□ 金玉蓮JIN Yu-lian 方春霞FANG Chun-xia 楊亞芳YANG Ya-fang

精神病患者沖動行為的發(fā)生率高，危害性大，包括沖動毀物、傷人、自傷等攻擊性行為，致護理人員受傷害的數(shù)字呈逐年上升趨勢[1]。因此，必須制訂防范措施，防止沖動行為的發(fā)生。

追蹤方法學是一種注重過程管理，對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務經(jīng)歷進行追蹤的方法[2]。劉廷芳等[3]建議將追蹤方法學失效模式效應分析（FMEA）等管理工具合成化應用，能夠取得更好的效果。本研究是將追蹤方法學聯(lián)合FMEA模式在精神病患者沖動不良事件防范中的應用。

研究方法

1. 成立追蹤檢查小組。由護理部主任、科護士長、護理安全檢查質控組成員共同組成，參考《中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學操作手冊》及浙江省精神科評審委員會有關追蹤方法學的資料制定本院追蹤方法學質量考核實施方案。

2. 確定考核步驟。具體步驟包括：（1）制定追蹤考核項目即“患者安全”為檢查項目；（2）確定追蹤檢查目標即患者及當事醫(yī)護人員；（3）確定追蹤路線；（4）制訂考核內(nèi)容。

2.1 確定目標患者及技術路線。從上報護理部的沖動不良事件隨機抽取一例→查閱沖動不良事件發(fā)生的經(jīng)過→追查安全管理檢查小組有關沖動不良事件上報流程、干預制度及方法→到目標患者發(fā)生的病區(qū)實地查看→詢問病區(qū)護理人員沖動評估方法、干預流程及培訓記錄→最后追溯護理部安全檢查小組對沖動不良事件的監(jiān)管記錄如：防止沖動不良事件告知書、評估表、沖動防范措施及處理流程。

2.2 追蹤內(nèi)容

2.2.1 追蹤對象。追蹤對象為發(fā)生沖動事件的當事人1名與暴力評分≥10分、具有高危沖動的患者1名。訪談對象：工作人員（主管醫(yī)生、責任護士或當班護士）1-2名、輔助人員（當班護工）1-2名。訪談提綱：（1）工作人員：崗位職責、從業(yè)素質要求；與精神病患者的溝通技巧、沖動評估、防范措施及約束的注意事項；如何看待精神病患者？被精神病患者傷到心理感受如何？（2）患者：為什么發(fā)生沖動事件？在病房里感受如何？訪談無法進行時要觀察患者眼神、面部表情、行為舉止、言語再結合病史來判斷患者是否存在幻覺、妄想等易導致沖動行為的精神癥狀；訪談中還要注意患者是否存在人格障礙、物質依賴、既往史等。（3）護工：照顧精神病患者從業(yè)素質要求；沖動的防范措施；制止、約束沖動患者的方法、技巧及注意事項。

2.2.2 實地訪視與考核。訪視內(nèi)容：重癥監(jiān)護室設施、崗位職責、患者人數(shù)；檢查追蹤患者的暴力評估表、護士用量表中的激惹因子評分、約束登記記錄。并隨機抽查護士或護工與沖動患者溝通、防沖動行為的技巧與手法。

2.2.3 選擇追蹤案例。在改造前和改造后分別選擇2例已發(fā)生沖動的不良事件案例與2例具有沖動危險的風險管理事件案例，分析失效模式的RPN值改變的情況。

3. 根據(jù)FMEA方法進行分析。FMEA是一種基于團隊、系統(tǒng)及前瞻性的分析方法，用于識別一個程序或設計出現(xiàn)故障提供建議和制定措施[4]。利用FMEA法將追蹤考核結果進行分析，對其中每一個失效模式進行評分，并計算RPN值的平均得分。RPN＝嚴重度（S）×頻度（O）×探測度（D）。嚴重度是失效模式造成后果的嚴重性，頻度是根據(jù)以往的經(jīng)驗與評估總結出造成不良后果的失效模式的次數(shù)，探測度是對預防嚴重后果的措施。三個維度值分別在1-10之間。RPN越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分[5]。

