□ 張國(guó)娣ZHANG Guo-di 郭巧英GUO Qiao-ying 陶曉虹TAO Xiao-hong 王麗娟WANG Li-juan

中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中醫(yī)基礎(chǔ)理論核心的“整體觀”和“中醫(yī)辯證法”相結(jié)合，開創(chuàng)具有中醫(yī)特色的以“整體護(hù)理”和“辨證施護(hù)”為理論指導(dǎo)的護(hù)理技能[1]。為發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，2013年5月國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織全國(guó)百余家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院共同參與起草制定了首批《13個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》，2014年5月于第二批20個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案（試行）在全國(guó)各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院頒布實(shí)施。筆者所在醫(yī)院作為省級(jí)三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，在執(zhí)行了2年多的上述中醫(yī)護(hù)理方案(以下簡(jiǎn)稱方案)過程中，發(fā)現(xiàn)在參照?qǐng)?zhí)行方案時(shí)，對(duì)中醫(yī)效果的評(píng)價(jià)存在對(duì)患者主要癥狀的程度判斷不一，中醫(yī)護(hù)理效果判斷偏主觀等情況，因此本院護(hù)理部在國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的評(píng)價(jià)表基礎(chǔ)上，進(jìn)行方案細(xì)化、量化改良，以利于臨床護(hù)士操作執(zhí)行。

方案存在的問題

國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的33個(gè)病種方案的中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表（以下簡(jiǎn)稱評(píng)價(jià)表）包括四部分和基本資料填寫?；举Y料主要包括執(zhí)行方案的醫(yī)院，患者姓名，性別，年齡，ID，文化程度，入院日期；該患者癥候診斷的選擇[如喘?。宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作期）的癥候診斷：外寒內(nèi)飲證□，風(fēng)熱犯肺證□，痰濁雍肺證□，肺氣郁閉證□，其他□]這部分護(hù)士執(zhí)行中目的明確，根據(jù)患者的情況選擇填寫就行，臨床執(zhí)行中沒有問題。

1. 評(píng)價(jià)表第一部分是護(hù)理效果評(píng)價(jià)，有5個(gè)內(nèi)容：（1）主要癥狀：例喘病，其主要癥狀是咳嗽/咳痰，喘息/氣短，發(fā)熱，腹脹/納呆，其他（需注明）。（2）主要辯證施護(hù)方法，如喘病的咳嗽/咳痰是體位，有效咳痰/深呼吸，口腔護(hù)理，氣道濕化，翻身拍背，其他。（3）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，耳穴貼壓，穴位貼敷，拔火罐，其他。（4）護(hù)理效果包括好、較好、一般、差。這一部分的問題主要是兩點(diǎn)，一是主要癥狀的程度判斷，例喘病的主要癥狀之一“咳嗽/咳痰”，咳嗽的程度和每位患者的主訴及每位護(hù)士對(duì)咳嗽程度的判斷都存在主觀性，有的患者咳嗽癥狀很重，夜不能寐，不能平臥，其本人的主訴可能是較好，已經(jīng)緩解；有的患者咳嗽癥狀比較輕，夜寐好，僅睡前有幾聲咳嗽，他的主訴可能是很差，不能緩解；護(hù)士的觀察判斷也存在時(shí)段性和主觀性，會(huì)造成相同癥狀不同護(hù)士的判斷不一致性；上述因素的不確定性，造成對(duì)評(píng)價(jià)的不確定性。二是護(hù)理效果，“好、較好、一般、差”是極具主觀性的名詞，評(píng)價(jià)“好”是指癥狀緩解還是痊愈，沒有明確說明，臨床護(hù)士的評(píng)價(jià)就會(huì)不統(tǒng)一，不同護(hù)士的理解就不一致，且沒有真實(shí)的數(shù)據(jù)支持顯得比較空洞，這直接影響方案的執(zhí)行效果。

2. 第二部分是護(hù)理依從性及滿意度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的項(xiàng)目是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（耳穴貼壓、艾灸療法、拔罐療法、穴位按摩、中藥熏蒸、中藥足浴、霧化吸入、中藥離子導(dǎo)入等），評(píng)價(jià)的內(nèi)容是患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性和患者的滿意度。依從性的等級(jí)分為“依從、部分依從、不依從”；滿意度的等級(jí)分為“滿意、一般和不滿意”。第二部分的難點(diǎn)問題，（1）是患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性，沒有明確多少量及質(zhì)（次數(shù)或比率）的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)執(zhí)行是指“依從”還是“部分依從”，“不依從”是指患者拒絕中醫(yī)護(hù)理技術(shù)還是治療1-2次后拒絕中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（2）滿意度評(píng)價(jià)也是如此，如何區(qū)分患者的“滿意和一般或不滿意”，沒有明確條件，判斷就會(huì)很隨意，不排除責(zé)任護(hù)士為了報(bào)表等問題而存在造假的可能。（3）還有“依從性”和“滿意度”填寫的主體是患者還是護(hù)士沒有明確，如果是患者填寫，沒有單獨(dú)設(shè)置表格，如果是護(hù)士填寫，真實(shí)性待懷疑。

