彭炳生 柳暉

廣東省深圳市寶安人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東深圳518000

異體脫細(xì)胞真皮和異種脫細(xì)胞真皮在燒傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果比較

彭炳生 柳暉

廣東省深圳市寶安人民醫(yī)院燒傷整形科，廣東深圳518000

目的比較異體脫細(xì)胞直皮和異種（豬）脫細(xì)胞直皮在燒傷創(chuàng)面治療中的效果，探討異種脫細(xì)胞直皮替代異體脫細(xì)胞直皮的可行性。方法選擇深圳市寶安人民醫(yī)院2012年5月～2013年6月有深Ⅱ度偏深和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面需削痂切痂植皮治療，同時(shí)自體皮源不足的患者30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，采用異體皮+微粒皮治療的15例患者設(shè)為異體組，采用異種（豬）脫細(xì)胞直皮+微粒皮治療的15例患者設(shè)為異種組。比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、近期愈合質(zhì)量；患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月，采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表和患者自我滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表對(duì)愈合效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果近期效果：異體組31個(gè)創(chuàng)面Ⅰ類(lèi)愈合16個(gè)（51.61%），Ⅱ類(lèi)愈合15個(gè)（48.39%）；異種組30個(gè)創(chuàng)面Ⅰ類(lèi)愈合15個(gè)（50.00%），Ⅱ類(lèi)愈合15個(gè)（50.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組創(chuàng)面脫水干燥時(shí)間、深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間和Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。遠(yuǎn)期效果：隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組色澤、血管分布、厚度和柔軟度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。異體組和異種組優(yōu)良率分別為51.61%和50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論兩種材料療效相似，基本可互相替代，將其應(yīng)用于臨床可緩解異體皮的皮源不足，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

異體脫細(xì)胞真皮；異種脫細(xì)胞真皮；燒傷；創(chuàng)面治療；效果

大面積燒傷患者經(jīng)過(guò)創(chuàng)面封閉治療后，后續(xù)創(chuàng)面的修復(fù)一直是臨床的難題[1]，皮膚微粒播散移植技術(shù)的應(yīng)用使燒傷創(chuàng)面治療有了新的突破[2]，應(yīng)用異體皮+自體微粒皮解決了自體皮源不足的矛盾，而且簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間[3]。但異體皮數(shù)量相當(dāng)有限，而且價(jià)格昂貴，限制了此技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用。本課題采用異種皮替代異體皮用于燒傷創(chuàng)面的治療，并就治療效果與異體皮組進(jìn)行比較，了解其有無(wú)差別，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市寶安人民醫(yī)院2012年5月～2013年6月有深Ⅱ度偏深和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面需削痂切痂植皮治療，同時(shí)自體皮源不足的患者30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。采用異體皮+微粒皮治療的15例患者設(shè)為異體組，其中男9例，女6例，年齡19～49歲，平均（35.7±11.1）歲，燒傷面積45%～75%；采用異種（豬）脫細(xì)胞直皮+微粒皮治療的15例患者設(shè)為異種組，其中男10例，女5例，年齡18～50歲，平均（36.3±12.5）歲，燒傷面積43%～75%。兩組患者的年齡、性別、燒傷面積、深度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行，入選患者需滿(mǎn)足下列條件：①年齡≥18周歲；②燒傷前無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病史；③無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如糖尿病等。排除不能配合隨訪(fǎng)的患者、合并精神障礙性疾病患者及溝通交流有困難的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 材料來(lái)源異體皮均為上海仁康科技有限公司生產(chǎn)（藥監(jiān)械準(zhǔn)字2009第3460190），4～8℃保存；異種（豬）脫細(xì)胞直皮購(gòu)自江蘇啟東東方醫(yī)學(xué)研究所（藥械準(zhǔn)字2006第2640084號(hào)）。

1.3.2 創(chuàng)傷切痂方法30例患者切痂時(shí)間均為傷后3～7 d，四肢應(yīng)用止血帶，不驅(qū)血，抬高肢體10～15 min后在肢體環(huán)形燒傷最高和最低平面做切口，沿外側(cè)縱行切開(kāi)至深筋膜平面，翻轉(zhuǎn)并稍加牽拉已分離的焦痂和皮下脂肪組織，暴露深筋膜，沿筋膜平面與皮下脂肪組織用手術(shù)刀進(jìn)行分離，保留深筋膜、健康脂肪及主要血管處的一層脂肪組織，新鮮創(chuàng)面用碘伏、過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水依次沖洗后，用浸有0.2～0.5 mg腎上腺素+100 mL生理鹽水的腺素液紗布濕敷創(chuàng)面5～10 min，徹底止血，生理鹽水沖洗，再用抗生素紗布濕敷2～3 min。

