鐘敏蘭 向福勝

1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院手術室，湖北鄂州436000；2.湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科，湖北鄂州436000

術中護理對髖關節(jié)置換手術患者下肢深靜脈血栓形成的影響

鐘敏蘭1向福勝2

1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院手術室，湖北鄂州436000；2.湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科，湖北鄂州436000

目的探討術中護理對髖關節(jié)置換手術患者下肢深靜脈血栓形成的影響。方法選擇2013年6月～2014年12月湖北省鄂州市中心醫(yī)院收治的157例髖關節(jié)置換手術患者，按住院號單雙分為觀察組83例，對照組74例。對照組采用常規(guī)術中護理，觀察組采用改進術中護理。比較兩組手術前后血液流變學和凝血功能變化及下肢深靜脈血栓形成情況。結果觀察組出血量、術中輸血量明顯少于對照組（P＜0.05）。觀察組術后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均明顯低于術前1 d和對照組（P＜0.05），凝血酶原時間、纖維蛋白原略低于術前1 d和對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后2例（2.41%）發(fā)生下肢深靜血栓，對照組8例（10.81%）發(fā)生下肢靜脈血栓，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論改進術中護理提高手術室護理質量可有效改善髖關節(jié)置換患者血液高凝狀態(tài)，降低術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。

手術室護理；髖關節(jié)置換術；下肢深靜脈血栓；血液高凝狀態(tài)

深靜脈血栓是外科手術常見并發(fā)癥，由于外傷、手術等原因導致患者血液處于高凝狀態(tài)，長時間手術和術后長時間臥床都可能造成血栓形成，下肢深靜脈是多發(fā)部位。下肢深靜脈血栓形成使局部靜脈回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等表現(xiàn)，一旦血栓脫落可能隨血液循環(huán)到達肺動脈、主動脈、冠狀動脈、腦血管、腎血管等重要器官形成栓塞，引起嚴重缺血性疾病，增加病死率[1-2]。髖關節(jié)置換手術是老年髖關節(jié)、股骨病變、創(chuàng)傷的主要治療手段，手術創(chuàng)傷大、手術時間長、術后制動時間長都是導致患者下肢深靜脈血栓形成高發(fā)的主要原因[3]，預防措施具有重要的臨床意義。本研究在手術過程中實施改進護理預防下肢深靜脈血栓形成獲得理想效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月～2014年12月在鄂州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行髖關節(jié)置換手術的患者157例，男89例，女68例；年齡56～88歲，平均（74.93± 7.02）歲；疾病分布：股骨頸骨折102例，股骨頭壞死43例，骨性關節(jié)炎13例；合并癥：高血壓43例，糖尿病38例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病15例；手術方式：全髖關節(jié)置換62例，半髖關節(jié)置換95例。入選標準：行全髖關節(jié)或半髖關節(jié)手術患者；術前凝血功能正常；知情同意。排除標準：嚴重心血管疾病，美國麻醉師協(xié)會評分Ⅲ級以上，惡性腫瘤，精神障礙病史。所有患者按住院號單雙分組。單號為觀察組83例，平均年齡（75.34±5.39）歲；男48例，女35例；股骨頸骨折55例，股骨頭壞死21例，骨性關節(jié)炎7例；合并高血壓23例，糖尿病19例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病8例；手術方式為全髖關節(jié)置換32例，半髖關節(jié)置換51例。雙號為對照組74例，平均年齡（74.83±5.83）歲，男41例，女33例；股骨頸骨折47例，股骨頭壞死22例，骨性關節(jié)炎6例；合并高血壓20例，糖尿病19例，冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病7例；手術方式為全髖關節(jié)置換30例，半髖關節(jié)置換44例。兩組年齡、性別、疾病、合并癥及手術方式等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術中護理