3.1 運用FMEA分析各流程的失效模式，見表1。

表1 患者發(fā)生沖動的FMEA

3 2 措施

3.2.1 多部門協(xié)助，加大精神病患者沖動行為的管理力度。（1）護理部參與，建立完整的沖動患者管理體系：落實護理安全管理委員會職責，分工明確，責任到人，增加每月下病房的次數(shù)，并結合監(jiān)控錄像分析不良事件案例，尋找各案例之間的相關性及異同點，為制訂針對性措施提供依據(jù)；加大獎勵力度，表彰安全防范先進，將不良事件發(fā)生率與科室績效及個人評優(yōu)掛鉤。（2）尋求醫(yī)院系統(tǒng)的支持：醫(yī)院后勤部門必須樹立“以患者為中心、為臨床一線服務”的思想，做到每日巡檢，解決日常問題，保持精神病房基礎設施合理、簡單、安全，醫(yī)療設備放置合理，方便使用；各應急預案完善，滿足24小時不間斷服務的需求，實現(xiàn)人、財、物等信息的暢通與共享，提供護士良好的支持性工作環(huán)境，保證護理工作更順暢。（3）發(fā)揮護士長的作用：護士長必須以身作則，敢于承擔，善于發(fā)現(xiàn)病房存在的安全隱患并整改，及時協(xié)調將癥狀穩(wěn)定的患者轉移到康復病區(qū)，并能根據(jù)護士的個性特征、業(yè)務素質能力進行統(tǒng)籌安排。（4）重癥精神科人員的篩選與培訓：選調悟性強、善于溝通、能容忍、包容，富于愛心的護士擔任精神病患者的護理工作。

3.2.2 規(guī)范沖動的評估方法。沖動患者的評估方法有暴力評估表與護士用量表里的激惹因子評分法，評估的內(nèi)容涉及到患者的既往史、病情、人格、物質依賴史、社會壓力等，其中特別要注意物質依賴的情況，美國紐約時報報道非物質依賴精神病患者暴力的發(fā)生率只有4%，但酒精及藥物依賴患者比非依賴者高出7倍；護士必須以嫻熟的溝通技巧通過直接與間接方法獲取患者的詳細信息；暴力評分≥10分就存在高危沖動的危險。

3.2.3 熟練掌握迅速制止沖動的技巧?！把凵窠涣?、步調一致、迅速制止”是沖動制止的三個必備的連鎖動作，同時輕松自如逃脫患者的暴力是沖動制止中確保自身安全的另一必備技巧。

3.2.4 嚴格執(zhí)行分級管理制度，規(guī)范收住流程。門診醫(yī)生首先對入院患者進行評估，對存在沖動危險的患者收住重癥精神科病房，同時重癥精神科病房每天預留1-2空床以備用。

結果

追蹤結合FMEA分析法應用在精神病患者沖動行為的改造，13項失效模式RPN分數(shù)都較前下降，見表2。

與2013年比較，沖動不良事件由75例下降到35例，特別是沖動發(fā)生時當事人受到傷害的嚴重程度明顯下降；沖動當事人的滿意度由85%提高到97%；護士對沖動暴力評分與激惹因子評分掌握達90%；防沖動技巧與手法考核成績由75分提高到96分；護理人員的思想素質也有了明顯改善，經(jīng)過測評有兩名護士由于心理素質無法承受重癥精神科病房護理而更換工作崗位，一名辭職；6、7項失效模式?jīng)]有達到預期效果。