3. 第三部分是對(duì)本病護(hù)理方案的評(píng)價(jià)：“實(shí)用性強(qiáng)、實(shí)用性較強(qiáng)、實(shí)用性一般和不實(shí)用”四個(gè)等級(jí)。第三部分的難點(diǎn)問題“實(shí)用性”與第二部分的“依從性、滿意度”是一樣的。沒有明確判斷“實(shí)用性強(qiáng)”的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)用性是指運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)癥狀的改善效果是好，還是一般，令臨床操作困難。

綜上所述，筆者認(rèn)為評(píng)價(jià)表在臨床執(zhí)行該方案過程中，其主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)每個(gè)病種的主要辯證施護(hù)方法和使用何種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)提出指引，能夠幫助臨床護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，減少了護(hù)士的中醫(yī)辯證施護(hù)的盲目性，利于護(hù)士開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，但其主要癥狀的判斷、護(hù)理效果、依從性、滿意度和實(shí)用性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏主觀，會(huì)影響護(hù)理評(píng)價(jià)的效果。針對(duì)評(píng)價(jià)的偏主觀性，我們制定了評(píng)價(jià)量化細(xì)則。

量化評(píng)價(jià)細(xì)則

針對(duì)以上臨床護(hù)士反饋的問題，本院護(hù)理部組織院內(nèi)護(hù)理專家討論，結(jié)合同類醫(yī)院的做法，制定了本院的中醫(yī)護(hù)理方案量化評(píng)價(jià)細(xì)則，該量化評(píng)價(jià)細(xì)則主要針對(duì)中醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)效果表第一部分的主要癥狀和護(hù)理效果，第二部分的護(hù)理依從性及滿意度評(píng)價(jià)和第三部分對(duì)本病中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)用性評(píng)價(jià)。

1. 對(duì)主要癥狀的量化改進(jìn)。將患者每個(gè)癥狀的輕重程度通過數(shù)字來表達(dá)，舉例如咳嗽，使用中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2009年發(fā)布的《咳嗽診斷和治療指南》咳嗽積分表[2]評(píng)分，按照數(shù)字評(píng)分法來評(píng)價(jià)咳嗽輕重程度，3分表示患者頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活或因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠；2分表示患者頻繁咳嗽，影響日常生活或因咳嗽輕度影響夜間睡眠；1分表示患者偶有短暫性咳嗽或入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽；0分表示患者無咳嗽。然后將每個(gè)方案的各種癥狀都制定成癥狀評(píng)分，如肺癌有10種癥狀，就制定10種癥狀評(píng)分。之后，集成癥候評(píng)分量化表，33個(gè)方案制定33個(gè)中醫(yī)癥候分級(jí)量化表。下面是肺癌中醫(yī)癥候分級(jí)量化評(píng)價(jià)表，見表1。

表1 肺癌中醫(yī)癥候分級(jí)量化評(píng)價(jià)表

2.對(duì)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)采用癥候積分率來表示。在臨床操作中護(hù)士根據(jù)患者疾病的癥狀輕重程度對(duì)照相應(yīng)疾病的癥候評(píng)分量化表，在使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)分得出相應(yīng)的分值，當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行一定療程的中醫(yī)護(hù)理、技術(shù)服務(wù)后，對(duì)患者進(jìn)行癥狀積分評(píng)估，得出一個(gè)分值，然后根據(jù)公式計(jì)算出癥候積分率。癥候積分率的計(jì)算公式是：癥候積分率=（操作前積分-操作后積分）/操作前積分*100%。舉例如肺癌患者的癥候積分率計(jì)算是將患者在使用第一次中醫(yī)護(hù)理技術(shù)前評(píng)分比作操作前積分（如30分），使用中醫(yī)護(hù)理及技術(shù)結(jié)束后評(píng)分比作操作后積分（如10分），故患者的癥候積分率=（30-10）/30*100%=66.7%。將國(guó)家中醫(yī)藥管理局方案的護(hù)理效果評(píng)價(jià)的“好”相對(duì)應(yīng)“臨床愈合（癥候積分率＞95%）”，“較好”相對(duì)應(yīng)“顯效（癥狀改善，癥候積分率：70-95%）”，“一般”相對(duì)應(yīng)“有效（癥狀緩解，癥候積分率：30-70%）”，“差”相對(duì)應(yīng)“無效（癥狀無緩解，癥候積分率：＜30）”。上述肺癌患者的癥候積分率是66.7%，他的護(hù)理效果是“一般”。