所有患者均采用硬膜外麻醉下行髖關節(jié)置換術。對照組采用常規(guī)術中護理配合。觀察組護理方式如下：①術前提前2 d訪視介紹術前飲食、睡眠注意事項及術前配合和術后體位管理方法，保持清淡、高營養(yǎng)、高能量、低脂肪飲食，增加飲水量稀釋血液。術前可對排除嚴重心臟疾病患者適當補充高容量保水液體[4]，保持充足睡眠，減輕術前心理應激。術前配合手術室護士做好手術體位準備，家屬協(xié)助術后蘇醒早期患者調整體位，減少長時間壓迫同一部位。②術前禁飲、禁食至少8 h，手術當日準備保溫被、復溫毯、體位軟墊，提前10 min預熱手術室，室溫維持在20～23℃，減少低溫對血管系統(tǒng)及凝血機制的刺激，保溫箱預熱輸入液體，保持35～37℃[5-6]。③盡量選擇上肢血管開放靜脈通道，如必須下肢開放通道者可予術前留置針，避免多次穿刺血管損傷，減少止血帶捆扎時間[7]。④協(xié)助手術醫(yī)師擺適當體位，仰臥位適當頭低位，并在受壓處墊放足夠的軟墊，側臥位則加厚加軟墊并予以固定。非手術暴露區(qū)域用保溫被覆蓋保持體溫。⑤完善手術配合，快速、準確使用器械，及時止血，減少出血量從而減少輸血量，盡量減少術中止血帶使用時間，減輕下肢靜脈循環(huán)壓力。⑥密切關注患者循環(huán)血量，觀察尿量、尿色，及時補充適量液體，避免血液濃縮，觀察患者四肢皮溫，及時保暖或采用復溫毯復溫，尤其應注意側臥位受壓側肢體[8]。⑦術畢搬動患者時應同時協(xié)作用力，保證動作平穩(wěn)，避免震動對已形成血栓影響造成脫落發(fā)生急性栓塞。⑧術后轉運回病房過程持續(xù)保溫和受壓部位護理，與病房護士做好術后體位管理，并在術后次日回訪了解患者肢體血液循環(huán)狀況。

1.3 觀察指標

兩組手術時間、出血量、術中輸液量、術中輸血量；術前1 d和術后1 d抽取外周靜脈血檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原水平；觀察術后下肢深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組手術時間和術中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組出血量、術中輸血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

表1 兩組患者手術情況比較

組別例數(shù)手術時間（min）出血量（mL）術中輸液量（mL）術中輸血量（mL）觀察組對照組t值P值83 74 131.29±32.62 140.43±35.92 0.395＞0.05 126.62±25.66 225.95±31.75 3.956＜0.05 1416.69±64.69 1353.72±52.46 2.059＞0.05 122.68±13.52 205.18±23.64 3.825＜0.05

2.2 兩組患者手術前后血液流變學及凝血功能比較

觀察組術后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均明顯低于術前1 d和對照組（P＜0.05），凝血酶原時間、纖維蛋白原略低于術前1 d和對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后1 d全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原與術前1 d比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后血液流變學及凝血功能比較

表2 兩組患者手術前后血液流變學及凝血功能比較

注：與對照組術后1 d比較，*P＜0.05

組別例數(shù)全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細胞聚集指數(shù)凝血酶原時間（s）纖維蛋白原（g/L）觀察組術前1 d術后1 d t值P值對照組術前1 d術后1 d t值P值83 3.39±0.32 3.12±0.22*2.985＜0.05 9.08±1.05 8.52±0.92*3.524＜0.05 1.79±0.12 1.57±0.10*2.844＜0.05 1.76±0.13 1.59±0.11*2.911＜0.05 11.49±1.02 10.95±0.92 0.925＞0.05 5.02±0.52 4.89±0.41 0.849＞0.05 74 3.38±0.35 3.47±0.41 1.052＞0.05 9.02±1.06 9.28±1.12 1.382＞0.05 1.77±0.11 1.82±0.15 0.869＞0.05 1.75±0.15 1.79±0.19 0.792＞0.05 11.51±1.06 11.39±1.09 0.712＞0.05 5.05±0.54 5.08±0.59 0.369＞0.05