1.3.3 微粒皮制備根據(jù)患者燒傷創(chuàng)面大小，按1∶8的植皮比例分別于頭部或其他部位取刃厚皮，并剪成小于1 mm2微粒皮。

1.3.4 移植方法將制備好的微粒皮應(yīng)用涂抹法移植于異體皮或異種皮上，異體皮組15例患者創(chuàng)面用散布均勻微粒皮的異體脫細(xì)胞直皮覆蓋；異種皮組15例患者創(chuàng)面用散布均勻微粒皮的異種脫細(xì)胞直皮覆蓋，邊緣用縫合器或縫線(xiàn)固定，外用慶大霉素鹽水紗布加棉墊包扎固定2周，隔天換外敷料。術(shù)后1周指導(dǎo)患者開(kāi)始四肢肌肉靜力運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2周行各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察創(chuàng)面愈合時(shí)間和愈合質(zhì)量，所有患者均隨訪(fǎng)6個(gè)月。由患者進(jìn)行瘢痕滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，分為優(yōu)：瘢痕處皮膚顏色與其他部分基本接近，柔軟度接近正常；良：瘢痕色澤較淺，較柔順，在壓力下能變形；可：瘢痕混合色澤，厚度大于1 mm；差：瘢痕色澤深，厚度大于2 mm，較硬，壓力下不能變形。采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表對(duì)創(chuàng)面愈合的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)由同一名醫(yī)師采用專(zhuān)用玻片按壓2 s后對(duì)瘢痕進(jìn)行觀(guān)察，其中色澤、血管分布、厚度采用4級(jí)評(píng)分法，由輕到重分別計(jì)0～3分；柔軟度由正常到攣縮分別計(jì)0～5分，總分為15分，分值越高，瘢痕越重[4]。

1.5 創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類(lèi)愈合：覆蓋物脫落后，微粒皮完全相互融合，創(chuàng)面全部由微粒皮上皮化封閉，或僅有少許小創(chuàng)面殘留，換藥后迅速愈合；Ⅱ類(lèi)愈合：覆蓋物脫落后，微粒皮未完全相互融合，創(chuàng)面大部分愈合，留有部分殘存創(chuàng)面，多次換藥后愈合，必要時(shí)補(bǔ)植自體皮；Ⅲ類(lèi)愈合：覆蓋物下微粒皮不融合，未成活或發(fā)生感染，創(chuàng)面不能愈合[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較

異體組31個(gè)創(chuàng)面Ⅰ類(lèi)愈合16個(gè)（51.61%），Ⅱ類(lèi)愈合15個(gè)（48.39%）；異種組30個(gè)創(chuàng)面Ⅰ類(lèi)愈合15個(gè)（50.00%），Ⅱ類(lèi)愈合15個(gè)（50.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組創(chuàng)面脫水干燥時(shí)間、深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間和Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（d，）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較（d，）

組別創(chuàng)面脫水干燥時(shí)間深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間異體組（n=15）異種組（n=15）t值P值16.7±3.8 17.2±3.4 0.9158＞0.05 24.6±4.9 25.3±3.7 1.3267＞0.05 29.2±5.8 28.9±6.3 0.6394＞0.05

2.2 兩組患者溫哥華瘢痕評(píng)分及自評(píng)情況比較

隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組溫哥華瘢痕評(píng)分中色澤、血管分布、厚度和柔軟度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；異體組和異種組的優(yōu)良率分別為51.61%和50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3～4。

表3 兩組患者溫哥華瘢痕評(píng)分比較

表3 兩組患者溫哥華瘢痕評(píng)分比較

組別色澤評(píng)分血管分布評(píng)分厚度評(píng)分柔軟度評(píng)分異體組（n=31）異種組（n=30）t值P值2.6±0.7 2.7±0.8 0.4928＞0.05 2.2±0.4 2.1±0.5 0.4928＞0.05 1.3±0.4 1.5±0.3 0.6179＞0.05 1.9±0.4 1.8±0.5 0.4928＞0.05

表4 兩組患者自評(píng)情況比較（例）

3 討論

皮膚是機(jī)體與外界環(huán)境接觸的屏障，具有代謝、保護(hù)、分泌、調(diào)節(jié)感覺(jué)、體溫、冷熱刺激等功能，皮膚具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，也是人體最大的器官組織，直皮組成包括表皮細(xì)胞彈力和膠原纖維，其緊密連接使皮膚柔韌、耐磨，從而緩解外界的沖擊力，抵抗外界的機(jī)械壓力而實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體保護(hù)[6-7]。完整的皮膚除上述功能外，還具有阻止體液外滲及主動(dòng)免疫功能。大面積燒傷發(fā)生后，皮膚成為焦痂，屏障功能遭到破壞[8-9]，由于皮膚再生和儲(chǔ)備代償能力有限，分泌代謝功能喪失，可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，引起感染、多器官功能衰竭、免疫力低下等多種病變，因此，及時(shí)切痂植皮是燒傷創(chuàng)面治療的重要環(huán)節(jié)，但對(duì)于大面積深度燒傷患者，自體皮源缺乏，因此皮源的選擇一直是燒傷救治的難題[10]。

