抗氧化酶系，可以清除體內(nèi)的氧自由基，從而避免機體氧自由基的損傷[12]。自由基損傷是組織損傷的重要機制，由Leichtweis首先提出[13]。機體產(chǎn)生過多的氧自由基(ROS)，會破壞細胞氧化還原平衡狀態(tài)，引起機體發(fā)生氧化損傷[14]。抗氧化防御系統(tǒng)包括SOD、CAT、GSH-Px等抗氧化物酶，因而其含量可以衡量氧自由基的水平。本實驗結(jié)果表明：還原性谷胱甘肽能夠改善化療患者的射血分數(shù)以及SOD、CAT、GSH-Px、MDA水平，抑制機制自由基的損傷，表明還原性谷胱甘肽能夠?qū)Π⒚顾厮碌男呐K毒性起到抑制作用。

SOD是機體重要的抗氧化酶之一，廣泛分布于生物體內(nèi)，在機體氧化與還原的平衡中起著關(guān)鍵作用[15-17]，清除超氧陰離子，保護細胞，是生物體內(nèi)清除自由基的重要酶類。CAT是過氧化氫酶，具有破壞氧自由基的作用[18]。MDA是不飽和脂肪酸降解產(chǎn)物之一，可反映細胞受自由基攻擊的程度[19]。GSH-Px有催化還原型谷胱甘肽的還原反應，可起到保護細胞結(jié)構(gòu)和功能的作用[20]。實驗結(jié)果表明：與化療前比較，EPI組和GSH+EPI組患者經(jīng)化療后超聲心動圖所測射血分數(shù)均有所降低(P<0.05)；與EPI組比較，GSH+EPI組患者的SOD、CAT、GSH-Px值明顯升高，MDA水平上升程度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示還原性谷胱甘肽能夠保護細胞，清除自由基。

表阿霉素產(chǎn)生的心肌損害能夠促使心肌細胞產(chǎn)生凋亡。這種心臟毒性所引發(fā)的細胞凋亡與其他類型的細胞凋亡相同一樣，受到與細胞凋亡相關(guān)基因的調(diào)控。主要包括促進細胞凋亡的基因Bax和抑制細胞凋亡的基因Bcl-2，實驗結(jié)果表明，兩組患者的 Bcl-2水平均有所下降，Bax水平有所上升，表明化療患者均產(chǎn)生了心臟毒性引發(fā)了心肌細胞的凋亡，與GSH+EPI組患者水平相比，EPI組Bcl-2水平下降更為明顯，Bax水平上升更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明經(jīng)過還原性谷胱甘肽的干預，能夠抑制患者的心臟毒性和心肌細胞的凋亡。

綜上所述，還原性谷胱甘肽能夠改善化療患者的射血分數(shù)，改善患者的SOD、CAT、GSH-Px、MDA水平以及Bax、Bcl-2蛋白表達水平，減輕表阿霉素的心臟毒性，對臨床有指導意義。

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(本文編輯 郭懷印)

1.河北省石家莊市第一醫(yī)院(石家莊 050011)，E-mail：35226136@qq.com；2.河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

R541 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．027

1672-1349(2015)10-1219-03

2015-04-20)