2.3 兩組患者術后深靜脈血栓發(fā)生情況比較

觀察組術后2例（2.41%）發(fā)生下肢深靜血栓，1例為術后1 d患側下肢腫痛，經(jīng)彩超檢出腘靜脈血栓，1例為術后3 d患側下肢腫脹壓痛，經(jīng)彩超檢出髂總靜脈血栓；對照組8例（10.81%）發(fā)生下肢靜脈血栓，4例為術后1 d下肢腫痛經(jīng)彩超確診，4例為術后2～5 d確診。兩組下肢深靜血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.392，P＜0.05）。

3 討論

血液高凝狀態(tài)、血管壁創(chuàng)傷、外源性凝血因子刺激等是術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的主要機制，髖關節(jié)、膝關節(jié)置換手術術后深靜脈血栓發(fā)生率為40%～60%[9]。血液高凝狀態(tài)包括血液黏稠度增加、凝血功能亢進等，術前和術中護理時應關注輸入量，避免患者有效循環(huán)血量減少，造成血液濃縮增加血液黏稠度[10-11]。骨折、外傷、手術等不僅給患者機體產(chǎn)生刺激激活凝血機制，心理應激狀態(tài)也可通過神經(jīng)內分泌調節(jié)功能促進凝血功能亢進、血液流變學改變，血液循環(huán)不暢促使血紅細胞、血小板聚集，加之不可避免存在大小血管損傷和外源性凝血因子進入循環(huán)極易導致深靜脈血栓形成[12]。對深靜脈血栓早期診斷和處置可有效改善預后，但隱匿性血栓等未能及時處置血栓對患者生命威脅極大，因此，預防是大型手術臨床工作的重要措施。

深靜脈血栓形成預防措施擴展到圍術期的全過程，并受到廣泛重視，但術中尤其是手術時間較長的髖關節(jié)置換等大型骨科手術術中預防護理措施仍未完善。本研究將手術室護理向術前和術后延伸，將術中護理作為預防重點。針對血液高凝狀態(tài)，術前訪視以指導患者進食飲水，改善血液黏稠度為主。目前研究認為，短期減少高脂飲食并不能立刻顯著改善血脂狀態(tài)，但仍有助降低血液脂肪含量增加血流速度，因此，術前1～2 d開始清淡低脂飲食有助改善血液黏稠度，若與術前護理配合在入院初期即改善飲食狀態(tài)將有助提高效果。術前常規(guī)需要禁飲禁食，但長時間的禁飲可能導致血液濃縮，故應禁飲前充分補水有助避免血液進一步濃縮，而術前對排除嚴重心臟疾病患者適當補充如6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠等[13]高容量保水液體，將有助稀釋血液。術中預防護理措施則關注溫度、血管損傷、出血及輸血造成的不良刺激。預熱和保溫是減少環(huán)境低溫和輸入液低溫對患者皮膚及血管冷刺激造成血管收縮或痙攣導致靜脈血回流壓力增加，血流減慢。研究顯示，手術室室溫20～23℃、局部復溫毯38～40℃、消毒液和靜脈輸入液體37℃等將有效減少深靜脈血栓形成的術中風險[14-15]。靜脈通路開通是手術必備條件，對高風險患者應盡量避免反復穿刺靜脈，并選擇非下肢靜脈或術前留置針以減少下肢靜脈血管壁的損傷。術中護理的重要內容為手術配合，深刻理解手術原理，熟悉手術流程，掌握每一種器械使用方法和使用時機，密切配合手術醫(yī)生操作是整臺手術順利完成的關鍵。同時，默契配合可以減少手術過程的失血量，及時止血，減少血管損傷，減少手術時間，從而減少患者深靜脈血栓術中風險因素暴露，降低術后甚至術中深靜脈血栓形成[16-17]。術畢及回病房的時間屬于手術邊緣時間，以往容易被忽視，而此時經(jīng)歷長時間的手術，患者血液循環(huán)處于高凝和低流速狀態(tài)，深靜脈血栓形成風險極高，甚至可能已經(jīng)形成微血栓，震動、碰撞等外力可能引起血栓脫落發(fā)生嚴重后果。因此，轉運過程必須提高警惕，輕柔平穩(wěn)搬動患者，做好手術邊緣時間管理，降低血栓、栓塞形成風險[18-19]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間和術中輸液量雖然低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，但出血量和輸血量均明顯少于對照組；說明改進術中護理可有效減少術中血管損傷，降低術中出血量，減輕有效循環(huán)血量減少壓力，也減少因此所需的輸血量，防止輸血過程中凝血機制進一步激活，增加血栓形成風險。術后1 d血液流變學指標與術前1 d比較，對照組基本呈現(xiàn)升高狀態(tài)，但差異無統(tǒng)計學意義；觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)較術前及對照組均明顯改善。全血高切黏度反映紅細胞變形性，全血低切黏度反映紅細胞聚集程度，因此，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均降低反映紅細胞變形能力改善，結合氧和釋氧能力提高，通過微血管能力增加，可以提高有效灌注，減少靜脈淤血。血漿黏度降低也可提高血液流動性，避免局部淤積[20-25]。兩組凝血功能改變差異無統(tǒng)計學意義，說明改進術中護理主要為改善血液黏稠度和血液流變學，預防血栓形成。觀察組術后深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組。

