□林峰LIN Feng 朱玲鳳ZHU Ling-feng 陳海嘯CHEN Hai-xiao 王喜豐WANG Xi-feng 吳小脈WU Xiao-mo張蔚卿ZHANG Wei-qing

化療（化學治療）在惡性腫瘤治療中起著舉足輕重的作用，也是中晚期腫瘤患者最重要的治療方法之一。由于化療藥物本身有著較強的刺激性，化療藥物應(yīng)用的同時需要大量的液體進行水化治療，導致輸液時間過長，易影響患者睡眠質(zhì)量和疾病康復，引發(fā)抱怨；由于晚間輸液過多，護士忙于換瓶，跑電鈴，危重病人的病情觀察容易忽視，增加了病房的安全風險；因此，如何縮短化療等待時間已成為科室和醫(yī)院的重點關(guān)注問題，六西格瑪管理方法主要由定義、測量、分析、改進、控制5個步驟組成，是用來衡量一個服務(wù)或流程達到其質(zhì)量目標程度的方法，提供了一個基于流程不斷改善的方式[1]。筆者所在科室嘗試將六西格瑪質(zhì)量管理方法應(yīng)用于呼吸科化療病人的用藥等待，以縮短患者的用藥等待時間，收到了較好的效果。

項目內(nèi)容與方法

根據(jù)六西格瑪?shù)睦碚摵脱芯糠椒ǎㄟ^定義、測量、分析、改進、控制5個步驟，展開項目活動，分別找出流程的質(zhì)量關(guān)鍵點，分析影響質(zhì)量關(guān)鍵點的主要因素，制定解決問題和控制問題的措施。項目數(shù)據(jù)采用MiniTab統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

1. 定義。根據(jù)項目涉及的主要范圍，成立項目小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)科、呼吸科、細胞毒配置室、護理員、藥房等工作人員；項目團隊成員根據(jù)省內(nèi)標桿醫(yī)院的標準將項目目標定義縮短呼吸科化療病人用藥等待時間為150分鐘以內(nèi)。

2. 測量。根據(jù)目前的呼吸科化療患者用藥流程做出了當前的流程圖，見圖1；通過項目組成員的頭腦風暴分析呼吸科化療患者用藥等待時間長的原因并繪制因果圖（魚骨圖），見圖2。

圖1 呼吸科肺癌患者化療用藥流程圖

通過項目組成員的討論，確定對魚骨圖中分析的可能對呼吸科化療患者用藥等待時間有較大影響的因素設(shè)計數(shù)據(jù)采集表，包括開檢查單的醫(yī)生，主班護士、管床護士的年資、輸液工具的選擇，化療藥物、護理員的及時取藥等信息（圖3），連續(xù)收集我院2013年4月1日至6月30日共157人次行肺癌化療的數(shù)據(jù)，肺癌化療患者化療用藥平均等待時間為173分鐘，最長等待時間為222分鐘，化療患者平均輸液量一般在2000ml/d左右，每天平均輸液時間達600-990分鐘。

圖2 呼吸科肺癌患者化療用藥等待時間長的因果分析圖

3. 分析

3.1 改進前流程能力分析。改進前Z值為-0.85，有較大的改進空間。

3.2 確定主要因素。根據(jù)測量階段收集的數(shù)據(jù)，采用MiniTab軟件分別對開醫(yī)囑醫(yī)生、管床護士年資、主班護士是否有主班經(jīng)驗、護理員是否及時取藥、護理員是否告知護士、輸液工具是否準備及時等7個相關(guān)因素進行帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)患者輸液途徑的選擇和輸液工具準備及時性，護理員是否及時取藥、并通知到人等4個因素占到缺陷數(shù)的85%以上，因此作為重點改進內(nèi)容，具體分析如下：（1）患者輸液途徑的選擇和輸液工具準備及時性，在化療前護士沒有對患者全面的評估和宣教，將影響化療藥物用到患者身上的時間。（2）如果患者選擇PICC（經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管）或深靜脈穿刺，要提前告知醫(yī)生開出PICC申請單或行深靜脈穿刺術(shù)，沒有提前開單，往往要去PICC門診排隊等待穿刺。（3）護理員的工作地方大多在病房里，主班護士通知取藥時間經(jīng)常不及時；護理員取藥后隨手放在配置室（管床護士的工作范圍基本在病房和護士站，去配置室的時間很少），沒有及時告知管床護士，都會影響化療藥物等待的總時間。

4. 改進階段。團隊成員通過群策群力，針對當前的主要影響因子提出整改方案及整改措施。

4.1 針對護理員取藥時間的改進措施：現(xiàn)護士長將注射室配置細胞毒科室的排班及聯(lián)系方式放置在主班工作站的玻璃下，以便主班和護理員取藥前聯(lián)系，提高工作效率。針對此現(xiàn)象重點采用快贏改進措施?？剖抑靼嗪退凶o理員統(tǒng)一學習，提交藥物和取藥前必須及時與注射室聯(lián)系。