3. 對(duì)方案第二部分護(hù)理依從性和滿意度評(píng)價(jià)。設(shè)計(jì)患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性和滿意度評(píng)估的評(píng)價(jià)表各一張，由患者自已及家屬填寫，發(fā)放表格避開中醫(yī)操作護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放，減少人情分和面子分的因素。見表2、表3。

表2 中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施患者依從性評(píng)價(jià)表

表3 中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施患者滿意度評(píng)估表

4. 方案的實(shí)用性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。我們制定如下標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)用性強(qiáng)指護(hù)理效果“好或較好”，患者對(duì)護(hù)理依從性“依從”，滿意度“滿意”；實(shí)用性較強(qiáng)指護(hù)理效果“較好”，患者對(duì)護(hù)理依從性“依從或部分依從”，滿意度“滿意或一般”；實(shí)用性一般指護(hù)理效果“一般”，患者對(duì)護(hù)理依從性“依從或部分依從”，滿意度“滿意或一般”；不實(shí)用指護(hù)理效果“差”，患者對(duì)護(hù)理依從性“部分依從或不依從”，滿意度“一般或差”。

結(jié)果

本院護(hù)理部為發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，充分執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)護(hù)理方案，真實(shí)可靠的反映方案的護(hù)理效果，建立護(hù)理效果量化評(píng)價(jià)細(xì)則來評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理方案質(zhì)量。中醫(yī)護(hù)理效果量化評(píng)價(jià)細(xì)則包括4個(gè)部分。

1. 本院共制定33個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)癥候評(píng)分量化表33張，包括135個(gè)癥狀的量化評(píng)分。通過計(jì)算癥狀的量化評(píng)分得出接受中醫(yī)護(hù)理技術(shù)前后，患者的癥候積分率，從而給出相應(yīng)的療效評(píng)價(jià)，進(jìn)一步得出護(hù)理效果的“好、較好、一般和差”的評(píng)價(jià)。通過建立33個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)癥狀積分量化表可以減少評(píng)價(jià)時(shí)的主觀性，同時(shí)使每位護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)價(jià)時(shí)具有一致性。使療效評(píng)價(jià)更直觀和確切。針對(duì)33個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案的135種主要癥狀的量化標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)WHO和中華醫(yī)學(xué)會(huì)和護(hù)理學(xué)會(huì)各分會(huì)發(fā)布的指南及各專業(yè)教科書，并對(duì)各個(gè)方案中的相同癥狀使用相同的癥狀評(píng)分，如疼痛癥狀，21個(gè)護(hù)理方案中有此癥狀，本院統(tǒng)一采用國(guó)際通用的疼痛量表評(píng)分法；發(fā)熱癥狀有4個(gè)方案涉及，使用醫(yī)學(xué)教科書中發(fā)熱的低，中、高熱的定義，確定統(tǒng)一的評(píng)分，這樣保證全院的癥狀評(píng)分是同質(zhì)化的。

2. 制定全院統(tǒng)一的中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施患者依從性評(píng)價(jià)表和患者滿意度評(píng)價(jià)表各一張。細(xì)化方案實(shí)施患者依從性的具體內(nèi)容，明確列出患者的依從性從疾病癥狀及干預(yù)措施、飲食、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉及疾病預(yù)防宣教和指導(dǎo)情況，患者是否知曉中醫(yī)操作的注意事項(xiàng)、患者知曉進(jìn)行的中醫(yī)操作的注意事項(xiàng)及是否接受中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)和服藥等六方面來評(píng)價(jià)患者的依從性，通過分值的高低“依從性好、一般和差”；同理通過明確列出患者的滿意度從本次護(hù)理技術(shù)的費(fèi)用、療程、效果（中醫(yī)臨床癥狀改善）、對(duì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)及其他5個(gè)方面評(píng)價(jià)，通過分值的高低“滿意、一般和不滿意”的評(píng)價(jià)。

3. 制定全院統(tǒng)一的對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案的“實(shí)用性”評(píng)價(jià)表一張。制定一套具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而保證評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)性和全院的同質(zhì)性。

4. 建立中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的評(píng)價(jià)表一張。在各個(gè)方案的中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表的護(hù)理效果評(píng)價(jià)是多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的綜合評(píng)價(jià)，本院根據(jù)癥狀評(píng)分表對(duì)單一的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也做了效果評(píng)價(jià)，用EXCEL軟件建立表格，豎列為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)（如耳穴貼壓、穴位貼敷、拔火罐等），橫行是癥狀（如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等），如使用耳穴貼壓來干預(yù)咳嗽癥狀，每天利用癥狀評(píng)分量表記錄咳嗽的癥狀量表，根據(jù)分值得出療效評(píng)價(jià)。