表2 沖動事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

表2 沖動事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

失效模式 改造前 改造后 t值 p值1.護理部患者沖動管理體系不健全 378 ±40.99 133.5±12.37 9.29 0.003 2.設施不安全 354 ±28.14 121±9.45 18.878 0.000 3.病房患者人數(shù)過多 343.5±69 122±20 5.86 0.01 4.安全檢查不徹底 322.5±19.8 117±6 19.571 0.000 5.沖動患者收住不規(guī)范 250.25±3.5 126±12 16.03 0.001 6.護士對沖動評估不到位 269.75±24.8 205.5±34.07 2.7 0.07*7.與患者溝通技巧不熟練 266.5±54.5 192±21.4 2.34 0.1*8.護理人員素質有待提高 325.5±21 114±6.9 16.5 0.000 9.控制沖動過度依賴患者 339.5±60 150±28.14 11.23 0.002 10.約束前后宣教不到位 326±49.48 127.5±15 10.79 0.002 11.防沖動技巧與手法不科學 338±42.5 154.5±17.2312.840.001 12.滿意度不夠 303±40.84 112±9.8 10.4 0.002 13.沒有案例分析與持續(xù)質量改進 351.25±27.44 132.25±18.2614.330.001

討論

1. 追蹤方法學注重“以患者為中心”的服務理念，落實核心制度，促進醫(yī)院各系統(tǒng)的協(xié)調與合作。追蹤方法學突破以往的模式，從系統(tǒng)上查找流程中的缺陷與不足，而不是針對個體，其通過對各個環(huán)節(jié)的追蹤管理，對整個流程進行評估與分析。查找最薄弱和不合理的環(huán)節(jié)，并加以改進與優(yōu)化[6]。本研究注重檢查護理工作的實質流程，分析沖動發(fā)生或防范發(fā)生的各個環(huán)節(jié)，以及相關部門的配合與協(xié)調，共同促進醫(yī)院護理隊伍和諧發(fā)展，以保障患者及醫(yī)護人員的安全，提高患者的滿意度。

2. 追蹤方法與PFMEA的合成化應用。追蹤方法學的應用是醫(yī)療質量改革的起點，它的基本作用是在醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全問題[7]。它是一種新型的管理模式，對沖動發(fā)生的原因有一個系統(tǒng)、以點帶面地進行定性分析。PFMEA是一個動態(tài)的過程，隨著措施的修訂與過程的完善，PFMEA也要進行不斷的更新與完善。它是一個持續(xù)質量改進的過程，對沖動失效模式在持續(xù)質量改進前后進行定量分析，將嚴重度維度值高的1-3項失效模式，要求護理部落實制度并與醫(yī)院各個部門協(xié)調及時整改；對頻度維度分值較高的4-11項失效模式，則要通過長期培訓、日?；芾?、循序漸進地加以糾正。但由于近幾年受國家醫(yī)保政策的影響，精神病患者住院率大大提高，護士也隨之增加，新護士社會閱歷不夠、缺乏與精神病患者溝通的技巧，因此導致6、7項失效模式經(jīng)改進也沒有明顯的改善。

2003年 起美國醫(yī)療組織評審委員會把PFMEA列為醫(yī)院改善風險流程的評鑒標準[8]。追蹤學方法與PFMEA都是以“患者為中心”的科學系統(tǒng)的過程管理方法，兩者結合可大大提高醫(yī)院護理質量，為醫(yī)院長治久安奠定基礎。

1 李寶榮，劉敏.對精神科有暴力行為患者實施人文關懷的措施[J].中國實用護理雜志，2006,22(8B)∶44-45

2 索繼江，劉運喜，鮮于舒銘，等.引入追蹤方法學進行醫(yī)院感染防控效果評價[J].中國醫(yī)院，2011,15(11)∶15-17

3 劉廷芳，劉勇.中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012∶135

4 Ashley L, Armitage G, Failure mode and effects analysis∶ an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J Patient Saf,2010,6(4)∶210-215

5 王玲華，傅跟蓮，江衛(wèi)仙.失效模式與效應分析在針刺傷風險防范管理中的作用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012,22(22)∶5074-5075

6 段霞，施雁.追蹤管理法在護理安全管理中的應用及效果分析[J].護理學雜志，2012,27(5)∶1-3

7 劉庭芳，劉勇，陳虎.醫(yī)院評審追蹤方法學的理論與實踐[J].中國醫(yī)院，2012,16(3)∶2-6

8 李六億，劉玉村.醫(yī)院感染管理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010∶45