4.2 針對患者輸液途徑的選擇和輸液工具準備及時性：科內(nèi)同事群策群力，做好化療患者健康宣教單，包括準備用物，化療輸液途徑的選擇及化療注意事項等內(nèi)容，這樣也更方便了護士對明日化療患者的全面系統(tǒng)的宣教。

4.3 針對分析發(fā)現(xiàn)護理員是否及時取藥、并通知到人，提出改進措施：以前護理員取藥后隨意放置在配置室桌上后就結(jié)束了，不會通知到人，嚴重影響了用藥到人的時間，取到藥一般為十點以后，此時，給藥護士已將當日配好的藥品放置在護士站的治療車上，很少有人再進出配置室，這樣就較難發(fā)現(xiàn)化療藥。現(xiàn)科室在護士站的治療車旁做了一個“化療藥物”的籃子，科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定化療藥物取到后一律放置此處，便于護士及時上藥，護理員取藥后一定要告知主管床位的護士。

4.4 針對醫(yī)生開醫(yī)囑時間和方法，雖然分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開醫(yī)囑時間不是總時間的顯著影響因子，但是為了更好的縮短化療患者用藥等待時間，全科醫(yī)務(wù)人員展開討論后作出以下規(guī)定，各組醫(yī)生在下班前對第二天的化療病人做詳細了解，并開出化療醫(yī)囑，主班護士核對醫(yī)囑無誤后次日早可以一起比普通醫(yī)囑提早提交至藥房。

圖3 數(shù)據(jù)采集表

結(jié)果

收集了2013年9月1日至2013年11月底呼吸科共186位化療患者，其中化療總等待時間大于150分鐘的有2位，改進后總時間的流程能力Z值從改善前的-0.85上升為0.04，平均時間從173分鐘節(jié)省至平均94分鐘，改進前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），有明顯改進效果。

控制階段

在實施改進后，制定3W1H控制計劃，新標準及新制度由科室護士長負責，隨機檢查各班落實情況，并在每月班組會上通報；化療患者等待化療的原始記錄數(shù)據(jù)均落實到各負責人，每月定期匯總，發(fā)現(xiàn)不符立即反饋于當事人，起到實時監(jiān)控作用，制訂鞏固措施及3W1H控制計劃表；并作鞏固效果檢查，隨機抽查呼吸科化療等待的數(shù)據(jù)，從控制圖得出，化療等待時間在目標控制范圍內(nèi)（見圖4）。

圖4 化療等時間控制圖

討論

六西格瑪質(zhì)量管理法借助統(tǒng)計學工具，通過定義（Define）→測量（Measure）→分析（Analyze）→改進（Improve）→控制（Control）的5個階段，系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷，通過顧客、流程、數(shù)據(jù)、團隊等重要的資源整合實現(xiàn)最佳的服務(wù)表現(xiàn)[1]。在本項目研究中，六西格瑪管理法明顯縮短了呼吸科肺癌化療的等待時間，不僅提高了醫(yī)護人員和患者的滿意度，合理增加了床位的使用率，真正做到了以人為本，從病人的角度出發(fā)。六西格瑪管理法的重點是將所有工作作為一種流程，通過流程優(yōu)化、環(huán)節(jié)控制等，最終提高工作質(zhì)量和效率，項目組成員通過測量和分析，找出影響肺癌化療等待時間的關(guān)鍵點，盡量減少患者化療流程中無價值的過程，對等待時間中的薄弱環(huán)節(jié)進一步建立質(zhì)量控制目標，圖4結(jié)果顯示，觀察組患者的總等待時間基本在控制范圍內(nèi)，達到預期目標。數(shù)據(jù)是測量的結(jié)果，也是分析和決策的依據(jù)，六西格瑪管理法實現(xiàn)精細化管理，是過程運行情況的客觀反映，是一種高效節(jié)約具有實效的管理方法[2]，六西格瑪管理法從患者角度出發(fā)，審視自我，準確地找出患者的需求，找出沒有達到的不足和缺陷，從而尋求內(nèi)部改進的機會，使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，把滿足患者的合理需求作為服務(wù)重點，以患者滿意為目標，做好服務(wù)的細節(jié)管理，進而提高患者的滿意度[3]。

1 馬建中.六西格瑪管理方法在優(yōu)化手術(shù)室接送病人流程中的運用與效果[J].護理管理雜志，2008,8(9)∶36-37

2 吳昭琪，邱雪菡，梁宗安，等．應(yīng)用六西格瑪方法縮短纖支鏡病人取報告等候時間[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2007,34(2)∶319-320

3 張琦，陳興寶.六西格瑪模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004,20(4)∶245-247