討論

1. 中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表的量化改進(jìn)利于中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)踐。國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種在臨床的實(shí)踐起到?jīng)Q定性作用，通過開展辯證施護(hù)，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和中醫(yī)特色個(gè)體化健康指導(dǎo)，使患者取得良好的護(hù)理效果，在一定程度上體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的特色與優(yōu)勢(shì)[3]，使中醫(yī)辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)很大程度上充實(shí)了臨床護(hù)理工作[4]。因此中醫(yī)護(hù)理方案的臨床實(shí)施有利于提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵[5]。但在實(shí)際使用過程中，發(fā)現(xiàn)方案對(duì)疾病癥狀、護(hù)理效果的評(píng)價(jià)及依從性和滿意度的評(píng)價(jià)，以及總的方案的實(shí)用性評(píng)判都不夠細(xì)化，存在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)偏主觀，護(hù)士評(píng)價(jià)和判斷隨意性非常大，降低了方案的臨床實(shí)施的效果，也體現(xiàn)不了中醫(yī)辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的特色。本院通過對(duì)方案主要癥狀進(jìn)行細(xì)化、量化，使護(hù)士在實(shí)施中有標(biāo)準(zhǔn)、有細(xì)則，并且做到全院護(hù)士對(duì)癥狀的評(píng)判是同質(zhì)化的，數(shù)字法的評(píng)分法對(duì)效果的評(píng)價(jià)是透明和直觀的，有利于護(hù)士對(duì)方案理解和掌握，量化改進(jìn)細(xì)則方便了方案的臨床實(shí)施。

2. 量化改進(jìn)利于護(hù)士用客觀可衡量的目標(biāo)去護(hù)理患者。醫(yī)院臨床護(hù)士大多畢業(yè)于西醫(yī)護(hù)理學(xué)校，對(duì)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)掌握不多，她們往往是通過醫(yī)院的在職培訓(xùn)教育掌握基本的中醫(yī)護(hù)理理論知識(shí)和技能，對(duì)需用循證的思維和科學(xué)的管理方法實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并能在此基礎(chǔ)上深化和延伸中醫(yī)護(hù)理的臨床運(yùn)用，是現(xiàn)今臨床大部分護(hù)士所欠缺的。中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，降低了臨床護(hù)士對(duì)疾病的辯證分型，辯證施護(hù)及適用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床運(yùn)用的難度。護(hù)士只需執(zhí)行方案就可對(duì)患者進(jìn)行辯證施護(hù)，降低臨床中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用難度，提升了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用率和中醫(yī)特色護(hù)理的臨床服務(wù)內(nèi)涵。本院護(hù)理部組織中醫(yī)護(hù)理骨干對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案進(jìn)行細(xì)化、量化改進(jìn)，對(duì)方案的評(píng)價(jià)表制定科學(xué)的評(píng)價(jià)細(xì)則，是古老的祖國(guó)醫(yī)學(xué)與科學(xué)的循證方法的有機(jī)結(jié)合，使評(píng)價(jià)表的結(jié)果更科學(xué)。臨床護(hù)士只需按照細(xì)則實(shí)施，減輕了護(hù)士的工作難度，又使她們能夠用科學(xué)的方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施方案。

3. 量化改進(jìn)利于資料數(shù)據(jù)收集，為中醫(yī)護(hù)理科研提供依據(jù)。建立護(hù)理效果量化評(píng)價(jià)細(xì)則后，臨床護(hù)士在實(shí)施方案時(shí)，根據(jù)患者的疾病癥候評(píng)分量表對(duì)患者癥候評(píng)價(jià)，得出最初的癥候積分，按照辯證分型，對(duì)患者進(jìn)行辯證施護(hù)，選擇合適的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理操作，觀察療效，得出患者的最終癥候積分，計(jì)算出患者的癥候積分率，評(píng)價(jià)出患者的中醫(yī)護(hù)理效果等級(jí)（“好、較好、一般和差”）。在治療結(jié)束時(shí)患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性和滿意度的評(píng)價(jià)及最終的方案實(shí)用性的評(píng)判。在此過程中，都留下了詳實(shí)的臨床護(hù)理真實(shí)數(shù)據(jù)，是提升中醫(yī)護(hù)理方案服務(wù)和護(hù)理質(zhì)量的可靠依據(jù)。使用計(jì)算機(jī)軟件登記處理這些數(shù)據(jù)，也為中醫(yī)護(hù)理科研提拱了依據(jù)。臨床護(hù)士可通過對(duì)大量的臨床數(shù)據(jù)分析研究，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)方法，撰寫護(hù)理論文等護(hù)理科研活動(dòng)，從而整體提升醫(yī)院的中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量。

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