綜上所述，改進術中護理提高手術室護理質量可有效改善髖關節(jié)置換患者血液高凝狀態(tài)，降低術后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，值得推廣。

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Effect of intraoperative care on deep vein thrombosis in patients underwent hip-joint replacement surgery

ZHONG Minlan1XIANG Fusheng2
1.Operating Room,Ezhou Central Hospital,Hubei Province,Ezhou 436000,China;2.Department of Orthopaedics, Ezhou Central Hospital,Hubei Province,Ezhou 436000,China

ObjectiveTo discuss the influence of intraoperative care on deep vein thrombosis in patients underwent hip-joint replacement surgery.MethodsFrom June 2013 to December 2014,in Ezhou Central Hospital,157 cases of patients underwent hip replacement surgery were divided into two groups with odd and even hospital number.74 cases in the control group were given routine care,83 cases in the observation group were given improved intraoperative care. Hemorheological,blood coagulation function change and deep venous thrombosis were compared between the two groups before and after surgery.ResultsThe bleeding,blood transfusion in the observation group were significantly lower than the control group(P＜0.05).In the observation group,1 d after surgery,high shear whole blood viscosity,low shear viscosity of whole blood,plasma viscosity,erythrocyte aggregation index were significantly lower than 1 d before surgery and the control group(P＜0.05);prothrombin time,fibrinogen were slightly lower than 1 d before surgery and the control group,but the differences were not statistically significant(P＞0.05).In the control group,1 d after surgery, high shear whole blood viscosity,low shear viscosity of whole blood,plasma viscosity,erythrocyte aggregation index, prothrombin time,fibrinogen had no significantly different with 1 d before surgery(P＞0.05).After surgery,2 cases (2.41%)in the observation group and 8 cases(10.81%)in the control group had deep vein thrombosis,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionImproved intraoperative care can improve high blood coagulation state in patients with hip joint replacement,reduce the incidence of postoperative deep venous thrombosis.

Operating room nurse;Hip-joint replacement surgery;Deep vein thrombosis;Blood hypercoagulable state

R473.6

A

1673-7210（2015）07（b）-0133-04

2015-03-12本文編輯：程銘）

湖北省衛(wèi)生廳科研指導性項目（JX6C-58）。