早在20世紀(jì)60年代，我國(guó)上海瑞金醫(yī)院首創(chuàng)了大張同種異體皮開(kāi)窗自體小皮片移植術(shù)，被國(guó)外稱(chēng)為“中國(guó)法”[11]，有效解決了皮源不足的難題，大大提高了大面積燒傷患者的救治成功率。為了解決異體皮的排斥問(wèn)題，到20世紀(jì)80年代，由張明良發(fā)明的皮膚微粒播散移植法獲得成功，不僅提高了自體皮的利用率，減少了自體皮用量，還增加了擴(kuò)張率[12]。皮膚微粒播散移植法配合異體皮的保護(hù)，使微粒皮易于附著和存活，還不會(huì)發(fā)生排斥。異體脫細(xì)胞直皮是經(jīng)理化方法處理，脫去異體皮的抗原性細(xì)胞成分后的天然支架材料，明顯降低了異體皮的免疫原性，相關(guān)臨床研究證實(shí)，異體脫細(xì)胞直皮在燒傷創(chuàng)面治療中效果肯定[13-14]。

由于異體脫細(xì)胞直皮來(lái)源不足，有傳播病毒的危險(xiǎn)性，而且價(jià)格昂貴，限制了其技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是在大多數(shù)基層醫(yī)院燒傷科無(wú)法實(shí)施。選擇一種材料來(lái)源廣泛，同源性高的皮源勢(shì)在必行。豬皮在皮膚結(jié)構(gòu)、免疫性和生物性狀等方面與人體皮膚有許多相似之處[15-17]。豬皮經(jīng)理化處理，脫去其抗原性細(xì)胞成分后，可最大限度地避免排斥反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用異種脫細(xì)胞直皮+微粒皮治療5例燒傷患者，5例患者微粒皮全部存活[18]，說(shuō)明異種脫細(xì)胞直皮+微粒皮治療燒傷創(chuàng)面是可行的。不足之處是未對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，無(wú)法評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期效果。

本研究選擇基線(xiàn)資料相同的30例患者隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行異體皮+微粒皮和異種（豬）脫細(xì)胞直皮+微粒皮治療，結(jié)果顯示，異體組和異種組微粒皮均全部存活，兩組患者創(chuàng)面Ⅰ類(lèi)愈合率分別為51.61%和50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組創(chuàng)面脫水干燥時(shí)間、深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時(shí)間和Ⅲ度創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)30例患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪(fǎng)，并通過(guò)自我評(píng)價(jià)和溫哥華瘢痕評(píng)分量表對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，異體組和異種組患者自我評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為51.61%和50.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組溫哥華瘢痕評(píng)分中色澤、血管分布、厚度和柔軟度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種材料療效相似，基本可互相替代，將其應(yīng)用于臨床可緩解異體皮的皮源不足，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

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Application effect comparison on allogenic acellular dermal matrix and xenogenic acellular dermal matrix in the treatment of burn wounds

PENG Bingsheng LIU Hui
Department of Burn and Plastic Surgery,Bao＇an People＇s Hospital of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518000,China

ObjectiveTo compare the effect on allogenic acellular dermal matrix and xenogenic(pig)acellular dermal matrix in the treatment of burn wounds,to explore the feasibility of xenogeneic acellular dermal substitute acellular dermal.MethodsIn Bao＇an People＇s Hospital of Shenzhen City from May 2012 to June 2013 with deep second degree and third degree burn wounds of deep partial tangential excision and skin grafting for treatment of 30 patients of autologous skin at the same time,they were divided into two groups by the random digital table method,allograft+ micro skin treatment were used in allograft group of 15 patients,xenogenic(pig)acellular dermal matrix+micro skin treatment were applied in heterogeneous group of 15 patients.The wound healing time,the healing quality between two groups were compared;the patients were followed up for 6 months,the self satisfaction of Vancouver scar scale and patient evaluation table were used to evaluate the healing effect.ResultsThe short-term effect:there were 16(51.61%) one type of healing and 15(48.39%)two type of healing in 31 wounds of allograft group,there were 15(50.00%)one type of healing and 15(50.00%)two type of healing in 30 wounds of heterogeneous group,with no statistical difference (P＞0.05).Drying time of wound healing,deep second degree burn wound healing time and third degree burn wound healing time between two groups was compared respectively,there was no statistical difference(P＞0.05).The long term effect:after 6 months of follow-up,color,blood vessel distribution,thickness and softness scores between two groups had no statistical difference(P＞0.05).The excellent and good rate of allograft group and heterogeneous group was 51.61%and 50.00%respectively,with no statistical difference(P＞0.05).ConclusionThe curative effects of two materials are similar,can replace each other,its clinical application can alleviate allograft skin source,at the same time,reduce treatment cost of patients,social and economic benefits of a win-win situation.

Allogenic acellular dermal matrix; Xenogenic acellular dermal matrix;Burn;Wound treatment;Effect

R644

A

1673-7210（2015）07（b）-0121-04

2015-04-15本文編輯：李亞聰）

江西省衛(wèi)生廳普通科技計(jì)劃項(xiàng)目（20091058）；廣東省深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012023）。

彭炳生（1975.8-），男，碩士；研究方向：整形外科。

柳暉（1969.7-），男，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：燒傷外科。